FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Kelompok 10

Tempat Pengkajian : Anturium
Tanggal : 25/11/2019

I. Identitas Klien
Nama : Tn. H No. RM : 234xxx
Tanggal Lahir : 19/08/1957 Pekerjaan : Tidak bekerja
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 23/11/ 19 Jam : 05.00
Pendidikan : Tamat SMP Tanggal Pengkajian : 25/11/19 Jam : 14.20
Alamat : Sidomulyo, Umbulsari, Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
Jember pasien, Perawat, Dokter
dan Rekam medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik: CKD (Chronic Kidney Disease) on HD reguler + anemia + pneuomia

2. Keluhan Utama: Pasien mengeluh sesak napas

3. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengatakan sesak napas sejak sabtu pagi sebelum melakukan HD. Pasien
dirujuk ke IGD dr. Soebandi, pasien mendapatkan terapi 02 nasal kanul 4 lpm , kondisi
umum napas spontan, GCS 456, TD 160/80 mmHg, RR 28x/menit, Nadi 72x/menit.
Pasien mengatakan seluruh tubuh terasa lemas, untuk pemenuhan ADL dibantu istri.
Pasien mengatakan lebih sering ditempat tidur, bila tidak kuat untuk berjalan ke
kamar mandi pasien BAK di tempat tidur menggunakan pispot.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien memiliki riwayat hipertensi

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat apapun, hanya memiliki alergi
terhadap udang.

1
 c. Imunisasi:
Pasien mengatakan tidak tau sudah atau belum melakukan imunisasi

d. Kebiasaan/pola hidup/life style:

Pasien mengatakan sering mengkonsumsi hemaviton, extrajoss, atau minuman energi
yang siap saji, pasien suka mengkonsumsi makanan asin

e. Obat-obat yang digunakan:

Pasien mengatakan pernah mengkonsumsi obat warung saat sakit perut, flu batuk dan
pegal linu.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Pasien mengatakan bahwa orang tua pasien juga memiliki riwayat hipertensi

Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan setiap kali sesak napas pasien segera memeriksakan diri ke
puskesmas terdekat. Pasien mengatakan melakukan pengecekan kesehatan secara
rutin.

Interpretasi : Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan sangat baik sesuai konsep
sehat sakit

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
Sebelum MRS ; BB : 45 Kg TB 160 m IMT 17,58
Saat MRS ; BB : 45 Kg TB 160 m IMT 17,58

Interpretasi : Pasien tidak mengalami penurunan berat badan dan termasuk dalam
kategori berat badan kurang

2
 Biomedical sign :
Hemoglobin 8,0 gr/dL
Leukosit 5,1 109/L
Hematokrit 24,4 %
Trombosit 101 109/L
Glukosa sewaktu 118 mg/dL
Natrium 134,7 mmol/L
Kalium 3,61 mmol/L
Chlorida 105,4 mmol/L
Kreatinin serum 9.8 mg/dL
BUN 50 mg/dL

Interpretasi : Hasil pemeriksaan laboratorium pasien dalam batas normal, kecuali

hemoglobin mengalami penurunan

Clinical Sign :
Kepala : pertumbuhan rambut merata, terdapat banyak uban
Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Kulit : kering, akral hangat, berwarna pucat, turgor kulit >3 detik

Interpretasi :
Pasien tidak mengalami gangguan keseimbangan nutrisi

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Jenis makanan Nasi, ikan, krupuk Diit
Jumlah 100 cc 100 cc
Minum 500 cc 500 cc
Kemandirian Mandiri Mandiri

Interpretasi :
Pasien mampu menghabiskan diit yang disediakan

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 2x sehari 2x sehari
Jumlah Tidak terkaji ± 200 cc
Warna Kuning sedikit keruh Kuning sedikit keruh
Bau Khas urin Khas urin
Karakter Tidak ada darah Tidak ada darah
BJ Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak ada Tidak ada
Kemandirian Dibantu Dibantu
(mandiri/dibantu)

3
 Interpretasi:
Pasien dalam BAK membutuhkan bantuan istri karena menggunakan pispot dan di
tempat tidur

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 1x selama 3 hari 1x selama di RS
Jumlah Tidak terkaji 100 cc
Warna Kuning Kuning
Bau Khas Khas
Karakter Sedikit padat Sedikit padat
Alat bantu Tidak ada Tidak ada
Kemandirian Dibantu Dibantu
(mandiri/dibantu)
Interpretasi:
Pasien membutuhkan bantuan istri BAB di tempat tidur

Balance cairan:
Input 1155
Output 1308
Balance cairan : Input- Output
: 1155 – 1308
: -149
Interpretasi:
Pasien mengalami kekurangan volume cairan

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum dan sesudah MRS pasien dibantu oleh istri dalam pemenuhan ADL

