PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Tessa Bagus Ariyanto, S. Kep

NIM : 192311101097
Tempat Pengkajian : Ruang Gardena RSD dr. Soebandi Jember
Tanggal : 03 Novemberber 2019

I. Identitas Klien
Nama : Ny. M No. RM :00000.XX.XX.XX
Umur : 54 tahun Pekerjaan : Buruh
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 15-11-2019 Jam :03.00 WIB
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 04-11-2019 Jam :15.00 WIB
Alamat : Dusun Jubung Sumber Informasi :Keluarga,dan rekam medik
Lor Sukorambi

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
SAH (subarachnid hemorrhage), HCP(hedrosefalus) Post EVD (ekstra
ventrikular drainase)
2. Keluhan Utama:
Penurunan kesadaran
3. Riwayat penyakit sekarang:
Keluarga pasien mengatakan awalnya pasien pulang dari sawah
mengatakan pusing kepala seperti ditusuk-tusuk pada malam hari pasien
membangungkan anaknya karena pusingnya tak kunjung sembuh
kemudian pada tanggal 13-10-2019 sekitar pukul 05.00 WIB anaknya
membawa kepuskesmas rambipuji pasien sempat dirawat 2 hari selama
dirawat dipuskesmas pasien terus memburuk dan penururan kesadaran
karena dipuskesmas dokternya tidak ada lalu pasien di rujuk ke RSD dr.
Soebandi pada tanggal 15-10-2019 kemudian pasien di rawat di ruang
melati selama 1 minggu dan didiagnosa Hidrocefalus kemudian dilakukan

1
 tindakan operasi pemasangan EVD dan setelah itu pasien di rawat di
ruang gardena.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Keluarga mengatakan bahwa tidak memiliki alergi apapun
c. Imunisasi:
Keluarga pasien mengatakan lupa dengan imunisasi yang sudah
dilakukan
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Keluarga pasien mengatakan kebiasaan sehari-hari adalah sebagai
buruh tani
e. Obat-obat yang digunakan:
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien minum obat–obatan dari
warung jika badannya terasa capek/pegal-pegal
5. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga pasien mengatakan bahwa keluarga memiliki riwayat
penyakit darah rendah

Genogram:

// //

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Keluarga pasien mengatakan kesehatan merupakan hal penting. Keluarga
pasien juga mengatakan bahwa jika terdapat anggota keluarga yang sakit
ringan segara diobati dan dibawa kedokter.

2
 Interpretasi: Keluarga pasien tidak mengalami masalah dalam
pemeliharaan kesehatan

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah
sakit)
Antropometry
Sebelum sakit Saat sakit :
BB : kg BB : kg
TB : cm TB : cm
IMT : IMT :
Interpretasi : Tidak terkaji

Biomedical sign :
Hemoglobin 10.6 gr/dl
Lekosit 14.4 P
Hematokrit 31,0 %
Trombosit 372 109/L
Interpretasi :

Clinical Sign :
Pasien tampak mengalami penurunan kesadaran dan menggunakan alat
bantu pernafasan nasal kanul 4 lpm
Interpretasi :
Keadaan pasien penurunan kesadaran

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3x sehari Susu 200cc x 6 jam
Nafsu makan Baik Tidak terkaji
Porsi makan 1 porsi Pemberian oleh gizi
rumah sakit
Minum ±500-1200 cc Tidak terkaji
Alat bantu Tidak membutuhkan Dibantu perawat
bantuan

Interpretasi :
Sebelum sakit makanan dan cairan pasien tidak ada masalah dan saat sakit
intake makanan dan cairan pasien klien terdapat masalah

3
3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji
Jumlah Tidak terkaji 1500 cc /hari
Warna Tidak terkaji Kuning pekat
Bau Tidak terkaji Khas
Karakter Tidak terkaji Encer
BJ Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak menggunakan alat Menggunakan alat
bantu bantu kateter
Kemandirian Mandiri Dibantu alat
(mandiri/dibantu)
Lainnya Tidak terkaji Tidak terkaji
Interpretasi:
Adanya gangguan karena pasien mengalami penurunan kesadaran

