PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR HIPERTERMI PADA An. H

Di Ruang : Parkit RSPAU dr. S. Hardjolukito

Tanggal Masuk RS : 26/03/2021

No. Registrasi : 122160

Tanggal Pengkajian : 30 Maret 2021

Diagnosa Medis : Obstruksi febris H-4ec susp DF ad DHF

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. H
Jenis |Kelamin : Laki laki
Umur : 15 tahun
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Maguwo, Banguntapan, Bantul

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan demam sejak 6 hari yang lalu

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Provacative/Paliative : faktor pencetus yang menyebabkan An.H menglami demam
adalah kerena pasien terkena penyakit demam berdarah yang disebabkan oleh
nyamuk aedes aegypti.

2. Quantity/quality : Kebutuhan istirahat pasien belum terpenuhi dan untuk tidur di

malam hari pasien sering terbangun, pasien mengatakan lemas sehiingga banyak
berbaring di tempat tidur, pasien tampak lemas dan lesu

3. Region : Pasien mengalami nyeri pada perut dibagian bawah sebelah kanan dan
kepala
PQRST (pengkajian nyeri) :
P : Nyeri pada perut dan kepala karena demam
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
 R : Nyeri pada perut bagian bawah sebelah kanan
S : Skala nyeri perut 4 (ringan)
T : Nyeri hilang timbul

4. Severrity : Pasien masih memiliki gangguan aktivitas karena nyeri dan pusing
sehingga terkadang tidurnya terganggu

5. Time : Pasien demam pada waktu tertentu karena panasnya naik turun

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Riwayat Penyakit: Pasien pernah mengalami Demam berdarah

2. Riwayat Pengobatan : Pasien pernah melakukan pengobatan untuk penyakit DBD

3. Riwayat Operasi : Pasien tidak pernah melakukan operasi

4. Alergi : Pasien tidak memiliki alergi

5. Imunisasi: An.H hanya melakukan imunisasi sampai 9 bulan

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga pasien tidak memiliki penyakit turunan

F. RIWAYAT OBSTETRIK
No Umur Riwayat Kondisi Penolong
Kehamilan Persalina Nifas Anak
n

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

G: Tidak ada P: Tidak ada A: Tidak ada HPHT: Tidak ada TTP: Tidak ada
G. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Nutrisi
Jenis makanan
Sebelum sakit : Nasi, sayur dan lauk
Saat sakit : Sate dan bakso
Frekuensi
Sebelum sakit : 1 porsi habis
Saat sakit : Setengah piring
Habis berapa porsi
Sebelum sakit : 3x dalam sehari
Saat sakit : 2x dalam sehari
Makanan kesukaan : Nasi sup

BB: 52 TB: 155 IMT: 21.7

Nausea/Vomitus : Ada

Minum
Sebelum sakit : Air putih 7 gelas (1750 ml) dalam 24 jam
Saat sakit : Air putih 4 gelas (1000ml) dalam 24 jam
Cairan :
IWL = 30 - Usia x BB/24 jam
(30-15)x52
780
x 6 jam = 195/6 jam cc
24
IWL (dengan kenaikan suhu) = IWl + 200 (Suhu tinggi – 36,8oC)
= 195 + 200 (38-36,8)
= 195 + 200 (1,2)
= 195 + 240
= 195 + 240
= 435/6 jam
Jenis Minum
Sebelum sakit : Air putih
Saat sakit : Air putih
Jumlah
Sebelum sakit : 1,75 liter
Saat sakit : 1 liter

2. Aktivitas dan Latihan

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum √ 0 : mandiri
Toileting √ 1 : dengan alat bantu
Berpakaian √ 2 : dibantu orang lain
Mobilisasi dari tempat tidur √ 3 : dibantu orang lain dengan
Berpindah √ alat
Ambulasi √ 4 : tergantung total

Keterangan :