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat,
4: mandiri
Status Skor ADL : 12
Status Oksigenasi :
Napas spontan, RR 28x/menit

Fungsi kardiovaskuler : Pasien tidak mengalami pada kardiovaskuler

4
 Terapi oksigen : Pasien terpasang terapi O2 nasal kanul dengan 4 lpm
Interpretasi :
Pasien membutuhkan bantuan dalam pemenuhan ADL dikarenakan pasien mengalami
sesak saat beraktivitas

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 5 jam 5 jam
Gangguan tidur Nyeri, sesak Nyeri, sesak
Keadaan bangun Lemas Lemas
tidur
Lain-lain
Interpretasi :
Kualitas dan kuantitas pasien harus ditingkatkan

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori : Pasien mampu mengenali anggota keluarga, pasien mampu
menjawab pertanyaan dengan tepat saat ditanya.
Fungsi dan keadaan indera :
Penglihatan = Tn. H dapat melihat dengan jelas dan normal tanpa alat bantu
Peraba = Tn. H merasakan nyeri pada seluruh bagian tubuhnya
Pengecap = Tn. H dapat merasakan rasa makanan dan obat ketika dikonsumsi
Pembau = Tn. H dapat mencium aroma obat dan makanan dengan baik
Pendengaran = Tn. H dapat mendengar suara dengan jelas dan normal tanpa alat bantu

Interpretasi :
Tidak ada gangguan pada keadaan indera.

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Pasien mengatakan selalu ada keinginan yang tinggi untuk bersosialisasi dengan
tetangga keluarga dengan kondisi tubuh sehat

Ideal diri :
Pasien mengatakan setiap sore menjalankan hobinya untuk memancing tetapi sejak
sakit sudah tidak

Harga diri :
Pasien mengatkan selalu ingin sehat agar tidak membuat keluarga hawatir

Peran Diri :
Pasien bekerja sebagai petani, pasien hidup berdua dengan istri

Identitas Diri :
Pasien mengatkan seorang suami dan sudah tidak kuat bekerja

5
 Interpretasi : Pola persepsi diri baik

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas : Pasien mengatakan merasa senang karena dijaga dan dirawat oleh
istrinya
Fungsi reproduksi : Pasien mengatakan memiliki 3 anak
Interpretasi :
Pola seksualitas & reproduksi pasien tidak ada gangguan

9. Pola peran & hubungan

Hubungan dengan keluarga baik, setiap kali mempunyai masalah pasien
mendiskusikan dengan keluarganya.
Interpretasi : Pola peran dan hubungan pasien baik

10. Pola manajemen koping-stress

Pasien mengatakan saat ada masalah pasien cenderung sabar dan tidak memikirkan
masalah tersebut terus menerus.
Interpretasi : Pola manajemen koping-stres baik.

11. Sistem nilai & keyakinan

Pasien mengatakan bahwa dibalik penyakit yang diderita merupakan cobaan untuk
dirinya dan akan ada nikmat yang lebih besar.
Interpretasi : Sistem nilai & keyakinan baik.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Napas spontan, GCS 456, pasien terpasang terapi O2 nasal kanul dengan 4 lpm , tampak
lemas.
- Tekanan Darah : 160/80 mm/Hg
- Nadi : 28 X/mnt
- RR :72 X/mnt
- Suhu : 36,5oC

Interpretasi :
Tanda-tanda vital pasien dalam batas normal, kecuali Tekanan darah mengalami
peningkatan

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi: warna rambut hitam dan banyak uban, penyebaran rambut merata
Palpasi: wajah simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi

2. Mata
Inspeksi: konjungtiva merah muda, seklera putih, pupil isokor, reflek terhadap cahaya
(+), tidak menggunakan alat bantu melihat

6
3. Telinga
Inspeksi: telinga luar bersih, tidak ada lesi, kedua telinga simetris
Palpasi: ada nyeri tekan, tidak ada massa

4. Hidung
Inspeksi: terdapat cuping hidung, bentuk simetris, tidak ada sekret, tidak ada
peradangan, terdapat terapi O2 nasal 4 lpm
Palpasi: tidak ada nyeri tekan.

5. Mulut
Inspeksi: mukosa bibir basah, tidak bau mulut, gigi sedikit kotor dan lidah bersih

6. Leher
Inspeksi: tidak ada benjolan, tidak ada lesi
Palpasi: tidak ada pembekakan kelenjar tiroid dan tidak ada nyeri tekan

7. Dada
Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi: ictus cordis teraba.
Perkusi: suara pekak.
Auskultasi: bunyi jantung s1 s2 tunggal.