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji
Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Tidak terkaji Tidak terkaji
Bau Tidak terkaji Tidak terkaji
Karakter Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak menggunakan alat Menggunakan alat
bantu bantu pempes
Kemandirian Mandiri Dibantu
(mandiri/dibantu)
Lainnya Tidak terkaji Tidak terkaji
Interpretasi:
Pasien mengalami gangguan eliminasi (BAB)

Balance cairan: Tidak terkaji

Interpretasi: Tidak terkaji

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum sakit pasien sering menghabiskan waktunya untuk bekerja
disawah sebagai buruh tani

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

4
 Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Status Skor ADL: 0
Status Oksigenasi: Pasien menggunakan terapi oksigen nassal kanul 4 lpm
Interpretasi : pasien tampak mengalami gangguan pernafasaan dan
mengalami ketergantungan total

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi Tidak terkaji Tidak terkaji
Gangguan tidur Tidak terkaji Tidak terkaji
Keadaan bangun Tidak terkaji Tidak terkaji
tidur
Lain-lain Tidak terkaji Tidak terkaji
Interpretasi: Tidak terkaji

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori : Fungsi kognitif dan memori pasien
terganggu karena penurunan kesadaran
Fungsi dan keadaan indera : Fungsi dan keadaan indra terganggu karena
pasien mengalami penurunan kesadaran
Interpretasi : Ada masalah / gangguan pola kognitif dan fungsi indera
pasien karena penurunan kesadaran

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri : Tidak terkaji
Ideal diri: Tidak terkaji
Harga diri : Tidak terkaji
Peran Diri : Tidak terkaji
Identitas Diri : Tidak terkaji

5
 Pasien merupakan seorang istri yang mempunyai suami dan 4 anak tetapi
anak ke 1 dan ke 2 sudah meninggal dunia
Interpretasi : terdapat masalah pada ideal diri, harga diri, dan peran diri
karena pasien mengalami penurunan kesadaran

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas : Tidak terkaji
Fungsi reproduksi : Tidak terkaji
Interpretasi : Tidak terkaji

9. Pola peran & hubungan

Sebelum sakit, pasien melakukan perannya sebagai buruh tani.
Setelah sakit pasien tidak dapat melakukan perannya sebagai buruh tani
seperti biasanya
Hubungan pasien dengan keluarga terjalin dengan baik.
Interpretasi :
Peran pasien selama sakit tidak berjalan dengan baik dan hubungan dengan
keluarga terjalin dengan baik.

10. Pola manajemen koping-stress

Interpretasi : Tidak terkaji

11. Sistem nilai & keyakinan

Pasien beragama islam. Sebelum sakit pasien taat sholat 5 waktu
Interpretasi: sistem nilai dan keyakinan pasien tidak terganggu dan tetap
menjalankan ibadah sebagai seorang muslim

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
GCS: 2,1,3 pasien tampak tidak sadarkan diri, akral hangat, dan selalu
membutuhkan bantuan.

Tanda vital:
- Tekanan Darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 80 x/mnt
- RR : 22 x/mnt
- Suhu: 36‘1ºc

Interpretasi:

6
Tekanan darah pasien normal

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi : kepala simetris, tidak ada edema, distribusi rambut normal,
rambut bersih dan warna hitam terdapat luka bekas operasi
Palpasi : ada massa, ada nyeri tekan.
2. Mata
Inspeksi : tidak simetris antara mata kanan dan kiri, konjungtiva tidak
anemis, pupil tidak isokor dan disekitar mata ada lesi
Palpasi : ada nyeri tekan
3. Telinga
Inspeksi : bagian luar telinga kanan dan kiri bersih dan tidak terdapat
serumen, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada massa serta pendengaran
normal.
4. Hidung
Inspeksi : tidak terdapat kelainan bentuk, tulang hidung simetris, lubang
hidung normal, terdapat lesi, tidak ada massa
Palpasi : ada nyeri tekan
5. Mulut
Inspeksi : mulut simetris, mukosa bibir kering, tidak ada massa, dan
sedikit kotor
6. Leher
Inspeksi : Leher pasien terlihat simetris, tidak ada benjolan ataupun
pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat distensi vena jugularis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
7. Dada
Jantung
Inspeksi : bentuk dada kanan dan kiri sama, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : suara peka
Auskultasi : S1 dan S2 Tunggal
Paru
Inspeksi : bentuk dada normal chest, payudara simetris, tidak ada
pembekaan, tidak ada retraksi dada
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler tidak ada suara tambahan seperti
ronchi.
8. Payudara dan Ketiak

7
 Inspeksi: bentuk payudara dan ketiak kanan dan kiri sama dan tampak
bersih
Palpasi: tidak ada benjolan, jejas dan lesi dibagian payudara dan ketiak.
9. Abdomen
Inspeksi, : bentuk simetris, tidak terdapat abses,
Auskultasi : bising usus ±5x menit
Perkusi :tympani (kiri) dan pekak (kanan)
Palpasi :perut teraba lunak dan ada nyeri tekan
10. Urogenital
Inspeksi : terpasang kateter
11. Ekstremitas
Ekstermitas atas
Look (Inspeksi) : ada jaringan parut, ada edema, tidak ada deformitas
Feel (Palpasi) : ada nyeri tekan, teraba hangat
Move (Gerak) : tidak dapat bergerak

Ekstermitas bawah
Look (Inspeksi) : kulit pucat
Feel (Palpasi) : akral hangat
Move (Gerak) :

Kekuatan otot (kanan), (kiri)

1111 1111

11111111

12. Kulit dan kuku

Kulit
Turgor kulit lembab, tidak terdapat clubbing finger dan tampak bersih
Kuku
Kuku pasien terlihat sedikit panjang , CRT >2 detik, tidak terdapat nyeri
tekan
13. Keadaan lokal
pasien terlihat tidak sadarkan diri, lemah mobilitas tempat tidur, GCS: 213

V. Terapi
1. Infus. Aminofluid 500 ml/24 jam
2. Inj. Antrain 3x1
3. Inj. Omeparazole 2x40 gr
4. Bisolvon 2 ml
5. Neuroaid 4 kapsul sehari
6. Azytromycin 250 mg x 1

8
 6. Deskripsi Terapi

Farmako dinamik dan Indikasi d

NO Jenis Terapi Dosis Rute
farmako kinetik Ind
1. Infus Aminofluid Digunakan untuk suplai /24 jam IV Tida
elektrolit, glukosa, dan 14 tpm
asam amino pada
kondisi dimana asupan
oral tidak adekuat,
sebelum dan sesudah
operasi
2. Antrain Obat untuk meredakan 3x1 gr/ 8 Pemberia Indikasi
nyeri parah serta jam sekali n injeksi a.anti nye
demam seperti nyeri IV demam
pasca operasi atau nyeri Kontrain
kolik Hipersens
dan alerg
metamizo
jantung b
leukopen
dibawah
Omeprazole Obat untuk mengatasi 2x40 gram IV
3. gangguan lambung,
seperti asam lambung
dan tukak lambung

4. Neuroaid Sebagai pengobatan 4 kapsul Oral KI : Alerg

alami pemulihan pasca sehari ranitidine
strok menyusui
ginbjal

5. Bisolvon 2 ml Pemberia
n inhaler
nebulizer

6. Azritomycin - Bekerja dengan 250 mg Oral - Untuk

menghambat x/hari jenis
sintesis protein infeks

9
 bakteri dengan cara infeks
berikatan pada sub nafas,
unit ribosal dan genet
ikatan poli peptida - Pada
mikroba yang
- Menunjukkan meng
konsentrat plama hipers
yang rendah terhad
azitro

