FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Intan Syah Bintang Furtuna

NIM : 212311101166
Tempat Pengkajian : Ruang Bedah RSD Kalisat

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Ny. W No. RM : xxx509
Umur : 53 Tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 22 Maret 2022 Jam :
11.00 a.m
Pendidikan : SLTP Tanggal Pengkajian : 22 Maret 2022 Jam :
12.00 p.m
Alamat : Sukowono Sumber Informasi : Anak klien dan Klien

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosis Medis:
Apendiksitis Akut

2. Keluhan Utama:
Sakit perut bagian kanan

3. Riwayat penyakit sekarang:

Klien mengatakan sakit perut pada bagian kanan sudah 10 hari dengan skala 10, disertai
mual setelah itu dibawa kerumah sakit

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Klien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit seperti ini sebelumnya

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Anak klien mengatakan ibunya tidak mempunyai alergi obat apapun

c. Imunisasi:
Klien udah lupa tentang imunisasi yang di dapatkan dahulu

FKEP UNEJ 2021 1

 d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Klien dan anak klien mengatakan sering melakukan medical chek up, namun jarang
berolahraga. Untuk makan-makanan yang sering dimakan merupakan makan-makanan
bergizi karena klien mengatakan makanan desa seperti sayur-mayur tahu temped an
tidak pernah mengkonsumsi fast food

e. Obat-obat yang digunakan:

Klien mengatakan saat 10 hari perut sakit klien mengkonsumi obat-obatan yang
diberikan oleh mantra seperti penahan nyeri asam mefenamat serta antibiotic
amoxicillin.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Klien mengatakan orang tua klien meninggal karena penyakit tua. Untuk ayah klien
mempunyai riwayat penyakit hernia sebelum meninggal.

Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

FKEP UNEJ 2021 2

III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Sebelum Masuk Rumah Sakit: klien mengatakan, sering melakukan medical chek up
kurang dari 6 bulan sekali, klien juga tidak pernah mengkonsumsi fast food dan selalu
makan makanan desa seperti sayur-mayur dll.

Seduah Masuk Rumah Sakit: klien mengatakan selama sakit sering mual sehingga makan
hanya 2-3 sendok setiap kali makan

Interpretasi :
Pasien mempunyai pemeliharaan kesehatan yang baik dan pola makan yang sehat dan
bergizi.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
TB: 155 cm BB: 65 Kg IMT:
Interpretasi :
Menurut perhitungan IMT klien masuk dalam kategori gemuk dimana rentang normal
BMI antara 18,5-24.9

Biomedical sign :
Sebelum Masuk Rumah Sakit:
tidak terkaji

Sesudah Masuk Rumah Sakit:

-MCHC 29.2 (32-37)
-Trombosit 363.000 (15000-350000)

Interpretasi :
Klien kekurangan MCHC serta kelebihan Trombosit

Clinical Sign :
Komposmentis

Interpretasi :
Klien sadar sepenuhnya
Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Klien makan seperti biasa Klien makan sedikit sekali +/- 2-3 sendok

FKEP UNEJ 2021 3

 Interpretasi :
Klien mengalami gangguan pada diet pattern

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi +/- 5x sehari 1800 ml
Jumlah Banyak Sedikit
Warna Kuning Jernih Kuning
Bau Amoniak Amoniak
Karakter Cair Cair
Berat jenis 15 00 ml 1800ml
Alat bantu Mandiri Kateter
Kemandirian Mandiri Dibantu untuk membuang bag
(mandiri/dibantu) urine
Lainnya - -
Interpretasi:
Untuk Bak Klien menggunakan kateter dan untuk membuang bag urine dibantu oleh
keluarga serta mempunyai frekuensi lebih sedikit untuk BAK

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi +/- 1x sehari Tidak BAB
Jumlah +/- 300-400 gram -
Warna Kuning kecoklatan -
Bau Khas feses -
Karakter Lunak -
Alat bantu Tidak menggunakan alat bantu -
Kemandirian Mandiri -
(mandiri/dibantu)
Lainnya - -
Interpretasi:
Tidak terkaji karena klien saat dirumah sakit tidak BAB