Paru
Inspeksi: pengembangan paru simetris, tidak ada otot bantu pernafasan.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan.
Perkusi: sonor
Inspeksi: simetris, kulit lembab, supel.
Auskultasi: tidak ada bunyi ronchi saat inspirasi dan ekspirasi, tidak ada wheezing

8. Payudara dan Ketiak

Inspeksi: tidak ada benjolan diketiak, tidak ada lesi
Palpasi: tidak ada nyeri tekan

9. Abdomen
Inspeksi : kulit lembab
Auskultasi: peristaltik 27 x/menit.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan abdomen, tidak ada asites, tidak ada masa.
Perkusi: tidak ada pembesaran organ, suaran timpani.

10. Genetalia dan Anus

Pasien tidak terpasang kateter atau pempes

7
11. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Inspeksi : tidak ada jaringan parut, tidak ada odema, tidak ada deformitas
Palpasi : Tidak ada krepitasi, terdapat luka lebam bekas tusukan HD, terdapat balutan
bekas HD di tangan kanan dan terpasang infus ditangan kiri dan terdapat nyeri tekan.
Kekuatan otot 5555/5555

Ekstremitas bawah
Inspeksi : tidak ada jaringan parut, tidak ada odema, tidak ada deformitas
Palpasi : Tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan
Kekuatan otot 5555/5555

12. Kulit dan kuku

Kulit
Kulit tampak kering, akral hangat, berwarna pucat, turgor kulit > 3 detik

Kuku
Kuku pucat, kotor, sedikit panjang

13. Keadaan lokal

Pasien napas spontan, GCS 456, TD 160/80 mmHg, RR 28x/menit, Nadi 72x/menit.
Pasien tampak lemas, dan hanya berbaring ditempat tidur, untuk pemenuhan ADL
dibantu istri. Pasien lebih sering di tempat tidur, bila tidak kuat untuk berjalan ke kamar
mandi pasien BAK di tempat tidur menggunakan pispot.

8
V. Terapi

Dosis dan
Farmako dinamik dan farmako Indikasi dan Kontra Implikasi
NO Jenis Terapi Rute Efek samping
kinetik Indikasi keperawatan
pemberian
1. Infus Sodium Inf Sodium clhorida 0,9% IV Indikasi: Detak jantung cepat Memonitor
clhorida 0,9% meurpakan mencegah Kehilangan cairan/ darah Demam kemungkinan efek
kehilangan sodium yang Kadar kalium rendah Gatal atau ruam samping obat
disebabkan karena dehidrasi Kadar magnesium Iritasi
rendah Kulit kemerahan
Kontraindikasi: Bengkak
Retensi natrium/odema
Gagal jantung kongestif
Gangguan Ginja
2. Cefuroksim Obat antibiotik untuk IV Indikasi: Pusing Memonitor
menangani infeksi yang Infeksi bakteri Sakit kepala kemungkinan efek
disebabkan bakteri Infeksi saluran napas Diare samping obat
meningitis Mual
Kontraindikasi: Perut kembung
Hipersensivitas
3. Ondansetron Mencegah mual dan IV Indikasi: Sakit kepala Memonitor
mengobati mual muntah Mual karena radioterapi Mengantuk kemungkinan efek
Mual karena kemoterapi Mudah lelah samping obat
Pengaruh analgesik Konstipasi
Kontraindikasi:
Ibu hamil

9
 Indikasi:
Obat untuk mengatasi ganggua
Sakit maag
n lambung, seperti penyakit Memonitor
Asam lambung tinggi
asam lambung dan tukak IV Nyeri perut kemungkinan efek
4. Omeprazole Tukak lambung
lambung. Obat Sakit kepala samping obat
Kontraindikasi:
ini dapat mengurangi produksi
Wanita hamil dan
asam di dalam lambung.
menyusui
Indikasi: Pusing
Mengurangi rasa sakit dan
Sakit kepala Sakit kepala Memonitor
menurunkan demam.
IV Sakit gigi Mual kemungkinan efek
5. Metamizol Menghambat prostaglandin
Hipertermi Muntah samping obat
dalam peradangan berupa rasa
Kontraindikasi: Sakit maag
sakit, bengkak dan demam
Hipersensivitas Anemia
Indikasi:
Golongan mukalitik berfungsi Batuk kering Mengantuk Memonitor
mengencerkan dahak yang Batuk tidak bisa Mual kemungkinan efek
6. n-Asetilsistein Oral
menghambat saluran mengeluarkan dahak Muntah samping obat
pernapasan Kontraindikasi: Sariawan
Hipersensivitas

10
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Nilai normal Hasil (Tanggal/Jam)
No Jenis pemeriksaan
Nilai Satuan 23/11/2019 24/11/2019
HEMATOLOGI
. LENGKAP (DL) 13,5-17,5 gr/dL 8.0 -
Hemoglobin 4,5-11,00 10OL 5.1 -
Lekosit 41-53 % 24.4 -
Hematokrit 150-450 10OL 101 -
Trombosit

