TINJAUAN KASUS

Pengkajian

Tanggal Masuk : 22 September 2007

Jam Masuk : 08.30 WIB
Tanggal Pengkajian : 24 September 2007
Jam Pengkajian : 09.00 WIB
DX Medis : Decompensasi cordis

A. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama : Bp.M
Umur : 70 tahun
Alamat : Sanggrahan Temanggung
Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : Tidak bersekolah
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin

2. Identitas Penaggung Jawab

Nama : Bp. H
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sanggrahan-Temanggung
Hub. Dengan Pasien: Anak

9
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan dadanya terasa sesak.
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan sejak 3 hari yang lalu dada terasa sesak, batuk sudah
kurang lebih 3 hari dan riak ada tertahan di tenggorokan. Pada tanggal
22 September 2007 klien datang ke IGD. Di IGD klien mendapatkan
infus asering 10 tpm, O2 dengan aliran 3 liter, dan injeksi Ampi 1 gr.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami sakit seperti
ini dan juga belum pernah dirawat di RS. Biasanya pasien hanya
mengalami sakit biasa seperti demam, batuk, pusing. Dan sembuh hanya
dengan membeli obat dari warung.
4. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami sakit
seperti klien. Tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti DM,
Hipertensi, jantung dll maupun riwayat penyakit menular seperti TBC,
Hepatitis, dll.

C. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL GORDON

1. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Sebelum sakit :
Klien mengatakan apabila ada salah satu anggota keluarga yang sakit
biasanya dibelikan obat diwarung, jika belum sembuh maka klien dan
keluarga periksa ke pelayanan kesehatan terdekat.
Selama sakit :
Saat ini klien dirawat di ruang Flamboyan RSUD Djojonegoro
Temanggung. Klien mengatakan akan menjalani perawatan dan
mempercayakan pengobatannya kepada dokter dan perawat di ruang
Flamboyan.

10
2. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit :
Makan : Klien makan 3 x sehari habis 1 porsi dengan jenis nasi,
lauk pauk, sayur.
Minum : Frekuensi 5-6 gelas / hari
Selama sakit :
Makan : Klien makan 3 x sehari habis 1 porsi, mual (-), tidak ada
keluhan dengan jenis makanan yang disediakan. jenis diit
BKDJ.
Minum : Klien mengatakan sehari semalam hanya minum 3-4 gelas
BB : 48 kg
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit
BAB : Klien BAB 1-2 x/ hari dengan konsistensi lembek, warna
kuning, bau khas.
BAK : Frekuensi 3-4 x/ hari dengan warna kuning jernih, bau
khas.

Selama sakit
BAB : Klien BAB 1 x / hari, konsistensi lembek, warna
kecoklatan, bau khas.
BAK :1x BAK sebanyak 100-200cc, warna kuning pekat.
4. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit :
Aktivitas klien dirumah sebagai petani, mandi 2 x sehari, mampu
melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain.
Selama sakit :
Aktivitas klien dibantu keluarga klien mengatakan urusan mandi,
berpakaian, berdandan, BAB & BAK dibantu oleh keluarga.

11
 Jenis ADL klien.
Kegiatan 0 1 2
Makan/ minum √
Berpakaian √
Toileting √
Berhias √
Mandi √
0: mandiri,1: dibantu alat,2: di bantu orang lain,3: dibantu oranglain dan
alat,4: dibantu total.
 Klien bed rest

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : lemah dan tampak kelelahan, klien dalam posisi
setengah duduk
2. Kesadaran : CM : GCS E4 V5 M6
3. TTV : TD : 140 / 100 mmHg S : 36,7 0C
RR : 30 x / mnt N : 100 x/ mnt
4. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala : Mesocephal
Rambut : telah beruban
Telinga : Simetris kanan kiri, fungsi pendengaran kanan kiri
normal, tidak ada sumbatan serumen.
Mata : Simetris kanan kiri, fungsi penglihatan kanan kiri
normal, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik.
Hidung : Terdapat nafas cuping hidung, kien tampak
menggunakan otot-otot pernapasan, terdapat
retraksi dada, dan nafas tampak cepat dan dangkal.
Mulut : Mukosa lembab, tidak ada stomatitis