Balance cairan:
Intake Outake
Infus : 1500 BAK : 1800
Obat injeksi : 126 ml Uein keluar saat oprasi : 50
Air Metabolisme : 5 x BB x 1 IWL : 15 x BB/ 24 jam
: 5 x 65 : 15 x 65/24
: 300 ml : 37,5
Jumlah intake : 1951 Jumlah outake : 1890,625
Interpretasi:
Tidak terdapat gangguan dalam balance cairan

FKEP UNEJ 2021 4

 4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
a. Sebelum masuk rumah sakit
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V
b. Sesudah masuk rumah sakit
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat,
4: mandiri

Status Skor ADL :

Total skor ADL 19 (Ketergantungan Ringan)

Status Oksigenasi :
98%
Fungsi kardiovaskuler :
Normal, tidak terdapat nyeri dada
Terapi oksigen :
Tidak mendapat terapi okigen
Interpretasi :
Tidak terdapat masalah pada oksigenasi

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 7-8 jam 2-4 jam
Gangguan tidur Tidak ada gangguan Sering terbangun kaarena nyeri
Keadaan bangun segar Lemas dan nyeri
Tidur
Lain-lain Klien mengatakan tidak segar saat
bangun karena sering terganggu
Interpretasi :
Gangguan pola tidur akibat nyeri pada perut bagian kanan apendiksitis

FKEP UNEJ 2021 5

 6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori :
Tidak terdapat gangguan pada fungsi kognitif dan memori pada klien

Fungsi dan keadaan indera :

Tidak terdapat gangguan pada fungsi indera
Interpretasi :
Keadaan semua indera berfungi dengan baik

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Klien merasa sudah hidup sehat namun tidak tau kenapa bias terkena penyakit ini

Ideal diri :
Klien mengatakan ingin sembuh dan tidak merasakan sakit lagi pada bagian perutnya

Harga diri :
Klien merupakan yang dituakan dalam keluarganya karena suaminya bekerja di luar
negeri

Peran Diri :
Klien merupakan ibu rumah tangga serta seorang isteri

Identitas Diri :
Klien merupakan ibu rumah tangga yang mempunyai 2 orang anak perempuan yang
tinggal bersama

Interpretasi :
Pola persepsi tidak terganggu

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas
Klien merupakan seorang iteri yang tidak tinggal bersama suaminya dikarenakan suami
bekerja sebagai tki atau di luar negeri

Fungsi reproduksi
Klien sudah memeilki 2 orang anak

FKEP UNEJ 2021 6

 Interpretasi :
Terdapat gangguan pola seksualitas karena suami bekerja di luar negeri

9. Pola peran & hubungan

Klien saat berada dirumah sakit di damping oleh satu anak perempuannya dan
keponakannya, serta klien sangat akrab dengan tetangga karena rumah klien berada
ditengah tengah perkampungan dimana rumahnya saling berdekatan.
Interpretasi :
Pola peran hubungan pasien tidak terganggu

10. Pola manajemen koping-stress

Saat klien sedang sakit klien meringkuk dan memegang perut yang sakit untuk menahan
sakitnya , klien mengatakan takut untuk di operasi
Interpretasi :
Pola manajemen stress terganggu

11. Sistem nilai & keyakinan

Meskipun sakit klien tetap melakukan sholat dengan duduk
Interpretasi :
Sistem nilai dan keyakinan tidak terganggu

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Pasien dalam keadaan composmetis GCS E: 4 D: 5 M: 6 pasien lemas kesakitan
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 70 X/mnt
- RR : 22 X/mnt
- Suhu :36,7 oC

Interpretasi :
Tanda- tanda vital normal

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi: Bentuk kepala simetris, tidak terdapat luka atau lesi, rambut berwarna hitam
dan sedikit keputihan
Palpasi: tidak ada benjolan, tidak terdapat nyeri tekan
2. Mata
Inspeksi: sklera mata berwarna putih, konjungtiva tidak anemis, posisi mata kanan dan
kiri imetris, pupil: isokor
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan
3. Telinga
Inspeksi: Telinga bagian luar simetris, tidak ditemukan lesi, tidak ditemukan cairan
4. Hidung
Inpeksi: hidung simetris, tidak ditemukan lesi