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Tanggal/Jam
Nilai normal
No Jenis pemeriksaan (Hasil)
Nilai Normal Satuan
1 HEMATOLOGI
LENGKAP (HLT)
Hemoglobin 12.0 – 16.0 gr/dL 10.6
Lekosit 4.5 – 11.0 109/L
14.0
Hematokrit 36 – 46 %
Trombosit 150 – 450 109/L 31.5
372
2 GULA DARAH
Glukosa sewaktu <200 mg/dL 162

3 ELEKTROLIT
Natrium 135 – 155 mmol/d
133.8
Kalium 3.5 – 5.0 L
mmol/d 3.70
L

Pemeriksaan Radiologi
Terpasang VP shunt dengan ujung pada ventrikel lateralis kiri

10
Tampak lesi hiperdens pada ventrikel lateralis kiri
Tampak lesi hiperdens pada lobus temporalis kanan
Sulcy dan gyri tampak sempit regio lesi
Sistem ventrikal dan cysterna tampak sempit
Tampak midline shift ke kiri 8 mm
Tak tampak kalsifikasi abnormal
Pons dan cerebllum tampak baik
Orbita, sinus maxillaris sphenoidalls dan frontalis kanan dan kiri normal

Kesan :
Terpasang VP shunt dengan ujung pada ventrikel lateralis kiri
Intraventrukular hemorrhage
Gambar edema cerebri

Pemeriksaan Penunjang Lainnya

11
 Senin, 04 November 2019
Pengambil Data,

Tessa Bagus Ariyanto

NIM. 192311101097

12
 ANALISIS DATA
N Tanggal/Jam : 04 November 2019/ 15.00 WIB
N DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
O
1 DS: pasien mengalami Pedrosefalus Resiko
penurunan kesdaran A ketidakefektifan
DO : Post head dan perpusi jaringan
- GCS : 2,1,3 neck shunt
otak
- Pasien tampak penurunan A
kesadaran Terdapat cairan
TD : 110/80 mmHg A
Nadi : 80 x/mnt Pembuluh dalah
RR: 22 x/mnt tertekan
Suhu : 36‘1 ºc A
-terdapat luka jahit post op Aliran darah
menurun
2. DS: pasien mengalami Tindakan Resiko infeksi
penurunan kesadaran pembedahan
DO : A
TD : 110/80 mmHg Bekas jahitan pada
Nadi : 80 x/mnt kepala
RR: 22 x/mnt
P
Suhu : 36‘1 ºc
Adanya post de
Terdapat luka atau jahitan
entry benda asing
dikepala
masuk
Terdapat balutan dikepala

3 DS : pasien mengalami Pembesaran relatif Kerusakan

penurunan kesadaran kepala integritas kulit
DO : Terdapat jahitan post op
dikepala, panjang jahitan sekitar
Kesulitan bergerak
15 cm, luka bekas operasi kering
TD : 110/80 mmHg
Penekanan total
Nadi : 80 x/mnt
RR: 22 x/mnt
Kerusakan
Suhu : 36‘1 ºc
integritas kulit

13
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

N Diagnosis Keperawatan Tanggal Keterangan

O Perumusan
1 Resiko ketidakefektifan perpusi 04-11-2019
jaringan otak berhubungan
dengan penurunan aliran darah
akibat TIK ditandai dengan
klien tampak mengalami
penurunan kesadaran GCS 213
2 Resiko infeksi berhubungan 04-11-2019
dengan tindakan pembedahan
ditandai dengan bekas jahitan
pada kepala, terdapat balutan
dikepala.
3 Kerusakan integritas kulit 04-11-2019
berhubungan dengan
pembesaran relatif kepala,
kesulitan bergerak, penekanan

