LAMPIRAN 1:

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn M DENGAN FEBRIS H3 LEPTOSPIROSIS
Di Ruang : BAKUNG RSUD PENEMBAHAN SENOPATI BANTUL

Tanggal Masuk RS : 31 mei 2022

No. Registrasi : 696600

Tanggal Pengkajian : 03 Juni 2022

Diagnosa Medis : Febris H3 Suspek leptospirosis

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn M
Jenis |Kelamin : Laki-laki
Umur : 69 tahun
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Dusun tulung RT 001 Desa Sri Hardono Kec. Pundong Bantul

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan lemes
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

pasien mengatakan mengalami pembengkakan dan nyeri pada kaki kanan, pasien dibawah ke rumah sakit tanggal 21 mei 2022 di RSUD
Panembahan Senopati Bantul langsung berada di IGD pada jam 21.06 untuk dilakukan tindakan. sekitar jam 23.00 di bawah ke ruang
bakung untuk dilakukan perawatan inap dan diperawatan luka.
1. Provacative/Paliative : Nyeri di bagian kaki sebelah kana
2. Quantity/quality : nyeri nyut nyutan
3. Region : pada kaki kanan
4. Severrity :5
5. Time : nyeri hilang timbul

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Riwayat Penyakit: Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi ataupun diabetes

2. Riwayat Pengobatan : pasien mengatakan jika sakit langsung kepelayanan kesehatan terdekat seperti puskesmas

3. Riwayat Operasi : pasien mengatakan tidak pernah operasi sebelumnya

4. Alergi : pasien mengatakan tidak memilik alergi obat, makanan dan udara

5. Imunisasi: vaksin

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada penyakit menurun seperti Hipertensi dan diabetes/gula darah
No Umur Riwayat Kondisi Penolong
Kehamilan Persalinan Nifas Anak F. RIWAYAT OBSTETRIK
G: P: A: HPHT: TTP:

- - - - - -
G. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Nutrisi :
Jenis makanan : - sebelum sakit pasien mengatakan makan nasi, sayuran,ikan dan lauk lainnya
- Sesudah sakit pasien mengatakan makan makanan yang dianjurkan oleh RS
Frekuensi : - sebelum sakit 3x1 sehari

Habis berapa porsi : satu porsi

Makanan kesukaan : pecel lele

BB: 60 TB: 165 IMT:

Nausea/Vomitus :-

Minum : air putih dan teh hangat

Jenis Minum : air putih, teh anget

Jumlah : air putih 8 gelas perhari, teh anget 1-2 gelas perhari

2. Aktivitas dan Latihan

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum √ Type equation0here .
: mandiri
Toileting √ 1 : dengan alat bantu
Berpakaian √ 2 : dibantu orang lain
Mobilisasi dari tempat √ 3 : dibantu orang lain
tidur dengan alat
Berpindah √ 4 : tergantung total
Ambulasi √

Keterangan :
3. Istirahat dan Tidur

Kebutuhan Istirahat : - pasien mengatakan sebelum sakit sering beraktivitas dan istirahat yang cukup
- Pasien mengatakan setelah sakit hanya bisa berbaring ditempat tidur dan kesulitan beraktivitas
seperti biasanya

Kebutuhan Tidur : - sebelum sakit pasien mengatakan pola tidur normal biasanya pasien tidur pada pukul 21.00 s/d
05.00
- Setelah sakit pasien mengatakan tidur sedikit terganggu karena adanya nyeri dan terbangun dimalam
hari

4. Eliminasi
BAB :
Pola BAB : - sebelum sakit pasien mengatakan BAB normal 2x sehari
- Setelah sakit pasien mengatakan jarang BAB

Karakter feses : - konsistensi feses lunak pasien mengatakan tidak sakit saat BAB

Riwayat Perdarahan : pasien mengatkan tidak pernah ada riwayat perdarahan

BAB terakhir : pasien mengatakan BAB terakhir dirumah sebelum terjadinyan

kecelakaan

Diare : pasien mengatakan sedang tidak diare namun pernah mengalami diare

BAK :
Pola BAK : - pasien mengatakan sebelum sakit BAK sebanyak 4-6 kali setiap hari
 - Setelah sakit Pasien mengatakan kesulitan kekamar mandi dan saat BAK pasien dibantu oleh
keluarganya namun BAK pasien masih normal

Karakter Urine : pasien terpasang kateter jernih berwarna kuning tidak ada hematuri

Nyeri/Kesulitan : pasien mengatakan tida nyeri saat BAK namun kesulitan jika ingin BAK

Penggunaan Diuretik :-

5. Personal Hygiene /Perawatan Diri

Kebersihan Tubuh : - pasien mengatakan sebelum sakit rajin mandi dan
membersihkan tubuh dengan baik
-Saat sakit pasien mengatakan kesulitan untuk mandi dan bersih-bersih

Kebersihan Gigi dan mulut : pasien mengatakan masih menjaga kebersihan gigi dan mulut
dan dibantu keluarganya

Kebersihan kuku : pasien mengatakan selalu menjaga kebersihan kuku

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pandangan terhadap kesehatan : pasien mengatakan kesehatan itu sangat penting dan ingin cepat beraktivitas kembali

Harapan terhadap penyakit : pasien mengatakan ingin cepat-cepat sembuh dari sakitnya dan berkumpul dengan keluarganya