GULA DARAH <200 mg/dL 118 134

Glukosa sewaktu

ELEKTROLIT 1,35-1,55 mmol/L 134.7 136.5

Natrium 3,5-5.0 mmol/L 3.61 3.63
Kalium 90-110 mmol/L 105.4 105.4
Chlorida

FAAL GINJAL 0.6-1.3 mg/dL 9.8 4.4

Kreatinin Serum 6-20 mg/dL 50 20
BUN 12-43 mg/dL - 42
Urea

Pemeriksaan Radiologi
Foto rontgen thorax

Pemeriksaan Penunjang Lainnya

Laboratorium

Jember, 25 November 2019

Pengambil Data,

(Kelompok 10)

11
 ANALISIS DATA

Tanggal/Jam :
NO DATA PENUNJANG KEMUNGKINAN MASALAH Paraf &
ETIOLOGI Nama
1. DS : Pasien mengeluh sesak Hemoglobin Ketidakefektifan Kelompok
napas menurun Pola Napas 10

DO :
 TD: 160/80 mm/Hg, Nadi : 28 Suplai O2 menurun
X/mnt, RR :72 X/mnt, Suhu :
36,5oC

 Pernapasan cuping hidung Hiperventilisasi

 Terpasang terapi O2 nasal 4

lpm Ketidakefektifan
Pola Napas
 Hemoglobin 8.0 gr/Dl

 Urea : 42 mg/dL

2. DS : - Proses penyakit CKD Kekurangan Kelompok

DO : Volume Cairan 10
 Kulit tampak kering
Fungsi ginjal
 Akral hangat menurun
 Berwarna pucat

 Turgor kulit > 3 detik Balance cairan tidak

normal
 Balance cairan -149

 Tidak ada odema

Kekurangan
Volume Cairan

3. DS : Proses penyakit CKD Keletihan Kelompok

 Pasien mengatakan tubuh 10
lemas
Metabolisme
 Pasien mengatakan lebih menurun
sering di tempat tidur

 Pasien mengatakan untuk

12
 pemenuhan ADL dibantu istri Badan lemas

DO:
 Pasien tampak lemas
Keletihan
 Pasien tampak hanya
berbaring ditempat tidur

 Pemenuhan ADL dibantu istri

 Skor ADL 12

13
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)
Tanggal Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Keterangan
perumusan pencapaian
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan
dengan hiperventilisasi ditandai dengan 25 November 27 November Kelompok
pasien mengeluh sesak napas, TD: 160/80 2019 2019 10
mm/Hg, Nadi : 28 X/mnt, RR :72 X/mnt,
Suhu : 36,5oC, pernapasan cuping hidung,
terpasang terapi O2 nasal 4 lpm,
Hemoglobin 8.0 gr/Dl dan Urea : 42 mg/dL

2. Kekurangan Volume Cairan berhubungan 25 November 27 November Kelompok

dengan balance cairan tidak normal 2019 2019 10
ditandai dengan kulit tampak kering, akral
hangat, berwarna pucat, turgor kulit > 3
detik, balance cairan -149 dan tidak ada
odema

3. Keletihan berhubungan dengan 25 November 27 November Kelompok

metabolisme menurun ditandai dengan 2019 2019 10
pasien mengatakan tubuh lemas, pasien
mengatakan lebih sering di tempat tidur,
pasien mengatakan untuk pemenuhan ADL
dibantu istri. Pasien tampak lemas, pasien
tampak hanya berbaring ditempat tidur,
pemenuhan ADL dibantu istri, Skor ADL 12

14
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tanggal/Jam :
N DIAGNOSIS
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
O KEPERAWATAN
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam NIC: Manajemen Jalan Nafas (3140)
pola napas pasien menunjukkan hasil:
1. Monitor TTV
Status Pernafasan (0415) 2. Monitor status pernafasan
Indikator Awal Akhir 3. Posisikan pasien semi fowler
4. Auskultasi suara nafas, mendengarkan ada
4
Frekuensi pernafasan 3 atau tidak ada adanya suara tambahan
Irama pernafasan 3 4 5. Berikan pendidikan kesehatan mengenai
Kedalaman inspirasi 3 4 penyebab sesak nafas
4 6. Kolaborasi pemberian obat
Suara auskultasi nafas 3
4
Kepatenan jalan nafas 2
4
Penggunaan otot bantu pernafasan 3

Pernafasan bibir dengan mulut 4

4
mengerucut
4
Dyspnea saat istirahat 4
4
Dyspnea dengan aktivitas ringan 3
4
Pernafasan cuping hidung 2

