FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Shynta Eka Wahyuningtyas, S.Kep

NIM : 192311101068
Tempat Pengkajian : Ruang 12 IRNA II RSUD dr. Saiful Anwar

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Tn. A.M No. RM : 114743
Tanggal lahir : 10 Oktober 1957 Pekerjaan : Swasta
Jenis Kelamin : laki-laki Status Perkawinan : kawin
Agama : Islam Tanggal MRS :14/02/2020 Jam : 17.00
Pendidikan : SMP Tanggal Pengkajian :17/02/2020 Jam : 12.30
Alamat : Malang Sumber Informasi : Rekam medis, pasien
dan keluarga pasien
(anak pasien)

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
CKR (cidera kepala ringan)

2. Keluhan Utama:
Pasien mengatakan nyeri pada kepala akibat jatuh dari plafon

3. Riwayat penyakit sekarang:

Keluarga pasien mengatakan pasien awalnya jatuh dari plafon kemudian tidak
sadarkan diri. Pasien dibawa ke RS Lavalate kemudian dirujuk ke RS Saiful Anwar
dengan keluhan nyeri pada pergelangan tangan paska jatuh dari ketinggian kurang
lebih 3 meter. Pasien masuk ke IGD RSSA kemudian setelah menjalani perawatan
intensif di IGD dan mulai stabil kembali pasien kemudian dibawa ke Ruang Operasi
untuk menjalani operasi dibagian kepala. Pasien juga mengalami patah tulang bagian
lengan tangan kiri dan pergelangan tangan. Setelah dari kamar operasi pasien
dipindahkan ke ruang 12 HCU IRNA II karena pasien belum stabil. Setelah datang ke
ruangan pasien dilakukan observasi tanda tanda vital dengan hasil kesadaran compos
mentis GCS 15 E4 V5 M6; tekanan darah 107/83 mmHg; nadi 87 kali/menit; frekuensi
pernapasan 21 kali/menit; suhu 36,2OC; SpO2 99%.

FKEP UNEJ 2020

 Kemudian setelah dilakukan pengkajian pada pasien pada tanggal 17 Februari 2020
didapatkan hasil kesadaran pasien compos mentis GCS 15 E4 V5 M6; tekanan darah
113/70 mmHg; nadi 84 kali/menit; frekuensi pernapasan 20 kali/menit; suhu 36,7OC.
Pasien terpasang restrain pada kedua ekstremitas atas dan bawah. Terpasang kateter.
Pasien mengeluhkan nyeri pada kepala. P: Jika pasien duduk atau bergerak, Q: seperti
ditusuk-tusuk, R: Kepala, S: Skala 4, T: hilang timbul. Tangan pasien di bidai dan
dibalut. Kepala pasien diperban. Terpasang CVP sebelah kanan. Posisi pasien semi
fowler.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan,
obat-obatan maupun plester.

c.Imunisasi:
keluarga pasien mengatakan tidak ingat mengenai riwayat imunisasi pasien

d.Kebiasaan/pola hidup/life style:

keluarga pasien mengatakan sehari-harinya pasien hanya berdiam diri dirumah
karena tidak bekerja

e. Obat-obat yang digunakan:

keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengkonsumsi rutin obat-obatan apapun

5. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga pasien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit apapun

Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

FKEP UNEJ 2020

III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Keluarga pasien mengatakan jika sedang sakit biasanya pasien langsung berobat ke
puskesmas atau ke dokter
Interpretasi :
Pasien memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
Tidak terkaji (keluarga pasien mengatakan tidak mengetahui mengenai tinggi badan
dan berat badan pasien)
Interpretasi :
tidak terkaji
Biomedical sign :
- HGB : 9,90 g/dL
- RBC :3,52 106/µL
- WBC : 16,13 103/µL
- Hematokrit : 30,20 %
- PLT : 183 103/µL
Interpretasi :
Nilai hemoglobin, eritrosit, dan hematokrit pasien dibawah batas normal, sedangkan
nilai leukosit pasien diatas batas normal. Trombosit normal.
Clinical Sign :
Pasien tampak terbaring lemah, terpasang restrain pada kedua ekstremitas atas dan
bawah, catheter urine, serta terpasang cvp dengan tingkat kesadaran compos mentis
GCS 15 (E 4; V 5; M 6)
Interpretasi :
Pasien mengalami kelemahan pada tubuh

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi makan 2-3 kali/hari 3 kali/hari
Porsi makan 1 porsi 1/2 gelas susu
Diet Nasi dan lauk pauk Cair
Nafsu makan Baik Menurun
Minum Tidak terkaji Tidak terkaji

Interpretasi :
Saat sakit pasien mengalami penurunan nafsu makan

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi Tidak terkaji Terpasang catheter urine
Jumlah Tidak terkaji 1600 ml/24 jam
Warna Tidak terkaji Kuning
Bau Tidak terkaji Khas urine

