LAMPIRAN 1:

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.A DENGAN TIFOID FIVER

Di Ruang : ARAFAH RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSARI

Tanggal Masuk RS : 17 Oktober 2022

No. Registrasi : 031894

Tanggal Pengkajian : 18 Oktober 2022

Diagnosa Medis : Tifoid Fiver

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn.A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 22 Tahun
Pendidikan : D3 Keperawatan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Dusun Kembang RT 17 RW 05 Desa Nglegi Kecamatan
Patuk Gunung Kidul

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan lemes dan pucat

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pasien mengatakan lemes, mual muntah, pusing dan demam pasien di bawa ke rumah
sakit tanggal 17 Oktober 2022 di RS PKU Muhammadiyah Wonosari langsung berada
di IGD untuk dilakukan tindakan. Setelah itu di bawa ke ruang Arafah untuk dilakukan
perawatan inap.
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
1. Riwayat penyakit : Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit Asma
2. Riwayat pengobatan : Pasien mengatakan jika sakit langsung ke pelayanan
kesehatan terdekat seperti puskesmas
3. Riwayat operasi : Pasien mengatakan tidak pernah operasi sebelumnya
4. Alergi : Pasien mengatakan tidak memilik alergi obat
5. Imunisasi : Vaksin

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan keluarganya memiliki Riwayat asma dari kakeknya.

F. RIWAYAT OBSTETRIK
Pasien belum menikah

G. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi :
Jenis makanan : Sebelum sakit pasien mengatakan makan nasi,
sayuran, ikan dan lauk lainnya
: Sesudah sakit pasien mengatakan makan makanan
yang dianjurkan oleh RS hanya makan 5 sendok saj
Frekuensi : Sebelum sakit 3x1 sehari
Habis berapa porsi : Satu porsi
Makanan kesukaan : Nasi goreng
BB : 50 TB : 163 IMT : 19,53 (Normal)
Nausea/vomitus :-
Minum : Air putih dan teh hangat
Jenis minum : Air putih, teh anget
Jumlah : Air putih 6-8 gelas perhari, teh anget 1-2 gelas perhari
2. Aktivitas dan Latihan :

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum √ 0 : mandiri
Toileting √ 1 : dengan alat bantu
Berpakaian √ 2 : dibantu orang lain
Mobilisasi dari √ 3 : dibantu orang lain dengan alat
tempat tidur 4 : tergantung total
Berpindah √
Ambulasi √

3. Istirahat dan Tidur :

Kebutuhan istirahat : Pasien mengatakan sebelum sakit sering beraktivitas
dan istirahat yang cukup
Pasien mengatakan setelah sakit hanya bisa berbaring
ditempat tidur dan kesulitan beraktivitas seperti
biasanya
Kebutuhan tidur : Sebelum sakit pasien mengatakan pola tidur normal
biasanya pasien tidur pada pukul 23.00 s/d 06.00
Setelah sakit pasien mengatakan tidur sedikit
terganggu karena tidak terbiasa dengan kondisi
lingkungan RS yang bising
4. Eliminasi :
BAB :
Pola BAB : Sebelum sakit pasien mengatakan BAB normal 2x
sehari
Setelah sakit pasien mengatakan jarang BAB
Karakter feses : Konsistensi feses lunak pasien mengatakan tidak sakit
saat BAB
Riwayat perdarahan : Pasien mengatakan tidak pernah ada riwayat
perdarahan
BAB terakhir : Pasien mengatakan BAB terakhir di rumah sebelum
masuk rumah sakit
Diare : Pasien mengatakan sedang tidak diare namun pernah
mengalami diare
 BAK :
Pola BAK : Pasien mengatakan sebelum sakit BAK sebanyak 4-6
kali setiap hari
Setelah sakit Pasien mengatakan kesulitan kekamar
mandi dan dibantu keluarga untuk ke kamar mandi
Karakter urine : Tidak terpasang kateter
Nyeri/kesulitan : Pasien mengatakan tidak ada nyeri ketika BAK
namun untuk ke toilet kesulitan dan dibantu keluarga
karena merasa lemas dan pusing
Penggunaan Diuretik :-
5. Personal Hygiene /Perawatan Diri :
Kebersihan tubuh : Pasien mengatakan sebelum sakit rajin mandi dan
membersihkan tubuh dengan baik
Saat sakit pasien mengatakan kesulitan untuk mandi
dan bersih-bersih
Kebersihan gigi mulut : Pasien mengatakan masih menjaga kebersihan gigi
dan mulut dan dibantu keluarganya
Kebersihan kuku : Pasien mengatakan selalu menjaga kebersihan kuku