15
2 Kekurangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam NIC: Manajemen Elektrolit (2000)
. Volume Cairan pasien menunjukkan hasil:
1. Monitor nilai serum elektrolit yang
Keseimbangan Cairan: abnormal
Tujuan 2. Monitor manifestasi ketidakseimbangan
Indikator Awal elektrolit
1 2 3 4 5
Hipotensi ortostatik 2 √ 3. Pertahankan pemberian cairan IV berisi
Suara nafas adventif 2 √ elektrolit dengan laju yang lambat
Edema perifer 3 √ 4. Berikan diet sesuai dengan kondisi pasien
Kehausan 3 √ (kaya potasium, rendah sodium, dan
Kram otot 2 √ makanan rendah karbohidrat)
Pusing 3 √ 5. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
jenis, penyebab, dan pengobatan apabila
terdapat ketidakseimbangan elektrolit,
yang sesuai

3 Keletihan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam Manajemen Energi

. pasien menunjukkan hasil:
1. Observasi Adanya Pembatasan Klien
Dalam Melakukan Aktivitas
Energy contervation
2. Monitor Nutrisi Dan Sumber Energi Yang
1. Memverbalisasikan peningkata energi dan merasa lebih
Adekuat
baik
3. Terapi pijat refleksi kaki
2. Menjelaskan penggunaan energi untuk mengatasi
4. Monitor Pola Tidur Dan Lamanya
kelelahan
Tidur/Istirahat Pasien
3. Kecemasan menurun
5. Dukung Pasien Dan Keluarga Untuk
4. Glukosa darah adekuat
Mengungkapkan Perasaan,Berhubungan
5. Kwalitas hidup meningkat
Dengan Perubahan Hidup Yang Sebabkan
6. Istrahat cukup
Keletihan
6. Tingkatkan Tirah Baring Dan Pembatasan
Aktivitas(Tingkatkan Periode Istirahat )

16
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA:
No No Dx EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON) Paraf dan
Tanggal/Jam IMPLEMENTASI
KEP Nama
25-11-2019
09:00 1. Memonitor TTV 1. TD :120/80 mmHg, N: 74 x/menit, RR =
09:10 2. Memonitor status pernafasan 24x/menit, Nasal kanul 4 lpm, S: 36,50 C
09:15 3. Memposisikan pasien semi fowler 2. Pasien bernafas menggunakan terapi O2
09:20 4. Mengauskultasi suara nafas, nasal kanul 4 lpm
mendengarkan ada atau tidak ada adanya 3. Pasien mengatakan nyaman
suara tambahan 4. Tidak ada suara nafas tambahan
09:25 5. Memberikan pendidikan kesehatan 5. Pasien dan keluarga mengerti dan
mengenai penyebab sesak nafas memahami
08:00 6. Berkolaborasi pemberian obat 6. Pasien mendapatkankan obat

11:00 1. Monitor adanya edema pada bagian tubuh 1. Tidak terdapat bengkak pada
11:05 2. Mempertahankan pemberian cairan IV ekstremitas bawah
berisi elektrolit dengan laju yang lambat 2. Pasien mendapatkan cairan infus PZ
11:10 3. Memberikan diet sesuai dengan kondisi dengan 7 tpm
pasien (kaya potasium, rendah sodium, dan 3. Pasien mendapatkan diet bagi orang
makanan rendah karbohidrat) dengan CKD
11:15 4. Mengajarkan pasien dan keluarga 4. Pasien dan keluarga mengerti dan
mengenai jenis, penyebab, dan pengobatan memahami
apabila terdapat ketidakseimbangan 5. Pasien mendapatkan obat
elektrolit, yang sesuai
11:20 5. Kolaborasi pemberian obat

17
14:00 1. Mengobservasi Adanya Pembatasan Klien 1. Pasien mengatakan membatasi aktivitas
Dalam Melakukan Aktivitas karena saat beraktivitas berat klien
14:05 2. Meng Beri terapi pijat refleksi kaki mudah lelah
3. Memonitor Nutrisi Dan Sumber Energi 2. Penyebab kelelahan pada pasien CKD
14:35 Yang Adekuat karena zat-zat sisa yang menumpuk
4. Memonitor Pola Tidur Dan Lamanya pada tubuh
14:40 Tidur/Istirahat Pasien 3. Pasien mendapat diet makanan yang
5. Mendukung Pasien Dan Keluarga Untuk sesuai
14:45 Mengungkapkan Perasaan,Berhubungan 4. Pasien mengatakan bisa tidur dengan
Dengan Perubahan Hidup Yang Sebabkan nyenyak
Keletihan 5. Pasien selalu ditemani dan didukung
14:50 6. Meningkatkan Tirah Baring Dan oleh istrinya
Pembatasan Aktivitas(Tingkatkan Periode 6. Pasien mengatakan membatasi aktivitas
Istirahat ) yang berat-berat
7. Pasien tampak nyaman dengan pijatan
26-12-2019
09:00 1. Memonitor TTV
09:05 2. Memonitor status pernafasan 1. TD :120/80 mmHg, N: 74 x/menit, RR =
09:10 3. Memposisikan pasien semi fowler 24x/menit, Nasal kanul 4 lpm, S: 36,50 C
09:15 4. Mengauskultasi suara nafas, 2. Pasien bernafas menggunakan terapi O2
mendengarkan ada atau tidak ada adanya nasal kanul 4 lpm
suara tambahan 3. Pasien mengatakan nyaman
09:20 5. Memberikan pendidikan kesehatan 4. Tidak ada suara nafas tambahan
mengenai penyebab sesak nafas 5. Pasien dan keluarga mengerti dan
09:30 6. Berkolaborasi pemberian obat memahami
6. Pasien mendapatkankan obat