Sikap terhadap pengobatan/perawatan : pasien mengatakan selalu minum obat yang diberikan dan selalu mengikuti apa yang
dianjurkan oleh perawat dan dokter
2. Konsep Diri
Harga diri : pasien mengatakan lebih diperhatikan oleh keluarganya

Ideal diri : pasien mengatakan selalu berdoa kepada allah agar diberikan kesembuhan

Peran diri : pasien mengatakan bahwa ia adaalah kepala keluarga

Gambaran diri :-

Identitas diri :-

3. Peran dan Hubungan Sosial

Tinggal bersama : pasien mengatakan tinggal bersama mertua, istri dan anak-anaknya

Hubungan dengan keluarga : pasien mengatakan hubungan nya dengan keluarga baik- baik saja namun
sekarang jarang berkumpul karna sakit

Hubungan dengan tetangga/masyarakat : pasien mengatakan masih memiliki hubungan baik dengan masyarakat disekitarmya

Orang yang membantu pperawatan di RS : pasien mengatakan yang membantu perawatan yaitu istrinya

Hubungan dengan keluarga dan tetangga selama di RS : pasien mengatakan mempunyai hubungan baik dengan keluaraga ataupun
tetangga ketika di RS
 Hubungan dengan teman sekamar/pasien lain : pasien mengatakan mempunyai hubungan baik dengan teman sekamar dirs.
Walaupun jarang ber komunikasi

Hubungan dengan dokter/perawat/tim kesehatan di RS: pasien mengatakan mempunyai hubungan baik dengan dokter maupun
perawat di RS

4. Spiritual
Jenis ibadah : Sholat

Frekuensi beribadah : 5 waktu namun pasien mengatakan jarang sholat 5 waktu

Cara beribadah :-

Hambatan dalam beribadah : pasien mengatakan kesulitan beribadah karena adanya nyeri dan kesulitan
dalam bergerak

Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah : bantuan untuk wudhu

I. PEMERIKSAAN FISIK

Hasil Pemeriksaan Masalah

Kepala Tidak ada luka, tidak ada Tidak ada
nyeri tekan

Rambut Rambut pasien bersih tidak Tidak ada

ada ketombe
Wajah Ada luka lecet dibagian Ada
kelopak mata

Mata Terdapat luka lecet di atas Ada

mata

Telinga Tidak ada luka, tidak ada Tidak ada

nyeri

Hidung Simetris, tidak kotor Tidak ada

Mulut Simetris dan tidak ada luka Tidak ada

Gigi Tidak terpasang gigi palsu Tidak ada

Lidah Tampak bersih dan tidak ada Tidak ada

edema pada lidah

Tenggorokan Tidak ada gangguan menelan Tidak ada

Leher Tidak ada pembesaran tiroid Tidak ada

Dada Dada tampak simetris, tidak Tidak ada

ada pembengkakan pada
bagian dada, tidak terdapat
luka
Respirasi Tidak erpasang O2. Tidak ada

Jantung I : Iktus cordis tidak terlihat, Tidak ada

P : iktus kordis tidak kuat
angkat pada ICS IV linea
medio Clavikula sinistra,
 tidak ada nyeri tekan
P : Batas jantung kanan atas :
ICS II Linea Para Sternalis
A : Bunyi jantung sonor
Abdomen I : Tampak Simetris, tidak
terdapat pembesaran pada
Abdomen,
A : Bising usus 13x /menit
P : Teraba tidak adanya
pembekngkakan, tidak
terdapat nyeri tekan pada
daerah Abdomen
P : Timpani
- Punggung
Tidak tampak adanya
kelainan pada tulang
punggung, tidak teraba
adanya pembengkakan, dan
tidak ada perlukaan.
- Pinggang
Tidak terdapat luka pada
pinggang,
Genetalia Inspeksi : Genetalia pasien Tidak ada
bersih, tidak tedapat kelainan
pada genetalia pasien, dan
pasien tidak terpasang
kateter
Anus & rectum Tidak ada masalah Tidak ada

Integumen Tidak terdapat lesi, tidak Tidak ada

tampak kemerahan
Ekstremitas Adanya luka dm di bagian Nyeri akut
 kaki kanan Pasien
mengatakan nyeri pada area
kaki

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal No Jenis pemeriksaan Hasil/ Nilai normal Interpretasi hasil

satuan
25 mei Kimia Klinik
2022 Fungsi hati
SGOT 11 ˂37 u/l
SGPT 9 ˂41 u/l
Fungsi Ginjal
Ureum 44 17-43 mg/dl
Creatinin 0,96 0,90-1,30 mg/dl
Diabetes
Glukosa darah 350 80,200 mg/dl
sewaktu
Elektrolit
130.0 137.0-145.0 mmol/l
Natrium
4.00 3.50-5.10 mmol/l
Kalium
97.0 98.0-107.0 mmol/l
Klorida

2. Pemeriksaan Radiologi

No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil/kesan

 1 25 mei EKG Sinus rhythm
2022

3. Terapi Medik
Tanggal No Nama Obat Dosis Cara Pemberian Indikasi
25 mei 1 cefotaxim 1 gr/8 jam Intravena -
2022
2 metformin 500 gr Intravena
3 ranitidin 25 mg Intravena
4 Ketorolac 30 mg Intravena
5 Infus Nacl Nacl 16 tpm Intravena