3. Istirahat dan Tidur

Kebutuhan Istirahat : Istirahat pasien tidak tercukupi karena pasien tidak bisa
tidur siang

Kebutuhan Tidur : Pasien tidur jam 21:30 dan bangun jam 07:00 tetapi pada
malam hari sering terbangun

4. Eliminasi
BAB
Pola BAB : BAB pasien tidak lancar

Karakter feses : Encer, dengan warna kuning kecoklatan

Riwayat Perdarahan : Pasien tidak mengalami perdarahan

BAB terakhir : Pada hari rabu sore tanggal 31

Diare : Pasien tidak mengalami diare

BAK
Pola BAK : Lancar

Karakter Urine : Warna kering khas urin

Nyeri/Kesulitan : Tidak ada nyeri atau kesulitan

Penggunaan Diuretik : Tidak menggunakan diuretik

 5. Personal Hygiene /Perawatan Diri
Kebersihan Tubuh : Sejak datang ke IGD pasien tidak pernah mandi

Kebersihan Gigi dan mulut :Selama masuk di RS pasien tidak pernah

membersihkan mulut dan gigi

Kebersihan kuku : Kuku pasien bersih dan tidak panjang

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pandangan terhadap kesehatan : Pasien mengatakan sehat itu sangat
berharga sehingga ia merasa harus lebih bisa untuk menjaga lingkungan agar tetap
bersih dari nyamuk

Harapan terhadap penyakit : Ingin cepat sembuh dan berharap bis

kembali seperti biasanya

Sikap terhadap pengobatan/perawatan : Pasien selalu mngikuti aturan pengobatan

dan perawatan di RS

2. Konsep Diri
Harga diri
Pasien tiak memiliki minder

Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya

Peran diri
Pasien merasa terganggu dengan penyakitnya kerena tidak bias bermain dan belajar
seperti biasanya

Gambaran diri
Pasien mengatakan sudah cukup dengan dirinya sekarang

Identitas diri
Masih mengenal dirinya sebagai hamba tuhan
3. Peran dan Hubungan Sosial
Tinggal bersama : Orang tua

Hubungan dengan keluarga : Baik, tidak memiliki masalah keluarga

Hubungan dengan tetangga/masyarakat : Selalu menjaga tali silaturahmi dan

keharmonisa rumah tangga

Orang yang membantu pperawatan di RS : kedua orang tuanya

Hubungan dengan keluarga dan tetangga selama di RS : Hanya keluarganya yang

berkunjung

Hubungan dengan teman sekamar/pasien lain : Tidak ada teman sekamar

Hubungan dengan dokter/perawat/tim kesehatan di RS: Baik, tidak memiliki masalah

4. Spiritual
Jenis ibadah : Sholat

Frekuensi beribadah :-

Cara beribadah : Keluarga pasien menganjurkan untuk beribadah tetapi

pasien tidak mau melakukannya karena badannya yang
lemas

Hambatan dalam beribadah : Pasien merasa lemah dan tidak bertenaga untuk
beribadah sehingga pasien tidak ingin melakukannya

Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah : -

I. PEMERIKSAAN FISIK

Hasil Pemeriksaan Masalah

Kepala Inpeksi= Bentuk simetris ,
tidak ada luka di kepala,
tidak ada ketombe
Palpasi = Tidak ada nyeri
tekan dikepala, Tidak ada
benjolan / masa

Rambut Inpeksi =Rambut pasien

berwarna hitam, penyebaran
rambut merata dan kulit
kepala bersih
Wajah Inpeksi = bentuk wajah
oval, tidak ada lesi

Mata Inpeksi = bentuk simetris,

palvebra baik, Konjungtiva
tidak anemis, Sklera : putih
Iris : coklat, Pupil : Isokor
kiri kanan