FKEP UNEJ 2020

 Karakter Tidak terkaji Cair
BJ - -
Alat bantu Tidak menggunakan alat Terpasang kateter urine
bantu
Kemandirian Mandiri Dengan alat (kateter urine)
(mandiri/dibantu)
Lainnya
Interpretasi:
Setelah sakit pasien dipasang alat bantu eliminasi (kateter urine) untuk membantu
pasien dalam eliminasi urinnya

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji
Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Tidak terkaji Tidak terkaji
Bau Tidak terkaji Tidak terkaji
Karakter Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak menggunakan alat Menggunakan popok
bantu
Kemandirian Mandiri Dibantu
(mandiri/dibantu)
Lainnya
Interpretasi:
Pasien menggunakan popok untuk membantu dalam eliminasi fekal
Balance cairan: Tidak terkaji

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Dalam kesehariannya pasien tidak bekerja dan hanya berdiam diri saja dirumah
dengan keluarganya
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat,
4: mandiri
Status Skor ADL : 2 (Tergantung total)
Status Oksigenasi :
- RR : 20 kali/menit
- SpO2 : 99,6%

FKEP UNEJ 2020

 Fungsi kardiovaskuler :
- TD : 113/70 mmHg
- HR : 88 kali/menit
- CRT < 2 detik
Terapi oksigen :
Pasien tidak terpasang terapi oksigen
Interpretasi :
Pasien tergantung total dalam pola aktivitasnya, status oksigenasi pasien baik, fungsi
kardiovaskuler pasien baik, dan pasien tidak terpasang terapi oksigen

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 5-6 jam/hari Tidak terkaji
Gangguan tidur Tidak terkaji Tidak terkaji
Keadaan bangun Tidak terkaji Tidak terkaji
tidur
Lain-lain
Interpretasi :
Pola tidur dan istirahat pasien tidak terkaji

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Pasien dapat mengingat siapa dirinya, orang-orang disekitarnya, dan dapat
menyebutkan dimana dia sekarang. Namun pasien terkadang menjawab pertanyaan
tidak nyambung.
Fungsi dan keadaan indera :
Indra peraba pasien dalam keadaan baik terbukti pasien dapat merasakan rangsangan
nyeri
Interpretasi :
Pasien sedikit mengalami penurunan fungsi kognitif dan memori

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri : Tidak terkaji
Ideal diri : Tidak terkaji
Harga diri : Tidak terkaji
Peran Diri : Tidak terkaji
Identitas Diri : Tidak terkaji
Interpretasi :
Pola persepsi diri pasien tidak terkaji

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas : Tidak terkaji

FKEP UNEJ 2020

 Fungsi reproduksi :
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mempunyai seorang istri dan memiliki 2
orang anak
Interpretasi :
Pola seksualitas tidak terkaji

9. Pola peran & hubungan

Saat dirumah sakit pasien hanya dijaga oleh anaknya. Keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien memiliki hubungan baik dengan siapa saja.
Interpretasi :
Pola peran dan hubungan pasien tidak terganggu

10. Pola manajemen koping-stress

Tidak terkaji
Interpretasi :
Pola manajemen koping stress pasien tidak terkaji

11. Sistem nilai & keyakinan

Tidak terkaji
Interpretasi :
Sistem nilai dan keyakinan pasien tidak terkaji

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Pasien terbaring lemah dengan kesadaran compos mentis GCS 15 E4 V5 M6 terpasang
CVP dan menggunakan kateter urine serta popok sebagai alat bantu eliminasi BAB dan
BAK
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 113/70 mm/Hg
- Nadi : 84 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 36,7 O C

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi : kepala pasien tampak botak, terdapat luka pada kepala sebelah
kanan,terdapat jahitan pada kepala. Tertutup perban. Tidak ada
rembesan darah. Kulit wajah tidak terdapat hiperpigmentasi
Palpasi : terdapat nyeri tekan
2. Mata
Inspeksi : Bola mata simetris, tidak juling, tidak terdapat hordeulum pada kelopak
mata, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada tanda-tanda
peradangan.