18
11:00 1. Monitor adanya edema pada bagian tubuh
11:05 2. Mempertahankan pemberian cairan IV 1. Tidak erdapat bengkak pada
berisi elektrolit dengan laju yang lambat ekstremitas bawah
11:10 3. Memberikan diet sesuai dengan kondisi 2. Pasien mendapatkan cairan infus PZ
pasien (kaya potasium, rendah sodium, dan dengan 7 tpm
makanan rendah karbohidrat) 3. Pasien mendapatkan diet bagi orang
11:15 4. Mengajarkan pasien dan keluarga dengan CKD
mengenai jenis, penyebab, dan pengobatan 4. Pasien dan keluarga mengerti dan
apabila terdapat ketidakseimbangan memahami
elektrolit, yang sesuai 5. Pasien mendapatkan obat
11:20 5. Kolaborasi pemberian obat

15:00 1. Mengobservasi Adanya Pembatasan Klien 1. Pasien mengatakan membatasi aktivitas

Dalam Melakukan Aktivitas karena saat beraktivitas berat klien
15:05 2. Memberikan terapi pijat refleksi mudah lelah
15:35 3. Memonitor Pola Tidur Dan Lamanya 2. Penyebab kelelahan pada pasien CKD
Tidur/Istirahat Pasien karena zat-zat sisa yang menumpuk
15:40 4. Mendukung Pasien Dan Keluarga Untuk 3. Pasien mendapat diet makanan yang
Mengungkapkan Perasaan,Berhubungan sesuai
Dengan Perubahan Hidup Yang Sebabkan 4. Pasien mengatakan bisa tidur dengan
Keletihan nyenyak
15:45 5. Meningkatkan Tirah Baring Dan 5. Pasien selalu ditemani dan didukung
Pembatasan Aktivitas(Tingkatkan Periode oleh istrinya
Istirahat 6. Pasien mengatakan membatasi aktivitas
yang berat-berat

19
25-11-2019 1. Memonitor TTV 1. TD :120/80 mmHg, N: 74 x/menit, RR =
09:00 2. Memonitor status pernafasan 24x/menit, Nasal kanul 4 lpm, S: 36,50 C
09:10 3. Memposisikan pasien semi fowler 2. Pasien bernafas menggunakan terapi O2
09:15 4. Mengauskultasi suara nafas, nasal kanul 4 lpm
09:20 mendengarkan ada atau tidak ada adanya 3. Pasien mengatakan nyaman
suara tambahan 4. Tidak ada suara nafas tambahan
5. Memberikan pendidikan kesehatan 5. Pasien dan keluarga mengerti dan
09:25 mengenai penyebab sesak nafas memahami
6. Berkolaborasi pemberian obat 6. Pasien mendapatkankan obat
08:00

11:00 1. Monitor adanya edema pada bagian tubuh 1. Tidak terdapat bengkak pada
11:05 2. Mempertahankan pemberian cairan IV ekstremitas bawah
berisi elektrolit dengan laju yang lambat 2. Pasien mendapatkan cairan infus PZ
11:10 3. Memberikan diet sesuai dengan kondisi dengan 7 tpm
pasien (kaya potasium, rendah sodium, dan 3. Pasien mendapatkan diet bagi orang
makanan rendah karbohidrat) dengan CKD
11:15 4. Mengajarkan pasien dan keluarga 4. Pasien dan keluarga mengerti dan
mengenai jenis, penyebab, dan pengobatan memahami
apabila terdapat ketidakseimbangan 5. Pasien mendapatkan obat
elektrolit, yang sesuai
11:20 5. Kolaborasi pemberian obat

14:00 1. Mengobservasi Adanya Pembatasan Klien 1. Pasien mengatakan membatasi aktivitas

Dalam Melakukan Aktivitas karena saat beraktivitas berat klien
14:05 2. Mengkaji Adanya Faktor Yang mudah lelah
Menyebabkan Kelelahan 2. Penyebab kelelahan pada pasien CKD