Telinga Inspeksi: bentuk simetris,

pendengaran masih bagus,
tidak ada serumen dan tidak
ada lesi

Hidung Inspeksi: bentuk simetris,

tidak ada polip, bersih, tidak
ada sekret, tidak ada
sumbatan dan tidak ada lesi

Mulut Inspeksi: kurang bersih,

tidak ada stomatitis, gigi
masih lengkap, mukosa
bibir kering

Gigi Inspeksi : Gigi utuh, gigi

pasien kurang bersih karena
pasien tidak membersihkan
giginya sejak datang ke RS

Lidah Inspeksi : Lidah tampak

sedikit kotor
Tenggorokan Inspeksi : Tidak ada
pembesaran tonsil

Leher Inpeksi : tidak ada

pembesaran kelenjar tyroid
dan tidak ada lesi.
Palpasi: tidak teraba
pembengkakan kelenjar
tiroid dan tidak teraba
pembesaran vena jugularis.

Dada a. Paru :
Inspeksi : dada simetris
antara kana dan kiri, tidak
ada tonjolan abnormal, tidak
ada lesi.
Palpasi : tidak ada nyeri
tekan, tidak ada tonjolan
yang teraba.
Perkusi : terdengar sonor
kanan dan kiri
Auskultasi : Suara paru
terdengar vesikuler

Jantung Inspeksi : ictus kordik

tampak
Palpasi : teraba denyutan
pada apeks jantung
Auskultasi: s1 dan s2
reguler, ritme teratur
Abdomen Inspeksi : warna kulit
normal coklat kekuningan,
tidak ada penonjolan.
Auskultasi : peristaltic usus
20x/menit.
Palpasi : tidak ada nyeri
tekan, tidak teraba massa
atau benjolan
Perkusi : suara perkusi
tympani

Genetalia Pasien tidak terpasang DC

dan buang air kecil dikamar
 mandi

Anus & rectum Pasien mengatakan tidak

terdapat benjolan pada anus

Integumen Kulit tampak kemerahan,

turgor kulit baik,
Ekstremitas Atas: akral teraba hangat,
terpasang infus di tangan
kanan, pergerakan bebas,
area jarum infus bersih,
pemberian infus 20 tpm
Bawah: kaki kanan dan kiri
bergerak bebas

5 5
5 5

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

Tangga No Jenis Hasil/satuan Nilai Interpretasi

l pemeriksaan normal hasil
31 Hemoglobin 15,9 g/dl 13,2-17,3 Normal
maret
Leukosit 4.030/mm^3 3800-10600 Normal
2021
Eritrosit 5,82juta/mm^3 4,4-5,9 Normal
Trombosit 26000 mm^3 150000-
440000
Hematokrit 46 % 40,00-52,00 Normal

Dangue IgG
Positif Negatif
Dangue IgM
Negatif Negatif

2. Pemeriksaan Radiologi

No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil/kesan

1 31/3/202 Foto thorax, proyeksi PA, - Tampak kedua apex pulmo
1 posisi ecect, asimelris, bersih
inspirasi - Tampak corakan
bronchovascular normal
- Tampak kedua sinus
costofrenicus lanap
- Kedua diafragma licin dan tak
mendatar cor, CTR <0,5
- Sistema tulang yang
tervisualisasi intact

3. Terapi Medik
 Tanggal No Nama Obat Dosis Cara Indikasi
Pemberian
30/3/2021 1 Cefotaxime 2x1 gr IV
2 Paracetamol IV 1000 mg/100 ml IV
3 Ondansentron 3x3 mg IV
4 Ringer laktat IV

DATA FOKUS
No Tgl/Jam Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)
1 30/03/2021 - Pasien mengatakan demam sejak 6 - Mukosa bibir kering
hari yang lalu - Pasien tampak lemas dan lesu
- Pasien mengatakan lemas sehingga - Pasien tampak menahan kesakitan

banyak berbaring di tempat tidur dan memegang perutnya

- PQRST (pengkajian nyeri) - Kulit tampak kemerahan

- Pasien mengatakan nyeri pada - Akral teraba hangat

perut dan kepala - TTV : TD :120/70, SPO2 : 90%, RR :