FKEP UNEJ 2020

 3. Telinga
Inspeksi : Bentuk daun telinga normal dan posisi simetris, terdapat lesi di telinga
kanan atas, tidak terdapat serumen yang keluar dari telinga, tidak ada
tanda-tanda peradangan, dan pasien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
4. Hidung
Inspeksi : Bentuk hidung normal dan posisi simetris, tidak ada sekret keluar dari
lubang hidung, tidak ada benjolan, tidak ada tanda-tanda peradangan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5. Mulut
Inspeksi : Bentuk mulut normal simetris, mukosa bibir kering, warna bibir pucat,
kondisi mulut sedikit kotor karena penumpukan saliva, dan tidak ada
pembesaran pada tonsil.
Palpasi : tidak ada nyerit tekan
6. Leher
Inspeksi : Bentuk leher simetris, tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan vena
jugularis, tidak ada pembesaran tiroid. Terpasang CVP sebelah kanan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7. Dada
Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan ictus cordis teraba.
Perkusi : pekak dan batas jantung normal.
Auskultasi :bunyi jantung normal, irama reguler, S1 dan S2 tunggal, tidak ada bising.
Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, pengembangan paru simetris, tidak terdapat
penggunaan otot bantu pernapasan, dan penapasan iregular.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.
Perkusi : sonor seluruh lapang paru dan batas paru normal.
Auskultasi : suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru
Payudara dan Ketiak
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi, dan tidak ada benjolan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Posterior
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terdapat hiperpigmentasi, tidak ada benjolan,
terdapat jejas pada pinggang sebelah kanan
Palpasi : nyeri tekan pada jejas
8. Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen simetris, tidak terdapat asites, tidak terdapat
hiperpigmentasi, tidak terdapat tanda-tanda peradangan maupun
infeksi.
Auskultasi : peristaltik usus normal (15 X/mnt).
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak terdapat massa.

FKEP UNEJ 2020

 9. Genetalia dan Anus
Inspeksi : Terpasang kateter urin uk. 16, produksi urin ± 400 cc/6jam, keadaan
urogenital dalam batas normal, tidak ada tanda-tanda infeksi ataupun
peradangan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Inspeksi : Patah tulang pada bagian lengan kiri atas dan pergelangan tangan kiri.
Terpasang bidai. Akral hangat, tidak terdapat hiperpigmentasi,
terpasang restrain pada kedua ekstremitas atas.
Palpasi : nyeri tekan pada tangan kiri
Ekstremitas bawah
Inspeksi : Bentuk normal simetris, kekuatan otot 3 ; 3 , akral hangat dan basah,
tidak terdapat hiperpigmentasi, terpasang restrain pada kedua
ekstremitas bawah.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
11. Kulit dan kuku
Kulit
Inspeksi : Kulit berwarna sawo matang, terdapat lesi dibeberapa bagian tubuh,
tidak terdapat hiperpigmentasi, akral hangat dan basah.
Palpasi : turgor kulit baik, tidak terdapat pitting edema
Kuku
Inspeksi : Warna kuku sedikit pucat, kondisi kuku normal (tidak ada retak atau
pecah), kuku terlihat kotor dan panjang, tidak ada lesi atau peradangan.
Palpasi : CRT < 2 detik
12. Keadaan lokal
Keadaan lokal pasien tampak buruk, pasien terbaring lemah dan gelisah dengan
terdapat jejas pada beberapa bagian tubuh, pasien terlihat gelisah.

V. Terapi
1. Infus NS 0,9 % 1500 cc/24 jam
2. Santagesik 3x1 gr
3. Ranitidine 2x50 mg
4. Metoclopamide 3x10 mg
5. Manitol 3x100cc

FKEP UNEJ 2020

V. Terapi

Farmako dinamik dan Indikasi dan Implikasi

NO Jenis Terapi Dosis Rute Efek samping
farmako kinetik Kontra Indikasi keperawatan
Inf. NaCl 0,9% Cairan salin normal 1000 IV Cairan salin Efek samping Perawat
1. merupakan cairan ml/24 jam normal diindikasi yang banyak memberikan
kristaloid yang terdiri (14 tpm) sebagai sumber untuk cairan obat dengan
atas molekul kecil air. cairan dan salin normal prinsip 7 benar
Cairan salin normal elektrolit pada terjadi adalah
terdistribusi pada baik untuk reaksi lokal
kompartemen rumatan atau pada tempat
ekstraseluler yakni penggantian penyuntikan,
intravaskluar dan cairan yang hilang. atau
intersisial. Cairan salin Cairan salin tromboflebitis
normal di normal juga dapat pada
administrasikan digunakan sebagai penggunaan
langsung dalam media untuk jangka
sirkulasi sistemik memberikan obat panjang.
dengan jalur intravena.
intravena. Setelah Cairan salin
pemberian dengan normal
infus, cairan salin dikontraindikasik
normal terdistribusi an di antaranya
pada kompartemen pada pasien gagal
ekstraseluler dan jantung kongestif
bertahan dalam tubuh dan gangguan
untuk waktu yang fungsi ginjal berat.
lama.
2. Manitol Farmakologi mannitol 100 cc IV Indikasi mannitol Efek samping Perawat
berkaitan dengan adalah untuk mannitol memberikan
fungsinya sebagai menurunkan secara umum obat dengan
diuretik. Obat ini akan tekanan disebabkan prinsip 7 benar
menyebabkan intrakranial dan oleh sifat