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pandangan terhadap kesehatan : Pasien mengatakan kesehatan itu sangat penting
dan ingin cepat beraktivitas kembali
Harapan terhadap penyakit : Pasien mengatakan ingin cepat-cepat sembuh
dari sakitnya dan berkumpul dengan keluarganya
Sikap terhadap pengobatan/perawatan : Pasien mengatakan selalu minum obat
yang diberikan dan selalu mengikuti apa yang
dianjurkan oleh perawat dan dokter
2. Konsep Diri
Harga diri : Pasien mengatakan lebih diperhatikan oleh keluarganya
Ideal diri : Pasien mengatakan selalu berdoa kepada Allah agar diberikan
kesembuhan
Peran diri : tidak terkaji
 Gambaran diri : tidak terkaji
Identitas diri : tidak terkaji
3. Peran dan Hubungan Sosial
Tinggal bersama : Pasien tinggal bersama orang tua
Hubungan dengan keluarga : Pasien mengatakan hubungan nya dengan keluarga
baik-baik saja namun sekarang jarang berkumpul karna sakit
Hubungan dengan tetangga/masyarakat : Pasien mengatakan masih memiliki
hubungan baik dengan masyarakat di sekitarmya
Orang yang membantu pperawatan di RS : Pasien mengatakan yang membantu
perawatan yaitu keluarganya
Hubungan dengan keluarga dan tetangga selama di RS : Pasien mengatakan
mempunyai hubungan baik dengan keluarga ataupun
tetangga ketika di RS
Hubungan dengan teman sekamar/pasien lain : Pasien mengatakan mempunyai
hubungan baik dengan teman sekamar di RS, walaupun
jarang berkomunikasi
Hubungan dengan dokter/perawat/tim kesehatan di RS : Pasien mengatakan
mempunyai hubungan baik dengan dokter maupun perawat
di RS
4. Spiritual
Jenis ibadah : Sholat
Frekuensi beribadah : 5 waktu namun pasien mengatakan jarang sholat 5 waktu
Cara beribadah :-
Hambatan dalam beribadah : Pasien mengatakan kesulitan beribadah
Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah : Bantuan untuk wudhu
I. PEMERIKSAAN FISIK

HASIL PEMERIKSAAN MASALAH

Kepala Tidak ada luka, tidak ada Tidak ada
nyeri tekan
Rambut Rambut pasien bersih, tidak Tidak ada
ada ketombe
Wajah Ada luka lecet di bagian Tidak ada
kelopak mata
Mata Tidak ada luka di atas mata Tidak ada

Telinga Tidak ada luka, tidak ada Tidak ada

nyeri
Hidung Simetris, tidak kotor Tidak ada

Mulut Simetris dan tidak ada luka Tidak ada

Gigi Tidak terpasang gigi palsu Tidak ada

Lidah Tampak bersih dan tidak Tidak ada

ada edema pada lidah
Tenggorokan Tidak ada gangguan Tidak ada
menelan
Leher Tidak ada pembesaran Tidak ada
tiroid

Dada Dada tampak simetris, tidak Tidak ada

ada pembengkakan pada
bagian dada, tidak terdapat
luka
Respirasi Tidak terpasang alat bantu Tidak ada

Jantung I : Iktus cordis tidak Tidak ada

terlihat,
P : iktus cordis tidak kuat
angkat pada ICS IV linea
medio clavikula sinistra,
tidak ada nyeri tekan
P : Batas jantung kanan
atas : ICS II linea para
sternalis
A : Bunyi jantung sonor
Abdomen I : Tampak simetris, tidak
terdapat pembesaran pada
abdomen,
 A : Bising usus 13x /menit
P : Teraba tidak adanya
pembengkakan, tidak
terdapat nyeri tekan pada
daerah abdomen
P : Timpani
Punggung :
Tidak tampak adanya
kelainan pada tulang
punggung, tidak teraba
adanya pembengkakan, dan
tidak ada perlukaan

Pinggang :
Tidak terdapat luka pada
pinggang
Genetalia Tidak ada masalah. Tidak ada

Anus & Rectum Tidak ada masalah Tidak ada

Integumen Tidak terdapat lesi, tidak Tidak ada

tampak kemerahan
Ekstremitas Tidak ada luka di bagian Tidak ada
ekstremitas.