P : Nyeri pada perut dan kepala 14x/menit, Suhu :

karena demam
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada perut bagian bawah
sebelah kanan
S : Skala nyeri perut 4 (ringan)
T : Nyeri hilang timbul
- Trombosit : 26.000 (150.000-
440.000)
- Cairan infus RL 60 tpm
- Pada tangan kiri terpasang infus RL
sejak 30 Maret 2021
- Gigi pasien terlihat kurang bersih

ANALISA DATA
No Tgl/Jam Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Problem
1 30/3/21 Ds : Pasien mengatakan demam Penyakit Hipertermi
sejak 6 hari yang lalu
Do :
- Mukosa bibir kering
- Kulit tampak kemerahan
- Akral teraba hangat
- TTV :Tensi : 120/70
Spo : 96
RR : 14 x/menit
Suhu : 37 ̊C
2 30/3/21 - Ds : Pasien mengatakan lemas Asupan cairan Defisien volume
kurang cairan
sehingga banyak berbaring di
tempat tidur
Do :
- Pasien tampak lemah
- Mukosa bibir tampak kering

3 30/3/21 Ds :Pasien mengatakan nyeri pada Agens cidera Nyeri akut

biologis
perut dan kepala
P : Nyeri pada perut dan kepala
karena demam
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada perut bagian bawah
sebelah kanan
S : Skala nyeri perut 4 (ringan)
T : Nyeri hilang timbul
Do :
- Pasien tampak menahan
kesakitan dan memegang
perutnya
4 30/3/21 Ds : pasien mengatakan lemas Kelemahan fisik Deficit
perawatan diri
sehingga banyak berbaring di tempat
 tidur
Do :
- Mukosa bibir kering
- TTV : TD :120/70, SPO2 : 90%, RR :
14x/menit, Suhu :
- Trombosit : 26.000 (150.000-
440.000)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas
1 31/3/21 Hipertermi berhubungan dengan penyakit 1
2 31/3/21 Defisien volume cairan berhubungan dengan 2
asupan cairan kurang
3 31/3/21 Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera 3
biologis
3 31/3/21 Deficit perawatan diri berhubungan dengan 4
kelemahan fisik
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Dx.Kep NOC NIC Tanda
Tangan
1 31/3/21 Hipertermi Setelah dilakukan tindakan perawatan Perawatan demam (3740)
berhubungan dengan selama 3 X 24 jam suhu badan pasien  Pantau suhu dan tanda tanda vitalnya
penyakit normal, dengan kriteria  Monitor warna kulit dan suhu
 Monitor asupan dan keluaran cairan
Termoregulasi (0800)
 Pantau komplikasi yang berhubungan
1. Penurunan suhu tubuh dari cukup
dengan demam serta tanda dan gejala
berat (2) menjadi ringan (4) penyebab demam
2. Perubahan warna kulit dari cukup  Anjurkan untuk meningkatkan cairan
berat (2) menjadi ringan (4) peroral
 Selimuti pasien dengan selimut atau
pakaian ringan
 Kolaborasi pemberian obat atau
cairan IV (antipiretik)

2 31/3/2021 Defisiens volume Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor cairan (4130)
cairan dalam 2x24 jam diharapkan deficit volume  Monitor asupan dan pengeluaran
cairan pasien teratasi dengan kriteria hasil :  Catat dengan akurat asupan dan
pengeluaran (misalnya, asupan
Keseimbangan cairan 0601 oral, asupan pipa makanan, asupan
  Keseimbangan intake dan output IV, antibiotik, cairan dengan
dalam 24 jam dari sangat terganggu diberikan obat-obatan, tabung
menjadi tidak terganggu nasogastric, saluran, muntah,
tabung dubur, pengeluaran
coloctomi, dan air seni)
 Berikan cairan dengan tepat
 Tentukan jumlah dan jenis intek
cairan serta kebiasaan eliminasi
 Monitor tanda-tanda vital