FKEP UNEJ 2020

 peningkatan intraokular, fase osmotiknya
osmolaritas di tubulus oliguria gagal yang belum
ginjal dan pembuluh ginjal akut, dan dapat
darah, sehingga ekskresi substansi dikendalikan,
menurunkan toksik. Mannitol dimana
reabsorpsi air dan dikontraindikasik mannitol
elektrolit dan an pada pasien dapat
menyebabkan dengan menarik air
diuresis. Mannitol hipersensitivitas dari
adalah sebuah glukosa terhadap obat ini, intraselular
sederhana yang linear pasien menuju
dan mempunyai enam anuria, edema ekstraselular
rantai karbon dengan paru yang berat, dan
karakteristik fisik gagal ginjal, intravaskular.
berwarna putih dan dehidrasi berat,
tidak berbau. edema metabolik,
penyakit ginjal
progresif, dan
perdarahan
intrakranial aktif.
3. Ranitidin Farmakologi ranitidin 50 mg IV Indikasi ranitidin Efek samping Perawat
sebagai antagonis untuk dewasa ranitidin di memberikan
reseptor histamin adalah untuk antaranya obat dengan
yang mensupresi eradikasi adalah efek prinsip 7 benar
sekresi asam lambung. infeksi H. pylori, samping
Ranitidin merupakan tukak lambung gastrointestin
antagonis kompetitif dan duodenal, al seperti
reversibel reseptor dispepsia, GERD, konstipasi,
histamin pada sel esofagitis erosif, diare, dan
parietal mukosa kondisi nyeri perut,
lambung yang hipersekresi, stres serta efek
berfungsi untuk s ulcer, serta samping
mensekresi asam profilaksis muskuloskele
lambung. aspirasi asam tal berupa

FKEP UNEJ 2020

 lambung sebelum atralgia atau
anestesi umum. mialgia.
Kontraindikasi
ranitidin jika
terjadi porfiria
akut atau
hipersensitivitas
terhadap ranitidin
atau komponen
obat tersebut.
4. Santagesik Santagesik digunakan 1 gr IV Nyeri akut atau Reaksi Perawat
untuk mengatasi nyeri kronik berat anafilaksis/an memberikan
akut atau kronik berat seperti sakit afilaktoid, obat dengan
seperti sakit kepala, kepala, sakit gigi, dispnea, prinsip 7 benar
sakit gigi, tumor, nyeri tumor, nyeri pasca urtikaria,
pasca operasi & nyeri operasi & nyeri angioedema
pasca cedera; nyeri pasca cedera; berat atau
berat yang nyeri berat yang bronkospasm
berhubungan dengan berhubungan e; aritmia
spasme otot polos dengan spasme kordis,
(akut atau kronik) otot polos (akut hipotensi &
misalnya spasme otot atau kronik) syok sirkulasi
atau kolik yang misalnya spasme
mempengaruni GIT, otot atau kolik
pasase bilier, ginjal, yang
atau saluran kemih mempengaruni
bagian bawah. GIT, pasase bilier,
Santagesik dengan ginjal, atau
kandungan saluran kemih
Metamizole Sodium bagian bawah.
diproduksi oleh Sanbe
Farma.

FKEP UNEJ 2020

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Nilai normal Hasil (Tanggal/Jam)
No Jenis pemeriksaan
Nilai Satuan 15-02-2020
1. Darah Lengkap
HB 13,4-17,7 gr/dl 9,90
Leukosit 4,3-10,3 103/µl 16,13
Trombosit 142-424 103/µl 183
Eritrosit 4,0-5,5 106/µl 3,52
Hematokrit 40-47 % 30,20

Pengambil Data,

(Shynta Eka Wahyuningtyas,S.Kep)

NIM. 192311101068

FKEP UNEJ 2020

 ANALISIS DATA
Tanggal/Jam : Senin, 17-02-2020
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH Paraf &
Nama
1. DS : Trauma (Jatuh) Nyeri Akut
Pasien mengatakan nyeri ⬇
pada kepala Lacerasi pada pembuluh
darah
DO :
⬇
1) Pasien terlihat meringis
perdarahan pada subdural
2) Kesadaran pasien menekan hemisfer otak,
compos mentis menekan saraf pada
3) GCS 15 (E4 V5 M6) medulla oblongatan
4) TTV : ⬇
TD : 113/70 mmHg Peningkatan TIK
⬇
HR : 84 x/menit
Stimulus mediator nyeri
RR : 20 x/menit ⬇
T : 36,7OC Nyeri kepala
5) P: Jika pasien duduk atau ⬇
bergerak, Nyeri akut
Q: seperti ditusuk-tusuk,
R: Kepala,
S: Skala 4,
T: hilang timbul.