12
 b. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
c. Dada : Klien mengatakan seseg, terutama jika
malam hari.
Jantung :I : Tidak tampak ictus cordis
Pa : teraba ictus cordis
P : Tidak dilakukan
A : S1 S2 reguler
Paru :I : Pergerakan dada kanan kiri sama, ada
retraksi dada
Pa : Fokal fremitus sama
P : Sonor
A : Wheezing (-), ronchi (+/+)
- Klien menderita batuk
d. Abdomen I : tidak terdapat terdapat ascites,
A : Peristaltik usus 7 x / menit
P : tympani
Pa : Tidak ada nyeri tekan
e. Genetalia : normal
f. Ekstremitas
Atas : Terpasang infus Asering 10 tpm ditangan kiri
Bawah : tidak terdapat edema pada kaki.akral dingin
5. Pola perseptual dan kognitif
Sebelum sakit :
Pada saat pengkajian klien mengatakan sebelum sakit tidak mengalami
gangguan panca indera, orientasi waktu, orang dan tempat baik.
Selama sakit :
Fungsi panca indera pasien tidak mengalami gangguan, orientasi pasien
terhadap waktu, orang dan tempat baik, terhadap lingkungan dan
perawatnya.

13
 6. Pola Istirahat Tidur
Sebelum sakit :
Tidur siang : Klien tidak pernah tidur disiang hari
Tidur malam : Klien tidur malam diatas jam 21.00 WIB dan
terbangun jam 05.00 WIB.
Selama sakit :
Tidur siang : Klien sulit tidur
Tidur malam : Klien tidak dapat tidur dimalam hari karena batuk,
jumlah jam tidur klien kurang dari kebutuhan.
7. Pola seksual reproduksi
normal
8. Pola toleransi dan koping
Sebelum sakit :
Jika ada masalah klien bermusyawarah dengan keluarga.
Selama sakit :
Jika ada masalah klien mengkomunikasikan dengan keluarga klien
mengeluh pada dokter dan perawat tentang kesehatannya.
9. Pola nilai dan keyakinan
Sebelum sakit :
Klien beragama islam dan selalu menjalankan sholat 5 waktu.
Selama sakit :
Klien beragama islam karena kondisinya lemah tidak menjalankan sholat
5 waktu, klien hanya berdoa.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Px Laboratorium Tgl 23/09/2007 :
Hb : 12,4 g/dl (N = > 12 g/dl)
AL : 6,6 ribu mml (N = 4,5 – 11 ribu mml)
AE : 3,99 juta / mmk (N = 4,2 -5,4 juta /mmk)
MCV : 98 MK (N = 80-90 Mk

14
 MCH : 31 uug (N = 27-32 uug)
MCHC : 32 % (N = > 32 %)
KED I : 15 mm/jam (N = 0-15 mm/ jam)
KED II : 25
Hematokrit : 39 % (N = 40-50 %)
Antal Trombosit : 159 ribu / mmk (N = 150-450 ribu/ mmk)

 Hitung jenis lekosit

Eosinofil :2% ( N = 0-4%)
Basofil : 0% (N = 0-2%)
Batang :3% (N = 0-5%)
Segmen : 64% (N = 36-66%)
Limfosit : 25 % (N = 22-40%)
Monosit : 6% (N = 0-8%)
 Gambaran darah tepi
Eritrosit : Normokrom normositik
Lekosit : Normal
Trombosit : Menyebar
 Pemeriksaan kimia darah
SGOT : 36,1 u/L (N = < 32 u/L)
SGPT : 26,8 u/L (N = < 32 u/L)
Ureum : 69,1 mg/dl (N = 10-50 mg/dl)
Cretinin : 1,28 mg/dl (N =0,5-0,9 mg/dl)
Asam urat : 6,2 mg/dl (N = 2,4-5,7 mg/dl)
Cholesterol : 220 mg/dl (N = < 200 mg/dl)
Trygliserida : 100130 mg/dl(N = < 175 mg/dl)

2. Pemeriksaan Radiologi Tgl 23/09/2007

Kesan : 1. Kardiomegali
2. Edema Pulmo

15
3. Pemeriksaan sampel sputum Tgl 12/09/2007
- BTA : A : - (negatif)
B : - (negatif)
C : - (negatif)
4. Terapi tanggal 24/09/2007
a. Infus asering 10 tpm
b. Injeksi Ampi 4 x 1 gr
c. Peroral Lesichol 3x1 tab
Letonal 1x25 mg
Digoxin 2x1/2 tab
Mucohexin 3x1 tab
OBH 3x1 cth
Pamol 3x1 tab
ISDN 3x5 mg

