PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN OKSIGENASI PADA Ny.J DENGAN

DIAGNOSA MEDIS EFUSI PLEURA
Di Ruang : Bakung RSUD Panembahan Senopati

Tanggal Masuk RS : 20 Mei 2022

No. Registrasi : 695xxx

Tanggal Pengkajian : 23 Mei 2022

Diagnosa Medis : efusi pleura

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. J
Jenis |Kelamin : Perempuan
Umur : 65 Tahun
Pendidikan : Perguruan Tinggi
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Tidak menikah
Alamat : Jl. Soka III No 05 , Desa Depok Jaya Kec. Pancoran Mas, Kab.
Depok Jawa Barat

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh sesak nafas, nyeri dada, dan disertai batuk mengeluarkan cairan jernih
berwarna kuning
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
1. Provacative/Paliative :
Pasien mengatakan nyeri dada akibat sesak nafas dan disertai batuk
2. Quantity/quality :
Pasien mengatakan nyeri dada terasa ampeg
3. Region :
Pasien mengatakan nyeri dibagian dada
4. Severrity :
Pasien mengatakan tingkat keparahannya sedang (skala 6)
5. Time :
Pasien mengatakan nyeri dada
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
1. Riwayat Penyakit:
Pasien megatakan memiliki riwayat peyakit sebelumnya
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien mengatakan sudah pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya pada tanggal 12
Mei 2022
3. Riwayat Operasi :
Pasien mengatakan belum pernah dilakukan tindakan operasi sebelumnya
4. Alergi :
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan maupun obat
5. Imunisasi:
Pasien mengatakan belum mendapatkan vaksin covid-19
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit
F. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Nutrisi :
Jenis makanan :
pasien mengatakan sebelum sakit makan nasi dan sayur, saat sakit pasien makan
makanan yang disediakan rumah sakit
Frekuensi : 3x sehari
Habis berapa porsi : selalu habis
Makanan kesukaan : semua makanan

BB: 50 TB:165 IMT: 18,4

Nausea/Vomitus :
pasien mengatakan terasa mual tapi tidak ingin dimuntahkan

Minum :

Jenis Minum : pasien mengatakan meminum air mineral

Jumlah : dalam sehari menghabiskan 15 gelas

2. Aktivitas dan Latihan

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum √ 0 : mandiri
Toileting √ 1 : dengan alat bantu
Berpakaian √ 2 : dibantu orang lain
Mobilisasi dari tempat tidur √ 3 : dibantu orang lain dengan
Berpindah √ alat
Ambulasi √ 4 : tergantung total
 Keterangan : pasien perlu bantuan orang lain untuk melakukan aktivitas

3. Istirahat dan Tidur

Kebutuhan Istirahat : pasien mengatakan kebutuhan istirahat sebelum sakit

sudah terpenuhi. Saat sakit susah untuk beristirahat

Kebutuhan Tidur : pasien mengatakan kebutuhan tidur sebelum sakit

terpenuhi. Saat sakit susah untuk tidur dikarenakan sesak nafas

4. Eliminasi
BAB :
Pola BAB : pasien mengatakan BAB setiap 4 hari sekali

Karakter feses : pasien mengatakan fesesnya lembek

Riwayat Perdarahan : pasien mengatakan tidak ada riwayat perdarahan

BAB terakhir : pasien mengatakan terakhir BAB 2 hari yang lalu

Diare : pasien mengatakan tidak diare

BAK :
Pola BAK : pasien mengatakan BAK nya lancar dan sering
Karakter Urine : pasien mengatakan urinnya berwarna bening

Nyeri/Kesulitan : pasien mengatakan tidak ada nyeri ketika BAK

Penggunaan Diuretik : pasien mengatakan tidak mengkonsumsi diuretik

5. Personal Hygiene /Perawatan Diri

Kebersihan Tubuh : Tubuh pasien terlihat bersih

Kebersihan Gigi dan mulut : pasien menyikat gigi sehari sekali

 Kebersihan kuku :pasien memotong kuku jika kukunya mulai panjang

G. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pandangan terhadap kesehatan :

Pasien tau bahwa sehat itu mahal oleh karena itu harus menjaga kesehatan

Harapan terhadap penyakit :

Pasien berharap agar segera sembuh dan dapat melakukan aktivitas kembali

Sikap terhadap pengobatan/perawatan :