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal No Jenis Pemeriksaan Hasil/Satuan Nilai Normal Satuan

17 IMUNOLOGI
Oktober INFEKSI LAIN
2022 Salmonella parathypi AO POSITIF 1/640* Negatif

Salmonella thypi H POSITIF 1/160* Negatif

HEMATOLOGI
11,5* P=12-16gr% gr%
Hemoglobin (Hb)
L=13-18 gr%

Leukosit (AL) 11,9% 3.2-

103sel/
10,0x103/
mm3
mm3
Eritrosit (AE) 4,6 L=4,4- 106sel/
5,6x106/mm3 mm3
P=3,8-
 5,0x106/mm 103sel/
Trombosit (AT) 423 170- mm3
380x103/mm3
%
P=35-45% fL
Hematokrit (Hmt) 36
L=40-50% pg
80-100 fL g/dL
MCV 79*
28-34 pg/sel
MCH 25*
32-36 g/dL %
MCHC 32
%
DIFF
36-73% %
N.Segmen 79*
15-45%
Limfosit 10
0-11%
Monosit 11

2. Pemeriksaan Radiologi

No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil/kesan

1 18-10-2022
Radiologi - sistem tulang intact
- pleural space tak melebar
- corakan bronchovascular
normal
- trachea ditengah
- sinus costofrenicus dextra
dan sinistra lancip
- diafragma dextra dan
sinistra licin tidak mendatar
- CTR < 0,5, konfigurasi
normal
- Pulmo normal
- Besar cor normal
3. Terapi Medik

Tangga N Nama Obat Dosis Cara Indikasi obat

l o Pemberia
n
18-10- 1 Infus RL 500mg Intravena 1. Mengembalikan
2022 2 Infus NaCL 500mg Intravena keseimbangan
3 Inj. Metamizole 1A/ Intravena elektrolit
4 Inj.Ceftriaxone 8Jam Intravena 2. Mengembalikan
5 inj.Ondansentron 1A/ Intravena cairan tubuh
6 e 8jam Intravena 3. Meredakan nyeri
Inj. Ranitidine 1A/ 4. Mengatasi infeksi
8jam bakteri
1A/ 5. Mengatasi mual
8jam muntah
6. Menghambat
reproduksi asam
lambung
 DATA FOKUS

No Tgl/Jam Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)

1. 18-10-2022 1. Pasien mengatakan lemas 1. Pasien terlihat lemas dan pucat
15.00 2. Pasien mengatakan mual, TD: 120/80, S: 36,6
muntah dan pusing N: 78 RR: 20
3. Pasien mengatakan hanya 2. KU: Cukup
makan 5 sendok saja 3. Turgor kulit menurun
4. Pasien mengatakan sering 4. Mukosa kering
merasa haus 5. Tingkat Kesadaran:
5. Pasien mengatakan saat sakit Komposmentis
hanya bisa berbaring di tempat GCS: (E: 4, M: 6, V: 5)
tidur dan kesulitan beraktivitas
seperti biasanya
6. Pasien mengatakan sebelum
sakit tidur dari jam 23.00-06.00
pada saat sakit pasien
mengatakan tidur sedikit
tergangg karena tidak biasa
dengan kondisi lingkungan RS
yang bising
 ANALISIS DATA

No Tgl/Jam Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Problem

1. 18-10-2022 1. Pasien mengatakan lemas Kekurangan Hipovolemia
15.00 WIB dan pucat intake cairan
2. Pasien mengatakan mual
dan muntah
3. Pasien mengatakan hanya
makan 5 sendok saja
4. Pasien mengatakan sering
merasa haus
5. KU : Cukup
6. Turgor kulit menurun
7. Mukosa kering
8. Tingkat Kesadaran :
Komposmentis
GCS: (E: 4, M: 6, V: 5)
TD: 120/80, S: 36,6
N: 78 RR : 20
2. 18-10-2022 1. Pasien mengatakan pada Hambatan Gangguan pola tidur
15.05 WIB saat sakit pasien lingkungan
mengatakan tidur sedikit (kebisingan)
terganggu karena tidak
biasa dengan kondisi
lingkungan RS yang
bising
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas

1 Hipovolemia berhubungan dengan kekurangan I
18-10-2022 intake cairan ditandai dengan pasien mengatakan
Jam 15.05 lemas, mual dan muntah , makan hanya 5 sendok
saja dan sering merasa haus .
2 Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan II
lingkungan (kebisingan) dibuktikan dengan pasien
mengatakan kondisi lingkuan RS yang bising dan
kurang nyaman

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tgl/Jam SDKI SLKI SIKI Tanda

Tangan
1. Selasa Hipovolemia b.d Setelah dilakukan Menejemen
18/10/2022/Pukul kekurangan tindakan keperawatan hipovolemia ( I.03116) Dela
Okta
15.20 WIB intake cairan d.d. selama 2 x 24 jam O : Viani
pasien diharapkan Hipovolemia  Periksa tanda dan
mengatakan membaik dengan kriteria gejala hipovolemia
lemas, mual dan hasil: (mis. turgor kulit
muntah , makan Keseimbangan cairan menurun, membran
hanya 5 sendok (L.03020) mukosa kering, haus
makan saja dan  Asupan cairan dan lemah)
sering merasa meningkat T:
haus  Kelembaban membran  Hitung kebutuhan
KU : Cukup mukosa meningkat cairan
Tingkat  Asupan makanan E :
Kesadaran : meningkat  Anjurkan
Komposmentis  Membran mukosa memperbanyak asupan
turgor kulit membaik cairan oral
menurun,  Turgor kulit membaik  Ajarkan penggunaan
mukosa kering, teknik
 GCS: (E: 4, M: nonfarmakologis untuk
6, V: 5) TD: mengatasi mual
120/80, S: 36,6 C:
N: 78 RR 20  Kolaborasi pemberian
cairan IV hipotonis
(mis. glukosa dan
NaCl)
2. Selasa Gangguan pola Setelah dilakukan Dukungan Tidur Dela
18/10/2022/Pukul tidur tindakan keperawatan (I.09265) Okta
15.25 WIB berhubungan selama 2 x 24 jam O : Viani
dengan diharapkan gangguan  Identifikasi pola
hambatan pola tidur membaik aktivitas dan tidur
lingkungan dengan kriteria hasil:  Identifikasi factor
(kebisingan) Status nutrisi (L.05045) pengganggu tidur
dibuktikan  Keluhan sulit tidur T :
dengan pasien dari cukup ke  Modifikasi
mengatakan meningkat lingkungan
kondisi lingkuan  Keluhan tidak puas (kebisingan)
RS yang bising tidur dari sedang ke  Lakukan prosedur
cukup meningkat untuk meningkatkan
 Keluhan istirahat tidak kenyamanan
cukup dari sedang ke E :
meningkat  Anjurkan menepatin
kebiasaan waktu tidur
C:-
 IMPLEMENTASI DAN EVAALUASI KEPERAWATAN