16
 ANALISA KEPERAWATAN

Nama Klien : Bp.M No. Register : 017823

Umur : 70 tahun Diagnosa Medis : Decomp
Ruang Dirawat : Flamboyan Alamat : Sanggrahan.
TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
24-09-07 DS : - Klien mengatakan seseg Penurunan Iskemik
0900 - Keluarga mengatakan seseg curah jantung miokard
bertambah jika malam hari.
DO : - akral dingin
- Klien tampak seseg
- KU lemah
- nadi lemah
- TD 140/100mmHg
- N 100/mnt
- RR : 30 x/menit
- Ro Thorak : kardiomegali
dan edema pulmo.

24-09-07 DS : - Klien mengatakan nafasnya Pola nafas Penurunan

09.00 seseg. tidak efektif ekspansi paru
DO : - kilen tampak seseg.
- terdapat nafas cuping
hidung.
- klien menggunakan otot-
otot pernapasan.
- terdapat retraksi dada.
- nafas dangkal dan cepat.
- TD 140/100mmHg
- N 100/mnt

17
 - RR : 30 x/menit
- Ro Thorak : kardiomegali
dan edema pulmo.

24-09-07 DS : Klien mengatakan batuk Bersihan jalan Penumpukan

09.00 sudah 3 hari dan riak susah nafas tidak sekret
keluar. efektif
DO: - klien tampak batuk
- terdapat riak
- terdapat suara paru ronki
- klien dalam posisi
setengah duduk.
- terpasang O2 3 liter.
- TD 140/100mmHg
- N 100/mnt
- RR : 30 x/menit

24-09-07 DS : - Klien mengatakan badannya Intoleransi Kelemahan,

09.00 terasa lemah. aktivitas tirah baring
DO : - klien seseg bila berbicara
terlalu banyak.
- KU klien lemah.
- aktifitas klien di bantu
sebagian.
- klien bedtrest
- Skala ketergantungan 2
- TTV : TD : 140/100mmHg
S : 36,7oC
N : 100 x/menit
R : 30x/menit

18
 RENCANA KEPERAWATAN
Tgl. Jam RENCANA Tanda Tangan
DIAGNOSA
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi dan Nama
24-09-07 DX. I Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan 1. monitor nadi apikal, detak dan irama
berhubungan dengan iskemik keperawatan 3 x 24 jam jantung.
miokard. diharapakan curah jantung 2. monitor tanda-tanda vital.
Ditandai dengan : adekuat. 3. monitor warna kulit dan adanya
DS : - Klien mengatakan seseg KH : sianosis.
- Keluarga mengatakan seseg - Nadi 60-80x/mnt 4. monitor tingkat kesadaran.
bertambah jika malam hari. - Nadi perifer kuat. 5. monitor urin output.
DO : - akral dingin - Irama HR reguler. 6. jelaskan paada klien untuk membatasi
- Klien tampak seseg - TD : <140,<90 mmHg. aktifitas.
- KU lemah - RR : 16-24x/mnt 7. jelaskan untuk tidak mengeden saat
- nadi lemah - S : 36,5-37,50C BAB.
- TD 140/100mmHg 8. tinggikan kaki untuk mengurangi
- N 100/mnt tekanan bawah lutut
- RR : 30 x/menit 9. kolaborasi pemberian O2
- Ro Thorak : kardiomegali
dan edema pulmo.

19
24-09-07 DX. II. Pola nafas tidak efektif
09.00 berhubungan dengan penurunan
ekspansi paru.
ditandai dengan :
DS : - Klien mengatakan nafasnya
seseg.
DO : - kilen tampak seseg.
- terdapat nafas cuping
hidung.
- klien menggunakan otot-
otot pernapasan.
- terdapat retraksi dada.
- nafas dangkal dan cepat.
- TD 140/100mmHg
- N 100/mnt
- RR : 30 x/menit
- Ro Thorak : kardiomegali
dan edema pulmo.
Setelah dilakukan tindakan 1. kaji karakteristik pernapasan ( irama,
keperawatan 3 x 24 jam frekuensi)
diharapakan pola nafas efektif. 2. monitor tanda-tanda vital
KH : 3. posisikan klien semi fowler.
- Seseg berkurang. 4. ajarkan klien nafas dalam.
- Bunyi nafas bersih 5. auskultasi bunyi nafas.
- Tidak ada dyspeneu 6. kolaborasi pemberian O2
- Tidak menggunakan otot-otot 7. Kolaborasi pemberian broncodilator.
pernapasan.
- Tidak terdapat nafas cuping
hidung.
- Vital sign dalam range
normal
- TD : <140,<90 mmHg.
- Nadi 60-80x/mnt
- RR : 16-24x/mnt
- S : 36,5-37,50C