3 31/3/2021 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan

berhubungan dengan 3x5 jam diharapkan nyeri berkurang
agens cidera biologi
dengan kriteria hasil :
Kontrol nyeri (1605)
1. Menggunakan tindakan pengurangan
nyeri tanpa analgesic dari sering
Manajemen nyeri (1410)
1. Kaji nyeri secara komprehensif (local,
frekuensi, berat nyeri)
2. Ajarkan terapi nonfarmakologi
(massage)
3. Berikan informasi mengenai nyeri,
seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan dirasakan dan antisipasi
 menunjukkan (4) menjadi jarang dari ketidaknyamanan)
menunjukkan (2), dari skala 4 ke 2
2. Melaporkan nyeri yang terkontrol dari
jarang menunjukkan (2) menjadi
sering menunjukkan (4)
3. Mengenali apa yang terkait dengan
gejala nyeri dari jarang menunjukkan
(2) menjadi kadang-kadang
menunjukkan (3)

31/3/21 Deficit perawatan diri

4
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Bantuan perawatan diri 1800
3x5 jam diharapkan deficit perawatan diri - Monitor kemampuan perawatan diri
dapat teratasi dengan kriteria hasil : secara mandiri
Perawatan diri : kebersihan (0305) - Monitor kebutuhan pasien terkait
- Mempertahankan kebersihan mulut dengan alat-alat kebersihan, alat bantu
dari banyak terganggu (2) menjadi untuk berpakaian.
sedikit terganggu (4) - Dorong klien untuk melakukan
 - Mempertahankan kebersihan tubuh
dari banyak terganggu (2) menjadi
sedikit terganggu (4)
aktivitas sehari hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki
- Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
- Ajarkan klien dan keluarga untuk
mendorong kemandirian

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi jam
1 Hipertermia 01/04/2021 1. Memantau suhu tubuh dan tanda vital lainnya 13.00
berhubungan 07.00 Ds : -
dengan penyakit Do : TTV : S:
N: 71x/menit - Keluarga mengatakan anaknya
TD: 120/70 mmHg minum air putih 5 gelas
RR: 24x/Menit - BAK 3 kali
S : 36,4 O:
2. Memonitor asupan dan keluaran cairan - TTV:
DS: TD: 110/70
- Keluarga pasien mengatakan anaknya minum N : 89x/menit
air putih 4 gelas dan BAK 3x sehari RR: 20x/menit
DO: S: 37,3
- Minum air putih 4 gelas (1250 ml) dalam 24 - Minum air putih 5 gelas (1250ml)
jam. dalam 24 jam
- RL 60 tpm - Rl 50ml diberikan 60 TPM
3. Berkolaborasi pemberian obat penurun panas - Pemberian paracetamol IV dengan
DS:- dosis 50 cc/4jam
DO: - Suhu dar 36,4C menjadi 37,3C
- Diberikan obat Paracetamol IV dengan
dosis 1000 mg A: masalah hipetermi teratasi sebagian
- Suhu dar 36,4C menjadi 37,3C P: Pertahankan Intervensi

2 1/4/2021
Defisiens volume
10.00 S: Keluarga pasien mengatakan anaknya
cairan berhubungan  Memonitor asupan dan pengeluaran
minum air putih 5 gelas dan BAK 3x sehari
dengan asupan DS:
- Keluarga pasien mengatakan anaknya minum O:
cairan kurang air putih 4 gelas dan BAK 3x sehari - Minum air putih 5 gelas (1250 ml) dalam
DO: 24 jam
- Minum air putih 4 gelas (1000 ml) dalam 24 - Pasien tampak lemas
jam.
- Pasien tampak lemas A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 Mencatat dengan akurat asupan dan
pengeluaran (misalnya, asupan oral, asupan
pipa makanan, asupan IV, antibiotik, cairan
dengan diberikan obat-obatan, tabung
nasogastric, saluran, muntah, tabung dubur,
pengeluaran coloctomi, dan air seni)
Infus RL 500 cc 20 tpm, Infus RL 500 cc 30
tpm, Infus RL 500 cc 60 tpm, Infus RL 500
cc 50 tpm, Infus RL 500cc 80 tpm
Urine 100cc
Cefotaxime 2x1 gr
Paracetamol IV 1000 mg
Ondansentron 3x3 mg