FKEP UNEJ 2021 7

 Palpasi: tidak ada nyeri tekan
5. Mulut
Inpeksi: gigi klien berwaarna putih kekunungan terdapat beberapa gigi berlubang
namun tidak sakit
6. Leher
Inspeksi: tidak terdapat pembengkakan pada leher
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada leher klien
7. Dada
Jantung
Palpasi: frekuensi jantung normal
Perkusi: suara pekak normal pada jantung
Auskultasi: terdengar suara lup dup normal pada jantung
Paru
Inpeksi: bentuk dada simetris, tidak terdapat lesi pada dada, frekuensi pernapasan
normal, perkembangan dada saat bernefas kanan dan kiri simteris
Payudara dan Ketiak
payudara
Inspeksi: payudara klien Nampak sehat, tidak terdapat luka lesi
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada payudara klien
Ketiak
Inspeksi: terdapat rambut halus pada ketiak, berwarna putih kecoklatan, tidak terdapat
luka atau lesi
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada ketiak klien

8. abdomen
Inspeksi: warna kulit merata, tidak terdapat benjolan, umbilicus tidak menonjol
Palpasi: terdapat nyeri tekan pada bagian perut sebelah kanan

9. Genetalia dan Anus

Genitalia
Inpeksi: tidak terdapat benjolan, tidak terdapat luka atau lesi
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Anus
Inspeksi: tidak terdapat benjolan, tidak terdapat luka atau lesi
Palpasi: tidak ada nyeri tekan

10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Pergerakan kanan kiri seimbang, tidak terdapat jejas, kekuatan otot kanan kiri sama
dengan pemeriksa

Ekstremitas bawah
Pergerakan kanan dan kiri normal, tidak terdapat jerjas, kekuatan otot kanan dan kiri
FKEP UNEJ 2021 8
 sama dengan pemeriksa serta pasien mampu melakukan gerakan gravitasi
Ekstremitas atas: skala 5 (kekuatan otot 100%=kekuatan normal) ekstremitas bawah:
skala 5 (kekuatan otot 100%=kekuatan normal)

5 4
5 5
Keterangan:

Skala 0 (kekuatan otot 0%) paralisis, tidak terdapat kontraksi otot sama sekali

Skala 1 (kekuatan otot 10%) terlihat/teraba getaran kontraksi otot, tetapi tidak ada gerak
sama sekali
Skala 2 (kekuatan otot 25%) Dapat menggerakkan anggota gerak tanpa gravitasi
Skala 3 (kekuatan otot 50%) Dapat menggerakkan anggota gerak untuk menahan berat
(gravitasi)
Skala 4 (kekuatan otot 75%) Dapat menggerakkan sendi dengan aktif dan mampu
melawan tahanan minimal
Skala 5 (kekuatan otot 100%) Kekuatan penuh (Dapat menggerakkan sendi dengan aktif
dan mampu melawan tahanan maksimal)

11. Kulit dan kuku

Kulit
Inpeksi: tidak terdapat luka dan lesi pada kulit, tidak nampak kemerahan
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pda kulit
Kuku
Inpeksi: kuku bersih, beraran pink sehta, tidak terdapat luka atau lesi
Palpasi: CRT < 3 detik, tidak terdapat nyeri tekan pada kuku
12. Keadaan lokal
Kesadaran komposmetis, CGS E4 V5 M6

V. Terapi
Tanggal : 23 Maret 2022 Jam : 23.00 pm

NO jenis Farmako Dosis dan rute implikasi keperawatan

terapi dinamik dan pemberian
farmako
kinetik
1 Intravena Nacl 0.9% 14 tpm Terapi untuk mengatasi dehidrsi cairan
tubuh
2 Intravena ceftriaxon 2 x 1 gram/24 jam antibiotik untuk mengobati berbagai
macam penyakit infeksi bakteri.
3. iv ranitidin 2 x 50 mg / 24 jam obat untuk mengatasi asam lambung
4. iv ondancentro 3 x 4 mg / 24 jam obat untuk mengatasi mual
ne