14
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
N DIAGNOSIS TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI (NIC)
O KEPERAWATAN (NOC)
1 Resiko Setelah dilakukan perawatan 6x24 jam di Menejemen Edema Serebral (2540)
ketidakefektifan harapkan Resiko ketidakefektifan perpusi 1. Monitor adanya kebingungan,
perpusi jaringan jaringan otak dapat dicegah dengan perbahan, pikiran, keluhan
otak kriteria hasil : pusing, pingsan, penurunan
(0406) Perfusi jaringan serebral
kesadaran
Indikator Skala
2. Monitor status neurologi
Saat 3. Monitor tanda-tanda vital
Tujuan 4. Monitor karakteristik cairan
serebrospinal : warna,
Ini
Tekanan darah 1 4 kejernihan, konsistensi
sistoli 5. Berikan latihan ROM pasif
Tekanan darah 2 4 6. Monitor intake dan output
diastolik 7. Pertahankan suhu normal
Sakit kepala 2 5
Kegelisahan 1 4 Monitor Tekanan Intra Kranial
Kelesuan 2 5 (2590)
Keadaan 4 5 8. Monitor jumlah, nilai, dan
pingsan karateristik pengeluaran cairan
Kognisi 2 4 serebrospinal (CSF)
terganggu 9. Pertahankan sterilitas sistem
Penurunan 2 5 pemantauan
tingkat 10. Monitor
kesadaran
tekanan selang untuk gelembung

15
 udara, puing-puing atau darah
Keterangan: beku
1: deviasi berat dari kisaran normal 11. Monitor
2: deviasi cukup
daerah penyisipan terkait
3: deviasi kurang
4: deviasi kurang dengan ada tidaknya infeksi atau
5: tidak ada deviasi kebocoran cairan
12. Kolaborasi
dalam pemberian antibiotik

2 Resiko infeksi Setelah dilakukan perawatan 1x24 jam Infeksi

masalah keperawatan resiko infeksi dapat 1. Memonitor adanya tanda dan
dicegah dengan kriteria hasil : gejala infeksi sistemik dan lokal
(1924) Kntrol Resiko Infeksi : Proses 2. Monitor kerentanan terhadap
infeksi
infeksi
Indikator
3. Batasi jumlah pengunjung yang
Saat tujuan
Ini sesuai
Mencari 1 4 4. periksa kulit dan selaput lendir
informasi untuk adanya kemerahan,
terkait kontrol kehangatan ekstrim atau
infeksi drainase
Mengidentifika 1 5 5. Anjurkan istirahat
si faktor resiko
6. Ajarkan pasien dan keluarga
infeksi
Mengetahui 2 5 bagaimana cara menghindari
prilaku yang infeksi
berhubungan
(3660) Perawatan luka

16
 dengan resiko 7. Angkat balutan dan plester
infeksi perekat
Mengidentifika 2 4 8. cukur rambut disekitar daerah
si tanda dan yang terkena sesuai kebutuhan
gejala infeksi
9. Ukur luas luka yang sesuai
Monitor 1 4
prilaku diri 10.Bersihkan dengan normal saline
yang atau pembersih yang tidak
berhubungan beracun dengan tepat
dengan resiko 11. Oleskan saleb yang sesuai
infeksi dengan kulit atau lesi
Mempertahank 3 4 12. Pertahankan teknik balutan
an lingkungan
steril ketika melakukan
yang bersih
Menggunakan 1 4 perawatan luka
alat pelindung 13. Periksa luka setiap kali
diri perubahan balutan
Mencuci 2 4 14. Anjurkan pasien dan keluarga
tangan pada prosedur perawatan luka

3 Kerusakan integritas Setelah dilakukan perawatan 3x24 jam di Prosedur Manajemen

kulit harapkan Gangguan integritas kulit 1. Monitor luka bekas operasi
teratasi dengan kriteria hasil : 2. Monitor kulit adanya
1. Intregritas kulit bisa di kemerahan
pertahankan (sesuai temperatur) 3. Jaga kebersihan kulit agar