Pasien pasrah dan mempercayakan kepada tenaga kesehatan

2. Konsep Diri
Harga diri
Pasien tau bahwa saat ini sedang sakit

Ideal diri
Pasien akan berusaha menjaga kesehatannya agar tidak sakit lagi

Peran diri
Pasien tau perannya sebagai anak

Gambaran diri
Keluarga pasien mengatakan pasien saat di rumah sakit mengikuti saran dari tenaga
kesehatan agar lekas sembuh

Identitas diri
Pasien merupakan anak dari ibunya

3. Peran dan Hubungan Sosial

Tinggal bersama : pasien tinggal bersama orang tua
Hubungan dengan keluarga : pasien adalah seorang anak
Hubungan dengan tetangga/masyarakat : baik tidak ada perselisihan
Orang yang membantu perawatan di RS : adik pasien
Hubungan dengan keluarga dan tetangga selama di RS : baik tidak ada perselisihan
Hubungan dengan teman sekamar/pasien lain : baik tidak ada perselisihan
Hubungan dengan dokter/perawat/tim kesehatan di RS: baik tidak ada perselisihan
 4. Spiritual
Jenis ibadah : sholat

Frekuensi beribadah : pasien melaksanakan sholat saat sakit

Cara beribadah : pasien melaksanakan sholat saat sakit dengan berbaring

Hambatan dalam beribadah : pasien melaksanakan sholat dengan berbaring dan

bertayamum

Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah : pasien membutuhkan bantuan orang lain
saat mobilisasi saat ingin memakai mukena

H. PEMERIKSAAN FISIK

Hasil Pemeriksaan Masalah

Kepala Kepala pasien simetris,
tidak terdapat lesi dan
benjolan

Rambut Warna rambut hitam dan

sedikit beruban, rambut
agak tebal

Wajah Wajah tampak simetris,

kulit wajah tampak keriput,
tidak ada memar, tidak ada
benjolan dan lesi, KU :
lemah
Mata Bentuk mata simetris,
konjungtiva tidak anemis,
mata pasien tampak lelah

Telinga Bentuk telinga normal tidak

ada lesi, memar, tidak ada
nyeri tekan

Hidung Bentuk hidung simetris,

tidak terdapat
pembengkakan dan
inflamasi, terpasang O2
3lt/menit
Mulut Bentuk mulut simetris, tidak
terdapat pembengkakan gusi
Gigi Gigi pasien masih utuh dan
terawatt

Lidah Lidah berwarna pink,

kemampuan mengecap
masih normal

Tenggorokan Tidak ada nyeri saat

menelan

Leher Leher tidak terdapat

peningkatan JVP

Dada Bentuk dada simetris,

terdapat nyeri saat bernafas,
perkusi pekak

Respirasi Pegembangan dada simetris,

suara napas ronkhi, RR :
26x/menit

Jantung Tidak terdapat murmur

jantung, perkusi redup tidak
ada suara tambahan, TD :
118/64 mmHg, N : 91
x/menit
Abdomen Abdomen simetris, terdapat
suara bising usus, tidak ada
nyeri tekan, abdomen
tampak buncit dan sedikit
keras
Genetalia Tidak terpasang kateter urin
dan tidak berbau
Anus & rectum Anus dan rectum pasien
tidak terdapat masalah

Integumen Turgor kulit baik, CRT <2

detik, S : 36,70C

Ekstremitas Pada tangan pasien

terpasang infus, kekuatan
otot pada ektermitas 5555,
akral teraba hangat
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Nilai Normal Interpretasi Keterangan

pemeriksaan hasil
(L : 12.0-16.0 gr%) 9,5 Rendah
Hemogloblin
(P : 12-16 gr%)
(L : 4.00-11.00 ᵘ/1) 8.76
A Leukosit
(P : 4.00-11.00 ᵘ/1)
Trombosit 150.000-450.000 425
(L : 44%)
HCT/HMT
(P : 37%)
Lemak
Kolesterol Tti 50-220 mg/dl
HDL Chlorest 55-65 mg/dl
LDL Chlorest < 150 mg/dl
Triglyserida < 200 mg/dl
Asam urat 2,6-7,2 mg/dl
Ginjal
Urea 15-45 mg/dl
Creatinin 0,6-1,3 mg/dl
Glukosa/Gula darah
Glukosa darah 80-200 mg/dl 99 Normal
sewaktu
Paal Hati
SGOT 10-50 ᵘ/1 21
SGPT 10-50 ᵘ/1 29
Cairan Tubuh
Kuning Muda Kuning
Warna
Kemerahan
Kejernihan Jernih Keruh
Jumlah sel
Leukosit <1000/mmk 1450
Eritrosit <10000/mmk 64
Hitung Jenis
Polimorfonukleus 60-70% 11
Mononukleus 30-40% 89
Protein total 0.0-3.0 g/dl 3.6
Glukosa 77
LDH <200 U/L 573
Amilase - -
Elektrolit
Kalium 3.50-5.10 mmol/L 4.06
 Natrium 137.0-145.0 mmol/L 129.6
Clorida 98.0-107.0 mmol/L 98.9
Mikroskopik
Leukosit (-)
Eritrosit (-)
Kristal (-)