20
24-09-07 DX. III. Bersihan jalan nafas tidak
09.00 efektif berhubungan dengan
penumpukan sekret.
DS : Klien mengatakan batuk
sudah 3 hari dan riak susuh
keluar.
DO: - klien tampak batuk
- terdapat riak
- terdapat suara paru ronki
- klien dalam posisi setengah
duduk.
- terpasang O2 3 liter.
- TD 140/100mmHg
- N 100/mnt
- RR : 30 x/menit
Setelah dilakukan tindakan 1. kaji karakteristik batuk ( produktif/non
keperawatan selama 3 x 24 jam produktif)
diharapkan bersihan jalan nafas 2. kaji adanya suara paru tambahan.
efektif. 3. monitor tanda-tanda vital.
KH : 4. ajarkan klien untuk batuk efektif.
-batuk berkurang bahkan hilang 5. posisikan klien semi fowler.
- riak dapat keluar 6. anjurkan klien untuk banyak minum air
- suara nafas ronki hilang. hangat.
- TTV dalam batas normal 7. lakukan fisioterapi dada.
TD : ≤ 140/90 mmHg 8. kolaborasi pemberian mukolitik.
N : 60-80 x/mwnit
S : 36.5 – 37.5 oC
R : 16 – 24 /menit
21
24-09-07 DX. IV. Inteloransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. observasi adanya pembatasan klien
09.00 berhubungan dengan kelemahan, keperawatan 3 x 24 jam melakukan aktifitas.
DS : - Klien mengatakan badannya diharapkan toleransi aktivitas 2. kaji adanya faktor yang menyebabkan
terasa lemah. meningkat. kelelahan.
DO : - klien seseg bila berbicara KH : 3. monitor nutrisi dan sumber energi yang
terlalu banyak. - Berpartisipasi dalam aktivitas adekuat.
- KU klien lemah. fisik tanpa disertai 4. bantu atau libatkan klien dalam
- aktifitas klien di bantu peningkatan TD, nadi, R pemenuhan ADL
sebagian. - Mampu melakukan aktivitas 5. ukur TTV sebelum dan sesudah
- klien bedtrest sehari-hari (ADL) secara melakukan aktifitas.
- TTV : TD : 140/100mmHg mandiri secara perlahan-lahan 6. motivasi klien untuk meningkatkan
S : 36,7oC aktifitas secara bertahap sesuai
N : 100 x/menit kemampuan.
R : 30x/menit

22
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Bp.M No. Register : 017823 Alamat : Sanggrahan

Umur : 70 Tahun Ruang Dirawat : Flamboyan
Tgl. Nama &
Diagnosa dan Implementasi Keperawatan Evaluasi
Jam TTD
24-09-07 DX. I. Penurunan curah jantung berhubungan dengan iskemik Jam 13.30
miokard. S : Klien mengeluh seseg.
09.16 Implementasi : O:- KU : lemah, kesadaran CM
1. memonitor nadi apikal, detak, dan irama jantung. - Akral dingin, CRT < 3dtk.
09.08 - Nadi apikal kuat dan cepat. - Nadi apikal kuat dan cepat.
2. mengukur TTV. - Tidak terdapat sianosis.
09.18 - TD 140/100 mmHg N 100x/mnt S 370C RR : 30 - Terpasang O2 3 liter.
x/menit - Terpasang infus asering 10 tpm.
09.00 3. memonitor adanya sianosis. - TD 140/100 mmHg N 100x/mnt S 370C
- Tidak terdapat sianosis, CTR < 3 dtk, akral dingin. RR : 30 x/menit
12.00 4. memonitor tingkat kesadaran. A : Tujuan belum tercapai
- KU: CM., lemah. P : Pertahankan intervensi