20
14:35 3. Memonitor Nutrisi Dan Sumber Energi karena terjadi penumpukan zat-zat sisa
Yang Adekuat 3. Pasien mendapat diet makanan yang
14:40 4. Memonitor Pola Tidur Dan Lamanya sesuai
Tidur/Istirahat Pasien 4. Pasien mengatakan bisa tidur dengan
14:45 5. Mendukung Pasien Dan Keluarga Untuk nyenyak
Mengungkapkan Perasaan,Berhubungan 5. Pasien selalu ditemani dan didukung
Dengan Perubahan Hidup Yang Sebabkan oleh istrinya
14:50 Keletihan 6. Pasien mengatakan membatasi aktivitas
Meningkatkan Tirah Baring Dan yang berat-berat
Pembatasan Aktivitas(Tingkatkan Periode
Istirahat

21
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
DIAGNOSA :
TANGGAL/ REVIEW
JAM DAN
PROFESI HASIL ASESMEN PENATALAKSANAAN PASIEN INSTRUKSI PPA
VERIFIKASI
PPJP/DPJP
25-11-2019 Ners S = Pasien mengatakan sesak nafas berkurang - Kaji TTV
Muda O = RR: 24x/menit, TD : 110/70 mmHg, N: 70x/menit - Monitor TTV
A = Masalah Ketidakefektifan pola napas belum teratasi - Bantu ADL pasien
P:=Lanjutkan intervensi - Edukasi penyebab penyakit
- Monitor TTV - Kolaborasi pemberian obat
- Monitor status pernafasan
- Posisikan pasien semi fowler
- Auskultasi suara nafas, mendengarkan ada atau
tidak ada adanya suara tambahan
- Berikan pendidikan kesehatan mengenai penyebab
sesak nafas
- Kolaborasi pemberian obat

25-11-2019 Ners S= Paien mengatakan pusing dan kakinya bengkak - Monitor cairan
Muda O= RR: 24x/menit, TD : 110/70 mmHg, N: 70x/menit, kaki - Monitor elektrolit
kanan/kiri bengkak, tirah baring - Kolaborasi pemberian gizi
A= Masalah Kekurangan Volume Cairan belum teratasi
P= Lanjutkan intervensi
- Monitor nilai serum elektrolit yang abnormal
- Monitor manifestasi ketidakseimbangan elektrolit
- Pertahankan pemberian cairan IV berisi elektrolit
dengan laju yang lambat
- Berikan diet sesuai dengan kondisi pasien (kaya
potasium, rendah sodium, dan makanan rendah

22
 karbohidrat)
- Ajarkan pasien dan keluarga mengenai jenis,
penyebab, dan pengobatan apabila terdapat
ketidakseimbangan elektrolit, yang sesuai

25-11-2019 Ners S= Pasien mengatakan badanya lemas, mudah lelah saat - Monitor TTV
Muda beraktivitas - Kaji ADL
O = Pasien tampak lemas - Kaji resiko Jatuh
 Pasien tampak hanya berbaring ditempat tidur - Managemen energy
 Pemenuhan ADL dibantu istri - Bantu ADL
 Skor ADL 12 - Tirah baring
A : Masalah belum teratasi - Health education
P : lanjutkan Intervensi - Kolaborasi
- Observasi Adanya Pembatasan Klien Dalam
Melakukan Aktivitas
- Monitor Nutrisi Dan Sumber Energi Yang Adekuat
- Terapi pijat refleksi kaki
- Monitor Pola Tidur Dan Lamanya Tidur/Istirahat
Pasien
- Dukung Pasien Dan Keluarga Untuk Mengungkapkan
Perasaan,Berhubungan Dengan Perubahan Hidup
Yang Sebabkan Keletihan
- Tingkatkan Tirah Baring Dan Pembatasan
Aktivitas(Tingkatkan Periode Istirahat )

23
TANGGAL/ REVIEW
JAM DAN
PROFESI HASIL ASESMEN PENATALAKSANAAN PASIEN INSTRUKSI PPA
VERIFIKASI
PPJP/DPJP
26-11-2019 Ners S = Pasien mengatakan sesak nafas berkurang - Kaji TTV
Muda O = RR: 24x/menit, TD : 110/70 mmHg, N: 70x/menit - Monitor TTV
A = Masalah Ketidakefektifan pola napas belum teratasi - Bantu ADL pasien
P:=Lanjutkan intervensi - Edukasi penyebab penyakit
- Monitor TTV - Kolaborasi pemberian obat
- Monitor status pernafasan
- Posisikan pasien semi fowler
- Auskultasi suara nafas, mendengarkan ada atau
tidak ada adanya suara tambahan
- Berikan pendidikan kesehatan mengenai penyebab
sesak nafas
- Kolaborasi pemberian obat