FKEP UNEJ 2021 9

 5 iv antrain 3 x 1 gram/ 24 jam Meredakan nyeri kolik

6 iv Metronodazol 3 x 500mg/24 jam Antibiotic

e

FKEP UNEJ 2021 10

Deskripsi Terapi

Farmako dinamik danfarmako Indikasi dan Implikasi

NO Jenis Terapi Dosis Rute Efek samping
kinetik Kontra Indikasi keperawatan
1. Nacl 0,9% Cairan normal saline 14 tpm IV Indikasi: Detak jantung Monitoring
cepat, demam, kemungkinan efek
Ketidak seimbangan gatal-gatalatau samping
elektrolit,kekurangan ruam, suara serak,
natrium klorida, iritasi, nyerisendi,
pengganti cairanisotonic kaku ataubengkak,
plasma,juga digunakan dada sesak,
sebagai pelarutsediaan pembengkakan
injeksi. padawajah,
bibir,tenggorokan,
Kontraindikasi: atau lidah

Hiperhidrasi,
hypernatremia,
hipokalemia, kondisi
asidosis,dan hipertensi

FKEP UNEJ 2021 11

 2. ceftriaxon Ceftriaxone adalah golongan 2 x 1 gram/24 IV Indikasi : Tempat bekas Monitoring
cefalosporin dengan spektrum jam suntikan kemungkinan efek
luas, yang membunuh bakteri Sepsis, meningitis, membengkak. samping obat
dengan menghambat sintesis infeksi abdominal, infeksi Mual,muntah, dan
dinding sel bakteri. Ceftriaxone tulang, persendian, sakit
secara relatif mempunyai waktu jaringan lunak, kulit, dan perut. Pusing dan
paruh yang panjang dan diberikan luka-luka, pencegah sakit kepala.
dengan injeksi dalam bentuk infeksi prabedah dan lain- Lidah
garam lain. bengkak.Berkerin
sodium. gat.
Kontraindikasi :
Ceftriaxone secara cepat terdifusi
kedalam cairan jaringan, Hipersensitif terhadap
diekskresikan dalam bentuk aktif Cefalosporin
yang tidak berubah oleh ginjal Hipersensitif
(60%) dan hati (40%). Rata-rata terhadap
waktu paruh eliminasi plasma penisilin/antibiotika β-
adlah lactam.
8 jam. Waktu paruh pada bayi dan
anak-anak adalah 6,5 dan 12,5 jam
pada pasien dengan umur lebih
dari 70 tahun.
3. ranitidin Ranitidin merupakan antagonis 2 x 50 mg / 24 IV Tukak lambungdan Sakitkepala,konsti Monitoring
jam pasi, diare, mual, kemungkinan efek
kompetitif reversibel reseptor tukakduodenum, muntah,nyeri samping obat
histamin pada sel parietal refluks esophagitis, perut
mukosa lambung yang
dyspepsia episodic
berfungsi untuk mensekresi
asam lambung. Ranitidin kronis,tukak akibat
mensupresi sekresi asam AINS,tukakduodenum
lambung dengan 2 mekanisme: karena H.pylori,
 Histamin yang diproduksi oleh
sindrom Zollinger-
sel ECL gaster diinhibisi karena
Ellison, kondisilain
ranitidin menduduki reseptor
FKEP UNEJ 2021 12
 H2 yang berfungsi dimana pengurangan
menstimulasi sekresi asam asam lambung
lambung akan bermanfaat
 Substansi lain (gastrin dan
asetilkolin) yang menyebabkan
sekresi asam lambung,
berkurang efektifitasnya pada
sel parietal jika reseptor
H2 diinhibisi.
Sekali pemberian ranitidin oral
dengan dosis 50,100, 150, dan
200 mg mengurangi produksi
asam lambung dari stimulasi
pentagastrin berturut-turut
sebanyak 42%, 75%, 85%, dan
95% pada subjek sehat.
Farmakokinetik ranitidin terdiri
dari aspek absorbs, distribusi,
metabolisme, dan ekskresinya.