23
09.20 5. memonitor urin output.
- Klien BAK 3x sebanyak + 200cc tiap kali BAK.
09.15 6. menganjurkan klien untk membatasi aktifitas.
- Klien bedtrest di tempat tidur.
12.00 7. memonitor aliran O2.
- Klien terpasang O2 3 liter.
12.00 8. memberikan obat :
- ISDN 5 mg per oral
- Letonal 25 mg per oral
- Digoxin 1 tab per oral

24-09-07 DX. II . pola nafas tidak efektif berhubungan dengan S : Klien mengatakan masih terasa seseg.
penurunan ekspansi paru. O : - nafas klien dangkal dan cepat.
Implementasi : - Klien dalam posisi setengah duduk.
09.00 1. mengkaji karakteristik pernapasan. - Klien terpasang O2 3 liter.
- RR 30x/mnt, nafas cepat dan dangkal. - TD 140/100 mmHg N 100x/mnt S 370C
09.08 2. mengukur TTV RR : 30 x/menit
- TD 140/100 mmHg N 100x/mnt S 370C RR : 30 A : Tujuan belum tercapai
x/menit P : pertahankan intervensi
09.15 3. memposisikan klien semi fowler.

24
 - klien dalam posisi setengah duduk.
09.10 4. mengajarkan klien nafas dalam.
- klien mampu mendemonstrasikan nafas dalam.
09.05 5. mengauskultasi bunyi paru.
- masih terdengar suara paru ronki.
09.15 6. memonitor aliran O2.
- klien terpasang O2 3 liter.

24-09-07 DX. III. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan S : klien mengatakan dahaknya masih tertahan di
dengan penumpikan sekret. tenggorokan.
Implementasi : O : - Posisi klien setengah duduk
09.00 1. mengkaji karakteristik batuk. - Klien masih batuk.
- batuk produktif. - Suara paru ronki.
09.05 2. mengkaji adanya suara paru tambahan. - Terpasang O2 3 liter.
- suara paru ronki - Terpasang infus asering 10 tpm.
09.08 3. mengukur TTV. - TD 140/100 mmHg N 100x/mnt S 370C
- TD 140/100 mmHg N 100x/mnt S 370C RR : 30 RR : 30 x/menit
x/menit A : Tujuan belum tercapai
09.10 4. menganjurkan klien untuk banyak minum air hangat. P : Pertahankan intervensi
- kliem minum air hangat.

25
09.12 5. mengajarkan klien batuk efektif
- klien mampu mendemonstrasikan batuk efektif.
09.15 6. memposisikan klien semi fowler.
- klien dalam posisi setengah duduk.
12.00 7. memberikan obat :
- mucohexin 1 tablet
- OBH 1 cth..

24-09-07 DX. IV. Inteloransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, S : Klien mengatakan badannya masih terasa lemah.
Implementasi : O : - Klien tampak tiduran diatas tempat tidur
09.20 1. melakukan observasi adanya pembatasan klien dalam - Klien tampak lemah
melakukan aktivitas - Klien makan habis 1 porsi.
- bila banyak bicara klien seseg. - ADL dibantu sebagian.
09.25 2. Mengkaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan - TD 140/100 mmHg N 100x/mnt S 370C
- penurunan curah jantung, suplai O2 tidak sesuai dengan RR : 30 x/menit
kebutuhan. A : Tujuan belum tercapai.
09.27 3. Memonitor sumber nutrisi dan energi yang adekuat P : Lanjutkan intervensi
- Klien makan 3 x sehari, mampu menghabiskan 1 porsi,

26
09.30 4. menganjurkan keluarga untuk membantu aktifitas klien.
- keluarga tampak paham dan membantu ADL klien.