26-11-2019 Ners S= Paien mengatakan pusing dan kakinya bengkak - Monitor cairan
Muda O= RR: 24x/menit, TD : 110/70 mmHg, N: 70x/menit, kaki - Monitor elektrolit
kanan/kiri bengkak, tirah baring - Kolaborasi pemberian gizi
A= Masalah Kekurangan Volume Cairan belum teratasi
P= Lanjutkan intervensi
- Monitor nilai serum elektrolit yang abnormal
- Monitor manifestasi ketidakseimbangan elektrolit
- Pertahankan pemberian cairan IV berisi elektrolit
dengan laju yang lambat
- Berikan diet sesuai dengan kondisi pasien (kaya
potasium, rendah sodium, dan makanan rendah
karbohidrat)

24
 - Ajarkan pasien dan keluarga mengenai jenis,
penyebab, dan pengobatan apabila terdapat
ketidakseimbangan elektrolit, yang sesuai

26-11-2019 Ners S= Pasien mengatakan badanya lemas, mudah lelah saat - Monitor TTV
Muda beraktivitas - Kaji ADL
O = Pasien tampak lemas - Kaji resiko Jatuh
 Pasien tampak hanya berbaring ditempat tidur - Managemen energy
 Pemenuhan ADL dibantu istri - Bantu ADL
 Skor ADL 12 - Tirah baring
A : Masalah belum teratasi - Health education
P : lanjutkan Intervensi - Kolaborasi
- Observasi Adanya Pembatasan Klien Dalam
Melakukan Aktivitas
- Monitor Nutrisi Dan Sumber Energi Yang Adekuat
- Terapi pijat refleksi kaki
- Monitor Pola Tidur Dan Lamanya Tidur/Istirahat
Pasien
- Dukung Pasien Dan Keluarga Untuk Mengungkapkan
Perasaan,Berhubungan Dengan Perubahan Hidup
Yang Sebabkan Keletihan
- Tingkatkan Tirah Baring Dan Pembatasan
Aktivitas(Tingkatkan Periode Istirahat )

25
TANGGAL/ REVIEW
JAM DAN
PROFESI HASIL ASESMEN PENATALAKSANAAN PASIEN INSTRUKSI PPA
VERIFIKASI
PPJP/DPJP
27-11-2019 Ners S = Pasien mengatakan sesak nafas berkurang - Kaji TTV
Muda O = RR: 24x/menit, TD : 110/70 mmHg, N: 70x/menit - Monitor TTV
A = Masalah Ketidakefektifan pola napas belum teratasi - Bantu ADL pasien
P:=Lanjutkan intervensi - Edukasi penyebab penyakit
- Monitor TTV - Kolaborasi pemberian obat
- Monitor status pernafasan
- Posisikan pasien semi fowler
- Auskultasi suara nafas, mendengarkan ada atau
tidak ada adanya suara tambahan
- Berikan pendidikan kesehatan mengenai penyebab
sesak nafas
- Kolaborasi pemberian obat

27-11-2019 Ners S= Paien mengatakan pusing dan kakinya bengkak - Monitor cairan
Muda O= RR: 24x/menit, TD : 110/70 mmHg, N: 70x/menit, kaki - Monitor elektrolit
kanan/kiri bengkak, tirah baring - Kolaborasi pemberian gizi
A= Masalah Kekurangan Volume Cairan belum teratasi
P= Lanjutkan intervensi
- Monitor nilai serum elektrolit yang abnormal
- Monitor manifestasi ketidakseimbangan elektrolit
- Pertahankan pemberian cairan IV berisi elektrolit
dengan laju yang lambat
- Berikan diet sesuai dengan kondisi pasien (kaya
potasium, rendah sodium, dan makanan rendah
karbohidrat)
- Ajarkan pasien dan keluarga mengenai jenis,

26
 penyebab, dan pengobatan apabila terdapat
ketidakseimbangan elektrolit, yang sesuai

27-11-2019 Ners S= Pasien mengatakan badanya lemas, mudah lelah saat - Monitor TTV
Muda beraktivitas - Kaji ADL
O = Pasien tampak lemas - Kaji resiko Jatuh
 Pasien tampak hanya berbaring ditempat tidur - Managemen energy
 Pemenuhan ADL dibantu istri - Bantu ADL
 Skor ADL 12 - Tirah baring
A : Masalah belum teratasi - Health education
P : lanjutkan Intervensi - Kolaborasi
- Observasi Adanya Pembatasan Klien Dalam
Melakukan Aktivitas
- Monitor Nutrisi Dan Sumber Energi Yang Adekuat
- Terapi pijat refleksi kaki
- Monitor Pola Tidur Dan Lamanya Tidur/Istirahat
Pasien
- Dukung Pasien Dan Keluarga Untuk Mengungkapkan
Perasaan,Berhubungan Dengan Perubahan Hidup
Yang Sebabkan Keletihan
- Tingkatkan Tirah Baring Dan Pembatasan
Aktivitas(Tingkatkan Periode Istirahat )

27