2. DS : Trauma (Jatuh) Risiko

Pasien mengatakan nyeri ⬇ Ketidakefektifan
pada kepala Lacerasi pada pembuluh Perfusi Jaringan Otak
darah
DO :
⬇
1) Kesadaran pasien perdarahan pada subdural
compos mentis menekan hemisfer otak,
2) GCS 15 (E4 V5 M6) menekan saraf pada
3) TTV : medulla oblongatan
TD : 113/70 mmHg ⬇
HR : 84 x/menit Peningkatan TIK
⬇
RR : 20 x/menit
Iskemia
T : 36,7OC ⬇
4) P: Jika pasien duduk atau Hipoksia
bergerak, ⬇
Q: seperti ditusuk-tusuk, Risiko Ketidakefektifan
R: Kepala, Perfusi Jaringan Otak
S: Skala 4,
T: hilang timbul.
5) Bicara kadang
nyambung kadang tidak

FKEP UNEJ 2020

3. DS : Trauma Risiko Infeksi
Pasien mengatakan nyeri ⬇
pada kepala Trauma pada kepala
⬇
Adanya luka bekas jahitan
DO : ⬇
1) Terdapat luka jahitan Terdapat portal masuk
yang dibalut kassa bakteri dan kuman dalam
2) Tidak ada rembesan tubuh
darah ⬇
3) Terdapat beberapa jejas Risiko Infeksi
pada tubuh pasien
4) WBC : 16,13

4. DS : Trauma Defisit perawatan

Pasien mengatakan nyeri ⬇ diri
Nyeri saat bergerak
DO : ⬇
1) Pasien terlihat Pasien tidak dapat
kesusahan untuk melakukan perawatan diri
membersihkan diri ⬇
Defisit perawatan diri
sendiri
2) Pasien terlihat kurang
bersih
3) Pasien terlihat gelisah
4) Terpasang restrain

FKEP UNEJ 2020

 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tanggal/Jam : Senin, 17-02-2020
DIAGNOSIS PARAF
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN & NAMA
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam Manajemen nyeri
pasien menunjukkan hasil: 1. Observasi reaksi
Tingkat Nyeri (2102) nonverbal dari
Tujuan ketidaknyamanan
No. Indikator Awal
1 2 3 4 5 2. Ajarkan tentang teknik
Nyeri yan dilaporkan non farmakologi
1. 2 √ (teknik relaksasi nafas
(210201)
Panjang episode nyeri dalam)
2. 2 √
(21020 ) 3. Lakukan pengkajian nyeri
Ekspresi wajah nyeri secara komprehensif
4. 2 √ termasuk lokasi,
(210206)
5. Mengernyit (210224) 2 √ karakteristik, durasi,
Kehilangan nafsu frekuensi, kualitas dan faktor
6. 2 √ presipitasi
makan (210215)
4. Edukasi pasien tentang teknik
7. Mual (210227) 2 √
nafas dalam dan cara
Keterangan no. 1-7:
melakukannya
1. Berat
5. Kolaborasikan dengan dokter
2. Cukup berat jika ada keluhan dan tindakan
3. Sedang nyeri tidak berhasil
4. Ringan
5. Tidak ada
Terapi Relaksasi (6040)
Kontrol Nyeri (1605) 1. Gambarkan rasional dan
Tujuan manfaat relaksasi seperti
No. Indikator Awal nafas dalam dan music.
1 2 3 4 5
2. Dorong pasien mengambil
Mengenali kapan nyeri
1. 3 √ posisi nyaman.
terjadi (160502)
2. Menggambarkan 3 √

FKEP UNEJ 2020

 faktor penyebab Pemberian Analgesik (2210)
(160501) 1. Tentukan lokasi,
Menggunakan karakteristik, kualitas, dan
3. tindakan pencegahan 2 √ keparahan nyeri sebelum
(160503) mengobati pasien.
Menggunakan 2. Cek adanya riwayat alergi
tindakan pengurangan obat.
4. 2 √ 3. Cek perintah pengobatan
(nyeri) tanpa
analgesik (160504) meliputi obat, dosis, dan
Menggunakan frekuensi obat analgesik yang
diresepkan.
analgesic yang
5. 5 √
direkomendasikan
(160505)
Melaporkan
perubahan terhadap
6. gejala nyeri pada 3 √
professional
kesehatan (160513)
Melaporkan gejala
yang tidak terkontrol
7. 3 √
pada professional
kesehatan (160507)
Mengenali apa yang
8. terkait dengan gejala 3 √
nyeri (160509)
Melapork n nyeri yang
9. 3 √
terkontrol (160511)
Keterangan no. 1-9:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan

FKEP UNEJ 2020

2. Resiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam NIC: Monitor Tekanan Intra
Ketidakefektifan pasien menunjukkan hasil: Kranial (TIK) (2590)
Perfusi Jaringan Otak 1. Rekam pembacaan tekanan
Perfusi Jaringan Serebral (0406) TIK.
Tujuan 2. Monitor tekana aliran darah
No. Indikator Awal
1 2 3 4 5 otak.
Tekanan intracranial 3. Letakkan kepala dan leher
1. 2 √ pasien dalam posisi netral,
(040602)
Tekanan darah sistolik hindari fleksi pinggang yang
2. 3 √ berlebihan.
(040613)
Tekanan darah 4. Monitor kualitas dan
3. 3 √ karakteristik TIK.
diastolik (040614)
Nilai rata-rata tekanan 5. Monitor status neurologis.
4. 3 √ 6. Monitor jumlah, nilai, dan
darah (040617)
Tujuan karakteristik pengeluaran
No. Indik tor Awal cairan serebrospinal (CSF).
1 2 3 4 5
5. Kegelisahan (040605) 1 √ 7. Monitor intake dan output.
6. Kelesuhan (040606) 1 √ 8. Monitor suhu dan julah WBC.
7. Agitasi (040608) 1 √ 9. Periksa klien untuk adanya
gejala kaku kuduk.
8. Muntah (040609) 4 √
10. Monitor efek rangsangan
9. Cegukan (040610) 4 √
lingkungan pada TIK.
Keadaan pingsan
10. 1 √ 11. Beritahu kepada dokter
(040611)
adanya peningkatan TIK.
11. Demam (04061 ) 3 √
Kognisi terganggu
12. 1 √ NIC: Manajemen Edema Serebral
(040618)
(2540)
Penurunan tingkat 1. Monitor tanda-tanda vital.
13. 2 √
kesadaran (040619) 2. Monitor adanya kebingungan,
Refleks saraf terganggu perubahan pikiran, keluhan
14. 3 √
(040620) pusing, dan pingsan.
Keterangan no. 1-4: 3. Monitor karakteristik cairan
1. Deviasi berat dari kisaran normal serebrospinal: warna,
2. Deviasi cukup besar dari kisaran normal kejernihan, konsistensi.

FKEP UNEJ 2020

 3. Deviasi sedang dari kisaran normal 4. Catat cairan serebrospinal.
4. Deviasi ringan dari kisaran normal 5. Monitor CVP dan TIK.
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal 6. Analisa pola TIK.
Keterangan no. 6-18 7. Monitor pernafasa frekuensi,
1. Berat irama, kedalaman pernafasan
2. Besar PaO2, PCO2, PH, bikarbonat.
3. Sedang 8. Berikan sedasi sesuai dengan
4. Ringan kebutuhan.
5. Tidak ada 9. Kurangi stimulus dalam
lingkungan pasien.
10. Rencanakan asuhan
keperawatan untuk
memberikan periode istirahat.
11. Sering percakapan kepada
pasien.
12. Hindari fleksi leher, atau fleksi
ekstrem pada lutut/ panggul
posisikan tinggi kepala tempat
tidur 30 derajat atau lebih.
13. Batasai cairan.
14. Batasi suction kurang dari 15
detik.
15. Lakukan latihan ROM pasif.
16. Monitor intake dan output.
17. Pertahankan suhu normal.
18. Lakukan tindakan pencegahan
kejang.

NIC: Monitor Neurologi (2620)

1. Monitor tingkat kesadaran.
2. Monitor tingkat orientasi.
3. Monitor kecenderungan Skala
Koma Gasglow.
4. Monitor reflek batuk dan

FKEP UNEJ 2020

 muntah.
Monitor bentuk otot, gerakan
5.
motorik, gaya berjalan, dan
proprioception.
6. Monitor respon terhadap obat.
3. Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam NIC: Kontrol Infeksi (6540)
pasien menunjukkan hasil: 1. Bersihkan lingkungan dengan
baik setelah digunkan untuk
Kontrol Risiko: Proses Infeksi ( 1924) setiap pasien.
Tujuan 2. Ganti peralatan perawatan per
No. Indikator Awal
1 2 3 4 5 pasien sesuai protocol institusi.
Mencari informasi 3. Anjurkan pengunjung untuk
1. terkait kontrol infeksi 4 √ mencuci tangan pada saat
(192425) memasuki dan meninggalkan
Mengidentifikasi pasien.
2. faktor risiko infeksi 4 √ 4. Batasi jumlah pengunjung.
(192426) 5. Pastikan teknik perawatan luka
Mengenali faktor risiko yang tepat.
3. individu terkait infeks 4 √
(192401) NIC: Perlindungan Infeksi
Mengetahui perilaku (6550)
yang berhubungan 1. Monitor adanya tanda dan
4. 4 √ gejala infeksi sistemik dan
dengan risiko infeksi
(192402) local.
Mengidentifikasi risiko 2. Monitor kerentanan terhadap
5. infeksi dalam a tivitas 4 √ infeksi.
sehari-hari (192403) 3. Pertahankan asepsis untuk
Mengidentifikasi tanda pasien berisiko.
6. dan gejala infeksi 4 √ 4. Periksa kondisi setiap sayatan
(192404) bedah atau luka.
Mengklari ikasi risiko 5. Tingkatkan asupan nutrisi.
7. infeksi yang didapat 4 √ 6. Instruksikan pasien untuk
(192406) minum antibiotic yang
direspkan.