25-09-07 DX. I. Penurunan curah jantung berhubungan dengan iskemik Tanggal 25-09-07 Jam 13.30
miokard. S : Klien mengeluh seseg mulai berkurang
Implementasi : O:- KU : lemah, kesadaran CM
09.16 1. memonitor nadi apikal, detak, dan irama jantung. - Akral hangat, CRT < 3dtk.
- Nadi apikal kuat dan cepat. - Nadi apikal kuat dan cepat.
09.08 2. mengukur TTV. - Tidak terdapat sianosis.
- TD 130/70 mmHg N 88x/mnt S 36.50C - Terpasang O2 3 liter.
RR : 28 x/menit - Terpasang infus asering 10 tpm.
09.18 3. memonitor adanya sianosis. - TD 130/70 mmHg N 88x/mnt S 36.50C
- Tidak terdapat sianosis, CTR < 3 dtk, akral hangat. RR : 28 x/menit
09.00 4. memonitor tingkat kesadaran. A : Tujuan tercapai sebagian
- KU: CM., lemah. P : Pertahankan intervensi
12.00 5. memonitor urin output.
- Klien BAK 3x sebanyak + 200cc tiap kali BAK.
09.20 6. menganjurkan klien untk membatasi aktifitas.
- Klien bedtrest di tempat tidur.

27
09.15 7. memonitor aliran O2.
- Klien terpasang O2 3 liter.
12.00 8. memberikan obat :
- ISDN 5 mg per oral
- Letonal 25 mg per oral
- Digoxin 1 tab per oral

25-09-07 DX. II . pola nafas tidak efektif berhubungan dengan S : Klien mengatakan masih terasa seseg.
penurunan ekspansi paru. O : - nafas klien dangkal dan cepat.
Implementasi : - Klien dalam posisi setengah duduk.
09.00 1. mengkaji karakteristik pernapasan. - Klien terpasang O2 3 liter.
- RR 36x/mnt, nafas cepat dan dangkal. - TD 130/70 mmHg N 88x/mnt S 36.50C
09.08 2. mengukur TTV RR : 28 x/menit
- TD 130/70 mmHg N 88x/mnt S 36.50C A : Tujuan tercapai sebagian
RR : 28 x/menit P : pertahankan intervensi
09.15 3. memposisikan klien semi fowler.
- klien dalam posisi setengah duduk.
09.10 4. mengajarkan klien nafas dalam.
- klien mampu mendemonstrasikan nafas dalam.
09.05 5. mengauskultasi bunyi paru.

28
 - masih terdengar suara paru ronki.
09.15 6. memonitor aliran O2.
- klien terpasang O2 3 liter.

25-09-07 DX. III. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan S : klien mengatakan dahaknya masih tertahan di
dengan penumpikan sekret. tenggorokan.
Implementasi : O : - Posisi klien setengah duduk
09.00 1. mengkaji karakteristik batuk. - Klien batuk berkurang.
- batuk produktif. - Sura paru ronki berkurang
09.05 2. mengkaji adanya suara paru tambahan. - Terpasang O2 3 liter.
- suara paru ronki - Terpasang infus asering 10 tpm.
09.08 3. mengukur TTV. - TD 130/70 mmHg N 88x/mnt S 36.50C
- TD 130/700 mmHg N 88x/mnt S 36.50C RR : 28 x/menit
RR : 28 x/menit A : Tujuan tercapai sebagian.
09.10 4. menganjurkan klien untuk banyak minum air hangat. P : Pertahankan intervensi
- kliem munum air hangat.
09.12 5. mengajarkan klien batuk efektif
- klien mampu mendemonstrasikan batuk efektif.
09.15 6. memposisikan klien semi fowler.
- klien dalam posisi setengah duduk.

29
12.00 7. memberikan obat :
- mucohexin 1 tablet
- OBH 1 cth..

25-09-07 DX. IV. Inteloransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, S : Klien mengatakan badannya masih terasa lemah.
Implementasi : O : - Klien tampak tiduran diatas tempat tidur
09.20 1. melakukan observasi adanya pembatasan klien dalam - Klien tampak lemah
melakukan aktivitas - Klien makan habis 1 porsi.
- bila banyak bicara klien seseg. - ADL dibantu sebagian.
09.25 2. Mengkaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan - TD 130/70 mmHg N 88x/mnt S 36.50C
- penurunan curah jantung, suplai O2 tidak sesuai dengan RR : 28 x/menit
kebutuhan. A : Tujuan tercapai. sebagian.
09.27 3. Memonitor sumber nutrisi dan energi yang adekuat P : Lanjutkan intervensi
- Klien makan 3 x sehari, mampu menghabiskan 1 porsi,
09.30 4. menganjurkan keluarga untuk membantu aktifitas klien.
- keluarga tampak paham dan membantu ADL klien.

30
31