17
 2. Tidak ada lesi pada bekas operasi
3. Perfusi jaringan baik
4. Mampu melindungi kulit dan
kelembapan kulit dan perawatan
alami
5. Menunjukkan proses
penyembuhan luka
tetap bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien
5. Memberikan atau rawat luka
bekas operasi
6. Ajarkan pada keluarga
tentang membersihkan atau
rawat luka bekas operasi
7. Lakukan perawatan dengan
setril
8. Kolaborasi pemberian saleb
pada luka bekas operasi

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA : Resiko ketidakefektifan perpusi jaringan otak
TANGGAL/ PROFESI HASIL ASESMEN PENATALAKSANAAN INSTRUKSI PPA REVIIEW
JAM PASIEN DAN
VERIFIKASI

18
 PPJP/DPJP
04-11-2019 Mahasiswa S : Pasien mengalami penurunan kesadaran - Observasi monitor
14.00 WIB O: TTV
- Pasien tampak mengalami penurunan - Observasi GCS
kesadaran - Kolaborasi pemberian
- GCS 2-1-3 obat
- TD : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
RR: 22 x/mnt
Suhu : 36‘1 ºc

A : Masalah perawatan Resiko

ketidakefektifan perpusi jaringan otak belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I : Monitor tanda-tanda vital
Pertahankan suhu normal
Pertahankan seterilitas pemantauan
Kolaborasi dalam pemberian antibiotik
E : Klien tampak tidak sadar

05-11-2019 Mahasiswa S : Pasien mengalami penurunan kesadaran - Observasi monitor

13.00 WIB O: TTV
- TD : 120/80 mmHg - Observasi GCS
Nadi : 80 x/mnt - Kolaborasi pemberian

19
 RR: 23 x/mnt obat
Suhu : 36,5 ºc
- Klien minum susu melalui sonde sehari 4x
sehari
Pengeluaran Urin 500 cc
- Klien tampak tidak sadar

A: masalah keperawatan Resiko

ketidakefektifan perpusi jaringan otak
belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
I : Monitor tanda-tanda vital
Pertahankan suhu normal
Pertahankan seterilitas pemantauan
Kolaborasi dalam pemberian antibiotik
E : Pasien tampak tidak sadar
GCS 2-1-3

06-11-2019 Mahasiswa S : Pasien mengalami penurunan kesadaran - Observasi monitor

15.00 WIB O : TD : 150/80 mmHg TTV
Nadi : 79 x/mnt - Observasi GCS
RR: 23 x/mnt

20
 Suhu : 37,5 ºc - Kolaborasi pemberian
- Klien minum susu melalui sonde sehari 4x obat
sehari
Pengeluaran Urin 600 cc
- Klien tampak tidak sadar

A : Masalah belum teratasi

A: masalah keperawatan Resiko
ketidakefektifan perpusi jaringan otak
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I : Monitor tanda-tanda vital
Pertahankan suhu normal
Pertahankan seterilitas pemantauan
Kolaborasi dalam pemberian antibiotik
E : Pasien tampak tidak sadar
GCS 2-1-3

DIAGNOSA : Resiko Infeksi

TANGGAL/ PROFESI HASIL ASESMEN PENATALAKSANAAN INSTRUKSI PPA REVIIEW
JAM PASIEN DAN
VERIFIKASI

21
 PPJP/DPJP
04-11-2019 Mahasiswa S: Pasien mengalami penurunan kesadaran - Observasi monitor
13.00 WIB O: TTV
- TD : 110/80 mmHg - Observasi GCS
Nadi : 80 x/mnt - Observasi luka pada
RR: 22 x/mnt bekas jahitan operasi
Suhu : 36‘1 ºc - Kolaborasi pemberian
- Pengunjung yang berada didekat pasien obat
hanya 1-2 orang
- Rambut sudah tercukur
- Suhu tubuh normal
- Pasien tampak tidak sadar