 Memberikan cairan dengan tepat

Infus RL 500 cc 20 tpm, Infus RL 500 cc 30
tpm, Infus RL 500 cc 60 tpm, Infus RL 500
cc 50 tpm, Infus RL 500cc 80 tpm
  Menentukan jumlah dan jenis intek cairan
serta kebiasaan eliminasi
3 Nyeri akut 1/4/2021 1. Mengkaji nyeri secara kompherensif (lokasi, S :
berhubungan 11.00 - Pasien mengatakan masih merasakan nyeri
frekuensi, berat nyeri)
dengan agens pada perut
cidera biologis Ds : Pasien mengatakan merasakan nyeri pada - P : nyeri pada perut akibat demam
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
perut
R : Nyeri pada perut bagian bawah
P : Nyeri pada perut dan kepala karena demam S : Skala nyeri perut 4 (ringan) menjadi 2
T : nyeri hilang timbul
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
- Pasien mengatakan mengerti tentang
R : Nyeri pada perut bagian bawah sebelah kanan nyeri yang dialami anaknya
- Keluarga akan melakukan terapi
S : Skala nyeri perut 4 (ringan)
abdominal massage
T : Nyeri hilang timbul
O:
Do : - Pasien tampak menahan kesakitan dan
Pasien tampak menahan kesakitan dan memegang memegang perutnya
- Terlihat ibu pasien melakukan abdominal
perutnya massage
- Mengajarkan teknik abdominal massage
2. Mengajarkan terapi nonfarmakologi (massage)
A : masalah nyeri teratasi sebagian
Ds : keluarga akan melakukan terapi abdominal - Menggunakan tindakan pengurangan
nyeri tanpa analgesic
massage
- Melaporkan nyeri yang terkontrol
Do : terlihat ibu pasien melakukan abdominal
P : lanjutkan intervensi
massage pada perut anak - Kaji nyeri secara kompherensif (lokasi,
frekuensi, berat nyeri)
- Kolaborasi dengan keluarga dalam
3. Memberikan informasi mengenai nyeri, seperti
 penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan melakukan abdominal massage
dirasakan dan antisipasi dari ketidaknyamanan
Ds : pasien mengatakan mengerti tentang nyeri
yang dialami anaknya
Do : pasien dan keluarga terlihat paham apa yang
telah disampaikan
4. Berkolaborasi dengan keluarga dalam
melakukan abdominal massage
Ds : -
Do : Mengajarkan teknik abdominal massage

4 1/4/21
Defisit Perawatan 11.45
diri 1. Memonitor kemampuan perawatan diri secara
S:
mandiri - pasien mengatakan sudah dapat
Ds : melakukan perawatan terhadap diri
sendiri secara mandiri
- Pasien mengatakan sudah melakukan sikat O :
gigi - tubuh pasien tampak bersih
- pasien telah melakukan sikat gigi
Do :
 - Gigi pasien terlihat bersih A:
- masalah teratasi
P:
2. Memonitor kebutuhan pasien terkait dengan - pertahankan intervensi
alat-alat kebersihan
Ds :
- Pasien mengatakan membawa alat
kebersihan (Sabun mandi, sikat gigi dan
pasta gigi )
Do :
- pasien telah membawa peralatan
kebersihan diri.