FKEP UNEJ 2021 13

 4. ondancentrone Efek farmakodinamik 3 x 4 mg / 24 IV Indikasi: sangat umum, sakit Monitoring
jam kepala,sensasi kemungkinan efek
ondansetron adalah mual dan muntah akibat
hangat atau samping obat
menimbulkan efek antagonis kemoterapi dan kemerahan,konstipa
terhadap reseptor serotonin 5- si,
radioterapi, pencegahan
HT3. Reseptor serotonin 5-HT3
mual dan muntah pasca
terdapat di bagian perifer yaitu
pada nervus vagal dan di operasi.
sentral pada area postrema Kontraindikasi:
yang hipersensitivitas,
merupakan chemoreceptor
sindroma perpanjangan
trigger zone, namun saat ini
interval QT bawaan.
efek anti mual dan muntah
pada pasien kemoterapi oleh
ondansetron belum dapat
dipastikan apakah di bagian
perifer, sentral, ataupun
keduanya. Farmakokinetik
ondansetron adalah bersirkulasi
dengan ikatan terhadap protein
plasma darah.

FKEP UNEJ 2021 14

 5. antrain Obat ini mengandung Natrium 3 x 1 gram/ 24 IV Indikasi  Radang Monitoring
jam Antrain dapat lambung rasa kemungkinan efek
metamizole merupakan turunan
meringankan rasa sakit, perih atau sakit samping obat
dari metansulfonat yang berasal terutama nyeri kolik dan pada uluhati
dari aminoprin. Cara kerja natrium sakit setelah operasi. (gastritis) alias
metamizole adalah dengan sakit maag
Kontra indikasi  Hiperhidrosis
menghambat rangsangan nyeri
(keringat
pada susunan saraf pusat dan  Hipersensitivitas berlebih)
perifer (termasuk rinitis, asma,  Retensi cairan
urtikaria) terhadap dan garam
metamizole, turunan dalam tubuh
pirazolon lainnya, obat  Reaksi alergi
anti inflamasi non steroid bagi mereka
lain, analgesik lainnya. yang rentan atau
 Supresi sumsum tulang sensitif, berupa
atau gangguan gatal pada kulit,
hematopoietik (misal kemerahan atau
anemia aplastik, edemaangioneur
agranulositosis, otik
leukopenia), defisiensi,  Mual, muntah
porfiria; hipotensi, kondisi  Diare, sembelit
kardiovaskular tidak  Pada pemakaian
stabil. Antrain dalam
 Gangguan hati dan ginjal jangka waktu
berat. panjang secara
 Anak-anak usia teratur,
 Wanita hamil dan metampiron
menyusui. dapat
menimbulkan
kasus
agranulositosis

FKEP UNEJ 2021 15

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Nilai normal Hasil (Tanggal )

No Jenis pemeriksaan
Nilai Satuan 22 Maret 2022
1. Hemoglobin (HB) 12.0-16 Pa Gr/dl 14.3
14.0-17.4 Pi
2. Leukosit 5.0 – 10.0 ul 8.300
3. MCV 80 - 94 92.6
4. MCH 21 – 31 Pg 29.2
26 – 38
5. MCHC 32 – 37 g/dl 31.6
6. Hitung Jenis 0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/3-5 2/1/58/32/7
(Eosinofil/Basofil/Netrofil/Netrofil
segmen/Limfosit/monosit)
7. PCV 36-45 Pa % 45
42-52 Pi
8 TROMBOSIT 150000-350000 Mm2 363.000
9 Serum Creatin 0,6–1,2 Pi mg/dL 0.83
0,5–1,1 Pa
10 Urea 4.7-23.4 Mg/dl 23
Faal Hati
11 SGOT 0-37 u/l 24
12 SGPT 0-43 Pi U/L 28
0-37 Pa
Gula darah
13 Glukosa <200 Mg/dl 91

Pemeriksaan Penunjang Lainnya

-Pemeriksaan Rontgen
-Pemeriksaan EKG

……………, ….................................
Pengambil Data,

( )
NIM.