A: Masalah resiko infeksi belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
I:
- Monitor tanda dan gejala siskemik dan lokal
- Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Batasi jumlah pengunjung yang sesuai
- Angkat balutan dan plaster perekat waktu
rawat luka
- Bersihkan dengan cara steril atau bersih
yang tidak beracun dengan tepat
- Oleskan saleb yang sesuai kulit atau lesi
- Pertahankan teknik balutan yang setril ketika

22
 melakukan perawatan luka
- Periksa luka setiap kali perubahan balutan

E:
- Pengunjung yang berada didekat klien hanya
1 atau 2 orang
- Luka dibersihkan dengan normal dan diberi
saleb
- Rawat luka dilakukan dengan prinsip steril
- Luka jahit yang berada dikepala masih
bersih

05-11-2019 Mahasiswa S: pasien mengalami penurunan kesadaran - Observasi monitor

O: TTV
- Tidak tampak kemerahan pada luka - Observasi GCS
- Teknik balutan yang dilakukan saat - Observasi luka pada
perawatan luka steril bekas jahitan operasi
- Lingkungan terlihat bersih - Kolaborasi pemberian
obat
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

I:
- Monitor tanda dan gejala siskemik dan lokal

23
 - Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Batasi jumlah pengunjung yang sesuai
- Angkat balutan dan plaster perekat waktu
rawat luka
- Bersihkan dengan cara steril atau bersih
yang tidak beracun dengan tepat
- Oleskan saleb yang sesuai kulit atau lesi
- Pertahankan teknik balutan yang setril ketika
melakukan perawatan luka
- Periksa luka setiap kali perubahan balutan

E:
- Lingkungan klien tampak bersih
- Luka klien disekitar kepala tertutup rapat
dengan balutan

06-11-2019 Mahasiswa S: Pasien mengalami penurunan kesadaran - Observasi monitor

13.00 WIB O: TTV
- Pasien rentan terhadap infeksi - Observasi GCS
- Pengunjung hanya ada 1-2 orang - Observasi luka pada
- Klien diberi saleb saat rawat luka bekas jahitan operasi
- Rawat luka menggunakan prinsip steril - Kolaborasi pemberian
obat
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
I:

24
- Monitor tanda dan gejala siskemik dan lokal
- Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Batasi jumlah pengunjung yang sesuai
- Angkat balutan dan plaster perekat waktu
rawat luka
- Bersihkan dengan cara steril atau bersih
yang tidak beracun dengan tepat
- Oleskan saleb yang sesuai kulit atau lesi
- Pertahankan teknik balutan yang setril ketika
melakukan perawatan luka
- Periksa luka setiap kali perubahan balutan

E:
- Tidak terdapat tanda dan gejala infeksi
- Luka bersih

25
DIAGNOSA : kerusakan Intregritas kulit
TANGGAL/ REVIIEW DAN
HASIL ASESMEN PENATALAKSANAAN
JAM PROFESI INSTRUKSI PPA VERIFIKASI
PASIEN
PPJP/DPJP
04-11-2019 Mahasiswa S: Pasien mengalami penurunan kesadaran
13.00 WIB O:
- Bekas jahitan operasi tidak ada rembesan
banyak
- Perawatan luka sterilisasi
- Pasien tidak tampak mengangkat kepalanya

A: Masalah intergritas kulit belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
I: - Observasi luka
-Observasi balutan
E: Luka bersih dan tidak ada rembesan
05-11-2019 Mahasiswa S: Pasien mengalami penurunan kesadaran
14.00 WIB O:
- Pasien tidak tampak menggerakan kepalanya
- GCS 2-1-3

A: Masalah keperawatan belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
I: - Observasi luka
-Observasi balutan
E: Luka bersih dan tidak ada rembesan

26
06-11-2019 S: Pasien mengalami penurunan kesadaran
14.30 WIB O:
- Pasien tidak terlihat mengangkat seluruh
badannya
- Pasien tampak tidak sadar GCS 2-1-3

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Lakukan perawatan luka bekas operasi
- Monitor TTV dan GCS

I: - Observasi luka
-Observasi balutan
E: Luka bersih dan tidak ada rembesan

27