2. Pemeriksaan Radiologi

No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil/kesan

1 23/05/2022 RO Thorax - Mikroskopik
- Sitologi cairan efusi pleura
sinistra menunjukkan sel-sel
limfosif cukup tersebar
- Sel makrofage
- Latar belakang eritrosit cukup
tersebar
- BTA tidak ditemukan
- Tidak ditemukan sel ganas
- Makroskopik
- Cairan efusi sinistra +/- 6cc,
warna kuning coklat
- Dibuat sediaan apusan 5 slide
dicat Giemsa 2 , Papanicolaou 2
dan ZN 1 slide.

3. Terapi Medik
Tanggal No Nama Obat Dosis Cara Indikasi
Pemberian
23/05/2022 1 Asering 16 tpm IV Dehidrasi
Mengatasi infeksi
bakteri gram
2 Ceftriaxone 1 gr / 12 jam IV
negatif maupun
gram positif
Mengurangi asam
3 Ranitidine 1A/12 jam IV
lambung
 DATA FOKUS
No Tgl/Jam Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)
1. 23/05/2022 Pasien mengatakan nyeri dada, sesak Pasien tampak memegangi dada saat
14.00 dan disertai batuk mengeluarkan batuk
cairan jernih berwarna kuning KU : CM
TD : 150/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,20C
RR : 26x/menit
P : Efusi pleura
Q : Terdapat penuh dan sesak untuk
bernafas
R : Bagian dada kiri
S : Skala 6 (nyeri sedang)
T : Setiap batuk
2. 23/05/2022 Pasien mengatakan sesak napas Pasien tampak sulit bernapas
14.00 dirasakan ketika pasien beraktivitas TD : 114/80 mmHg
N : 103 x/menit
S : 36,20C
RR : 24 x/menit
 ANALISA DATA
No Tgl/Jam Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Problem
1. 23/05/2022 Ds : pasien mengatakan nyeri dada, Terdapat Nyeri akut
14.00 sesak dan disertai batuk jaringan
mengeluarkan cairan jernih nekrotik pada
berwarna kuning septa
Do : ↓
Pasien tampak memegangi dada saat Kongesti pada
batuk pembuluh limfe
Kesadaran pasien compos mentis ↓
Pasien terbaring lemah dengan Reabsorbsi
posisi fowler cairan terganggu
TD : 150/80 mmHg , N : 80 x/menit ↓
S : 36,2 C , RR : 26 x/menit
0
Penumpukan
P : efusi pleura cairan pada
Q : terasa penuh dan sesak untuk rongga pleura
bernafas ↓
R : bagian dada kiri Drainase
S : skala 6 (nyeri sedang) ↓
T : setiap batuk Resiko tinggi
terhadap
tindakan
drainase dada
↓
Nyeri akut
2. 23/05/2022 DS : pasien mengatakan sesak napas Hambatan Pola Napas
14.00 dirasakan ketika beraktifitas upaya napas Tidak Efektif
(kelemahan
otot
pernapasan)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas
1. 23/05/2022 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan 1
14.00 hambatan upaya napas (kelemahan otot
pernapasan)
2. 23/05/2022 Nyeri akut berhubungan dengan proses tindakan 2
14.00 drainase
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Dx.Kep NOC NIC Tanda
Tangan
1. 23/05/2022 Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Pernafasan (3350) Nur
14.00 efektif berhubungan 2x24 jam diharapkan pola nafas kembali O : Monitor status pernafasan dan Athiroh
dengan hambatan efektif dapat diatasi dengan kriteria hasil: oksigenasi sebagaimana mestinya Annisa
upaya napas a. Dyspnea menurun. Menunjukan pola N : Posisikan pasien semi fowler untuk
(kelemahan otot napas normal/efektif (RR : 20x/ menit) memaksimalkan ventilasi
pernapasan) b. Penggunaan otot bantu nafas menurun Berikan terapi oksigenasi
c. Frekuensi napas membaik E : Ajarkan pasien untuk batuk efektif
C : Kolaborasi pemberian antibiotic
2. 23/05/2022 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri Nur
14.00 berhubungan 2x24 jam diharapkan nyeri pasien dapat O : Monitor tanda-tanda vital Athiroh
dengan proses diatasi dengan kriteria hasil: N : Kaji kualitas, frekuensi, dan kedalaman Annisa
tindakan drainase a. Keluhan nyeri menurun pernapasan, serta melaporkan setiap
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang perubahan yang terjadi / 8 jam
dengan menggunakan manajemen nyeri E : Ajarkan pasien teknik nonfarmakologi
skala nyeri (0-1). untuk mengurangi rasa nyeri
c. Meringis menurun C : Kolaborasi pemberian obat analgetik
d. Penggunaan analgetik menurun
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi jam