No Tgl/ Tanda
Diagnosa Implementasi Evaluasi jam Tangan
jam
1 Hipovolemia b.d S : Pasien mengatakan
- Memeriksa tanda dan
kekurangan intake keinginan akan
gejala hipovolemia
cairan d.d. pasien mengikuti anjuran
(mis. turgor kulit
mengatakan lemas, perawat
menurun, membran
mual dan muntah , Selasa O : Tingkat Kesadaran
mukosa kering,
makan hanya 5 18-10- (Komposmentis)
lemah),
sendok makan saja 2022 KU : Cukup
- Menghitung
dan sering merasa GCS: (E: 4, M: 6, V: 5
kebutuhan cairan,
haus 15.40 TD: 120/80, S: 36,6
- Menganjurkan
KU : Cukup N: 78 RR : 20
memperbanyak
Tingkat Kesadaran : A : Masalah keperawatan Dela
asupan cairan oral,
Komposmentis hipovolemia teratasi Okta
- Mengkolaborasi
turgor kulit sebagian Viani
pemberian cairan IV
menurun, mukosa P : Intervensi dilanjutkan
hipotonis (mis.
kering, - Infus NaCl
glukosa, NaCl)
GCS: (E: 4, M: 6, 500mg
- Memberikan infus
V: 5) TD: 120/80, S: - Inj.metamizole
NaCl
36,6 N: 78 RR 20 1A/8jam
- Memebrikan injeksi
- Inj.Ceftriaxone
metamizole 1A/8jam
1A/8jam
- Memberikan injeksi
- inj.Ondansentron
ceftriaxone 1A/8jam
e 1A/8jam
- Memberikan
- Inj.Ranitidine
ondansentrone
1A/8jam
1A/8jam
- Menganjukan
- Memberikan injeksi
minum yang
ranitidine 1A/8jam
cukup
Selasa, Mengidentifikasi pola S : pasien mengatakan
2. Gangguan pola tidur 18/10/ aktivitas dan tidur, akan mengikuti anjuran
berhubungan 2022 Mengidentifikasi faktor perawat
 dengan hambatan O : Tingkat Kesadaran :
lingkungan Komposmentis
(kebisingan) KU : Cukup
Pukul
dibuktikan dengan GCS: (E: 4, M: 6, V: 5 Dela
15.55 penganggu tidur,
pasien mengatakan TD: 120/80, S: 36,6 Okta
WIB Memodifikasi
kondisi lingkuan RS N: 78 RR : 20 Viani
lingkungan (kebisingan),
yang bising A : masalah keperawatan
Melakukan prosedur
gangguan pola tidur
untuk meningkatkan
teratasi sebagian
kenyamanan,
P : intervensi dilanjutkan
Menganjurkan menepati
- Menganjurkan
kebiasaan tidur
pasien tidur tepat
waktu
- Menertibkan
lingkungan pasien
agar lebih
nyaman
 IMPLEMENTASI DAN EVAALUASI KEPERAWATAN

No
Diagnosa Tgl/jam Implementasi Tanda
Evaluasi jam
Tangan

1 Hipovolemia b.d Rabu Memeriksa tanda dan gejala S : Pasien

kekurangan intake 19/10/ hipovolemia (mis. turgor mengatakan
cairan d.d. pasien 2022 kulit menurun, membran keinginan
mengatakan lemas, mukosa kering, lemah), untuk makan
mual dan muntah , 21.00 Menghitung kebutuhan sedikit
makan hanya 5 sendok WIB cairan, bertambah
makan saja dan sering Menganjurkan O : Tingkat
Dela
merasa haus memperbanyak asupan Kesadaran :
Okta
KU : Cukup cairan oral, Komposmentis
Viani
Tingkat Kesadaran : Mengkolaborasi pemberian KU : cukup
Komposmentis cairan IV hipotonis (mis. GCS: (E: 4,
turgor kulit menurun, glukosa, NaCl) M: 6, V: 5
mukosa kering, - Menghitung kebutuhan TD: 120/80, S:
GCS: (E: 4, M: 6, V: cairan, 36,6
5) TD: 125/80, S: 36,5 - Menganjurkan N: 78 RR : 20
N: 79 RR 20 memperbanyak asupan A : Masalah
cairan oral, keperawatan
- Mengkolaborasi hipovolemia
pemberian cairan IV teratasi
hipotonis (mis. glukosa, P : Intervensi
NaCl) dihentikan
- Memberikan infus NaCl
- Memebrikan injeksi
metamizole 1A/8jam
- Memberikan injeksi
ceftriaxone 1A/8jam
- Memberikan
ondansentrone 1A/8jam
- Memberikan injeksi
 ranitidine 1A/8jam
S : pasien
Gangguan pola tidur Mengidentifikasi pola mengatakan
Rabu,
berhubungan dengan aktivitas dan tidur, keinginan
19/10/20
hambatan lingkungan Mengidentifikasi faktor untuk tidur
2. 22
(kebisingan) penganggu tidur, lebih nyenyak
Pukul
dibuktikan dengan Memodifikasi lingkungan O : Tingkat
21.10 Dela
pasien mengatakan (kebisingan), Kesadaran :
WIB Okta
kondisi lingkuan RS Melakukan prosedur untuk Komposmentis
Viani
yang bising meningkatkan kenyamanan, KU : cukup
Menganjurkan menepati GCS: (E: 4,
kebiasaan tidur M: 6, V: 5
TD: 120/80, S:
36,6
N: 78 RR : 20
A : masalah
keperawatan
gangguan pola
tidur teratasi
P : intervensi
dihentikan