FKEP UNEJ 2020

 Mengidentifikasi 7. Jaga penggunaan antibiotic
strategi untuk dengan bijaksana.
melindungi diri dari
8. 4 √
orang lain yang NIC: Monitor Tanda Tanda Vital
terkena infeksi (6680)
( 92407) 1. Monitor tekanan darah, nadi,
Memonitor perilaku suhu, dan status pernafasan
diri yang berhubungan dengan tepat.
9. 4 √
dengan risiko infeksi 2. Monitor pola pernapasan
(192408) abnormal.
Memonitor faktor di 3. Identifikasi keumngkinan
lingkungan yang penyebab perubahan tanda-
10. 4 √ tanda vital.
berhubungan dengan
risiko infeksi (192409)
Memonitor masa
11. inkubasi penyakit 4 √
infeksius (192410)
Mempertahankan
12. lingkungan yang 4 √
bersih (192411)
Menggunakan strategi
untuk disinfeksi
13. 4 √
barang-bar ng
(192412)
Mencuci tangan
14. 4 √
(192415)
Mempraktikkan
15. strategi mengontrol 4 √
infeksi (192416)
Memonitor perubahan
16. status kesehatan 4 √
(192420)
17. Melakukan tindakan 4 √

FKEP UNEJ 2020


4 Defisit Perawatan Diri
FKEP UNEJ 2020
segera untuk
mengurangi risiko
(192421)
Memanfaatkan sumber
18 informasi yang 4 √
terpercaya (192423)
Tujuan
No. Indikator Awal
1 2 3 4 5
Menggunakan fasilitas
kesehatan yang sesuai
22. 4 √
dengan kebutuhan
(192424)
Keterangan no. 1-22:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 jam masalah Self Care assistane : ADLs
defisit perawatan diri pasien dapat teratasi dengan kriteria 1. Monitor kemempuan klien
hasil: untuk perawatan diri yang
Self Care : Activity of Daily Living mandiri.
Tujuan 2. Sediakan bantuan sampai
No. Indikator Awal
1 2 3 4 5 klien mampu secara utuh
Klien memiliki badan untuk melakukan self-care.
1. 2 √ 3. Dorong klien untuk
yang bersih
melakukan aktivitas sehari-
Klien dapat melakukan hari yang normal sesuai
2. aktivitas daily living 2 √ kemampuan yang dimiliki.
dengan bantuan 4. Dorong untuk melakukan
Klien terbebas dari bau secara mandiri, tapi beri
3. 2 √ bantuan ketika klien tidak
badan
mampu melakukannya.
5. Ajarkan klien/ keluarga untuk
 Keterangan: mendorong kemandirian,
1. Berat untuk memberikan bantuan
2. Cukup berat hanya jika pasien tidak
3. Sedang mampu untuk melakukannya
4. Ringan
5. Tidak ada

FKEP UNEJ 2020

 CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa : Nyeri Akut
Tanggal Jam IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI Paraf
17-02- 12.30 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S: “Pasien mengeluh nyeri pada kepala”
2020 komprehensif P: Jika pasien duduk atau bergerak,
Respon: lokasi nyeri pada dengan skala Q: seperti ditusuk-tusuk,
nyeri 4 R: Kepala,
12.35 2. Melakukan observasi adanya petunjuk S: Skala 4,
nonverbal nyeri T: hilang timbul.
Respon: pasien lemas dan meringis O:
kesakitan  Pasien tampak meringis dan lemas
12.40 3. Memberikan penjelasan pada pasien terkait  Pasien dapat melakukan relaksasi
nyeri yang dirasakan nafas dalam secara baik
Respon : pasien memahami kondisinya  Pasien tidak memiliki alergi terhadap
12.45 4. Mengajarkan relaksasi nafas dalam jika obat
nyeri dirasakan  Posisi pasien semifowler
Respon : pasien dapat mempraktikan  TTV: TD 130/80 mmHg
dengan baik Nadi 88 x/menit
12.50 5. Melakukan pengkajian adanya riwayat RR 20 x/menit
alergi obat Suhu 36,80 C
Respon : pasien tidak memiliki alergi obat A: Masalah keperawatan nyeri akut belum
13.00 6. Membantu pasien mengambil posisi teratasi
nyaman P: Lanjutkan intervensi
Respon: pasien nyaman dalam posisi 1. Observasi nyeri secara komprehensif
semifowler 2. Observasi adanya petunjuk
nonverbal nyeri
3. Pastikan analgesik dipantau dengan
ketat
4. Dorong pasien posisi nyaman