1. 1 23/05/2022
14.00 Melakukan monitor pola napas (frekuensi, S : Pasien mengatakan sesak napas
kedalaman, usaha napas) O : -Pasien tampak sesak
14.30 Melakukan bunyi napas tambahan - Tampak irama pernapasan pasien
Memberikan oksigen tidak teratur
Mengajarkan pasien teknik batuk efektif - Pasien terpasang 02
- TD : 114/80 mmHg
- N : 103x/menit
- S: 36,2⁰C
- RR : 26x/menit
A : Masalah ketidakefektifan pola napas
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi Melakukan monitor
pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas) , Melakukan monitor bunyi napas
tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing,
ronci kering) , memberikan posisikan semi
fowler / fowler , Ajarkan pasien teknik batuk
efektif
2 23/05/2022
14.00 Menciptakan lingkungan yang tenang S : Pasien mengatakan badan masih lemas.
15.00 Memberikan posisi semi powler O : Pasien lemah, pucat, berbaring ditempat
16.00 Memberikan latihan fisik tidur. Segala aktivitas dibantu keluarga.
Observasi TTV - TD : 120/90
Melakukan identifikasi skala nyeri - N : 79x/menit
Memberikan teknik nonfarmakologi untuk - S : 36,10C
mengurangi nyeri - RR : 26x/menit
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
 P : lanjutkan intervensi
2 1 24/05/2022
07.30 Melakukan monitor pola napas (frekuensi, S: Pasien mengatakan sesak berkurang
kedalaman, usaha napas) O : Pasien tampak sudah sedikit bugar
Melakukan bunyi napas tambahan - TD : 110/70 mmHg
08.00 Memberikan oksigen - N : 91 x/menit
Mengajarkan pasien teknik batuk efektif - S : 36,50C
- RR : 21 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
2 24/05/2022
08.00 Menciptakan lingkungan yang tenang S : Pasien mengatakan nyeri berkurang ,
Memberikan posisi semi powler badan sedikit bugar
09.00 Memberikan latihan fisik O : Aktifitas pasien kadang-kadang dibantu
Observasi TTV oleh keluarganya
Melakukan identifikasi skala nyeri - TD : 130/80 mmHg
Memberikan teknik nonfarmakologi untuk - N : 80x/menit
mengurangi nyeri - S : 36,10C
- RR : 21x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
3 1 25/05/2022
07.30 Melakukan monitor pola napas (frekuensi, S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak
08.00 kedalaman, usaha napas) nafas dan sudah tidak batuk
Melakukan bunyi napas tambahan O : Pasien tampak bugar
Memberikan oksigen - TD : 140/90 mmHf
Mengajarkan pasien teknik batuk efektif - N :82
- S : 36,10C
- RR : 20x/menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
2 25/05/2022
08.00 Menciptakan lingkungan yang tenang S : Pasien mengatakan badan sugar bugar
09.00 Memberikan posisi semi powler O : Pasen melakukan aktifitasnya sendiri
Memberikan latihan fisik - TD : 140/90 mmHg
Observasi TTV - N : 82
Melakukan identifikasi skala nyeri - S : 36,10C
Memberikan teknik nonfarmakologi untuk - RR : 20x/menit
mengurangi nyeri A : Masalah Teratasi
P : Intervensi dihentikan