FKEP UNEJ 2020

 CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa : Nyeri Akut
Tanggal Jam IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI Paraf
18-02- 09.30 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S: “Pasien mengeluh nyeri pada kepala”
2020 komprehensif P: Jika pasien duduk atau bergerak,
Respon: lokasi nyeri pada kepala dengan Q: seperti ditusuk-tusuk,
skala nyeri 3 R: Kepala,
09.35 2. Melakukan observasi adanya petunjuk S: Skala 3,
nonverbal nyeri T: hilang timbul.
Respon: pasien lemas dan meringis O:
kesakitan  Pasien tampak meringis dan lemas
09.40 3. Memberikan penjelasan pada pasien terkait  Pasien dapat melakukan relaksasi
nyeri yang dirasakan nafas dalam secara baik
Respon : pasien memahami kondisinya  Pasien tidak memiliki alergi terhadap
09.45 4. Mengajarkan relaksasi nafas dalam jika obat
nyeri dirasakan  Posisi pasien semifowler
Respon : pasien dapat mempraktikan  TTV: TD 110/80 mmHg
dengan baik Nadi 85 x/menit
09.50 5. Melakukan pengkajian adanya riwayat RR 20 x/menit
alergi obat Suhu 360 C
Respon : pasien tidak memiliki alergi obat A: Masalah keperawatan nyeri akut belum
10.00 6. Membantu pasien mengambil posisi teratasi
nyaman P: Lanjutkan intervensi
Respon: pasien nyaman dalam posisi 1. Observasi nyeri secara komprehensif
semifowler 2. Observasi adanya petunjuk
nonverbal nyeri
3. Pastikan analgesik dipantau dengan
ketat
4. Dorong pasien posisi nyaman

FKEP UNEJ 2020

Diagnosa : Resiko Kerusakan Perfusi Jaringan
Tanggal Jam IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI Paraf
18-02- 10.30 1. Memonitor tanda-tanda vital S: “Pasien mengeluh nyeri pada kepala”
2020 10.35 2. Memonitor adanya kebingungan, perubahan O:
 Pasien tidak memiliki alergi terhadap
pikiran, keluhan pusing, dan pingsan
obat
10.40 3. Memonitor CVP dan TIK.  Posisi pasien semifowler
10.45 4. Mengurangi stimulus dalam lingkungan  TTV: TD 110/80 mmHg
Nadi 85 x/menit
10.50 pasien.
RR 20 x/menit
5. Merencanakan asuhan keperawatan untuk Suhu 360 C
memberikan periode istirahat.  Pasien bisa diajak bicara, namun
11.00 6. Sering percakapan kepada pasien. terkadang tidak nyambung
A: Masalah keperawatan Resiko
11.10 7. Membatasai cairan.
kerusakan perfusi jaringan otak belum
11.15 8. Melakukan latihan ROM pasif. teratasi
11.25 9. Memonitor tingkat kesadaran. P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
11.30 10. Memonitor kecenderungan Skala Koma
2. Lakukan latihan ROM
Gasglow. 3. Monitor GCS
11,35 11. Memonitor respon terhadap obat. 4. Monitor Tingkat Kesadaran

FKEP UNEJ 2020

Diagnosa : Resiko Infeksi
Tanggal Jam IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI Paraf
18-02- 11.40 1. Membersihkan lingkungan dengan baik S: “Pasien mengeluh nyeri pada kepala”
2020 setelah digunakan untuk setiap pasien. O:
11.45 2. Menganjurkan pengunjung untuk mencuci  Posisi pasien semifowler
tangan pada saat memasuki dan  TTV: TD 110/80 mmHg
meninggalkan pasien. Nadi 85 x/menit
11.50 3. Membatasi jumlah pengunjung. RR 20 x/menit
11.55 4. Melakukan teknik perawatan luka yang Suhu 360 C
tepat.  Terdapat luka jahitan yang dibalut
12.00 5. Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi kassa
sistemik dan local.  Tidak ada rembesan darah
12.10 6. Memeriksa kondisi setiap sayatan bedah A: Masalah keperawatan Resiko Infeksi
atau luka. belum teratasi
12.15 7. Meningkatkan asupan nutrisi. P: Lanjutkan intervensi
1. Bersihkan lingkungan pasien
2. Monitor adanya gejala infeksi
3. Meningkatkan asupan makan
4. Lakukan teknik perawatan luka
yang tepat

FKEP UNEJ 2020

Diagnosa : Defisit Perawatan Diri
Tanggal Jam IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI Paraf
18-02- 12.40 1. Memonitor kemampuan klien untuk S: “Pasien mengeluh nyeri pada kepala”
2020 perawatan diri yang mandiri. O:
12.45 2. Menyediakan bantuan sampai klien mampu  Posisi pasien semifowler
secara utuh untuk melakukan self-care  TTV: TD 110/80 mmHg
13.00 3. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong Nadi 85 x/menit
kemandirian, untuk memberikan bantuan RR 20 x/menit
hanya jika pasien tidak mampu untuk Suhu 360 C
melakukannya  Pasien terlihat kesusahan untuk
membersihkan diri sendiri
 Pasien terlihat gelisah
 Terpasang restrain
A: Masalah keperawatan Resiko Infeksi
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor kemampuan pasien
2. Ajurkan keluarga untuk
mendampingi

FKEP UNEJ 2020