FKEP UNEJ 2021 16

 ANALISIS DATA

Tanggal/Jam : 22 Maret 2022/ 16.00

KEMUNGKINAN Paraf &
NO DATA PENUNJANG MASALAH
ETIOLOGI Nama
1. DS : Apendisistis Nyeri Akut
Pasien mengatakan nyeri pada perut
bagian kanan bawah.
D0: Penyempitan lumen
- Pasien meringkuk dan usus
memegangi perut bagian kanan
bawah Inflamasi dan nekrosis
- Wajah tampak meringis
- P: apendiksitis kronis
- Q: nyeri seperti tertusuk tusuk
- R: nyeri tersa pada perut bagian Nyeri akut
kanan bawah
- S: Sekala nyeri 10
- T : nyeri terasa terus menerus

2. Ds : Apendiksitis Ansietas
- Pasien Mengatakan takut untuk operasi
- klien mengatakan khawatir setelah peradangan dan
operasi akan lebih sakit nekrosis
- klien tidak mengerti operasinya seperti
apa tindakan laparotomy
apendiksitis
DO:
-klien tampak gelisah
-klien sulit tidur kurangnya paparan
informasi tindakan
operasi

Cemas

FKEP UNEJ 2021 17

 Ansietas

3. Ds: Apendik Gangguan pola tidur

- Pasien mengeluh tidak bisa tidur,
sering terbangun karena nyeri pada sistis
perut bagian kanan.
Do:
- Pasien nampak lemas
- Pasien nampak tidak segar Penyempitan lumen
- Klien sering terbangun tiba-tiba
- P: apendiksitis kronis usus
- Q: nyeri seperti tertusuk tusuk
- R: nyeri tersa pada perut bagian Inflamasi dan nekrosis
kanan bawah
- S: Sekala nyeri 10
- T : nyeri terasa terus menerus Nyeri akut

Pasien terbangun
karena nyeri

Jam tidur berkurang

Gangguan pola tidur

FKEP UNEJ 2021 18

 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

TANGGAL
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN KETERANGAN
PERUMUSAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d mengeluh nyeri 22 Maret 2022
skala 10
2. Ansietas b.d kurang terpapar informasi d.d merasa khawatir 22 Maret 2022
dengan akibat dan kondisi yang dihadapi
3 Gangguan Pola tidur b.d kurang kontrol tidur d.d mengeluh 22 Maret 2022
susah tidur

FKEP UNEJ 2021 19

 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tanggal/Jam :
DIAGNOSIS PARAF
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATA &
N NAMA
1. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen Nyeri (1.08238) Manajemen Nyeri
pencedera fisiologis d.d 1x24 jamdiharapkan Keletihan pasiendapat
a. Identifikasi lokasi, karakteristik a. Untuk mengetahui
mengeluh nyeri skala 10 berkurang dengan kriteria hasil:
Tigkat Nyeri (L.80866) b. Indentifikasi skala nyeri dengan pasti lokasi
Kriteria hasil Skala awal Skala akhir
c. Berikan teknik nonfarmakologis nyeri
Keluhan nyeri 1 4
Meringis 1 4 d. Anjurkan menggunakan teknik b. Untuk mengetahui
mual 1 4
non farmakologi untuk skala nyeri
Ket: 1: meningkat, 2: cukup
meningkat,3:sedang, 4: cukup menurun, 5: mengurangi nyeru c. Memberikan option
menurun e. Kolaborasi pemeberian analgetik lain selain obat
Kontrol Nyeri ( L.08063)
Kriteria hasil Skala awal Skala akhir analgetik yang
kemampuan 1 5 tinggi resiko
mengguakan
teknik d. Untuk mengurangi
nonfarmakolog
rasa nyeri
i
Penggunaan 1 4 e. Untuk membantu
analgesik
Ket: 1: menurun, 2: cukup menurun, tingkat
3:sedang, 4: cukup meningkat, 5: meningkat penyembuhan klien

FKEP UNEJ 2021 20

2 Ansietas b.d kurang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Terapi Relaksasi (1.09326) Terapi Relaksasi
terpapar informasi d.d 1x24 jamdiharapkan Keletihan pasiendapat
a. Identifikasi teknik relaksasi yang a. Untuk mengetahui
merasa khawatir dengan berkurang dengan kriteria hasil:
akibat dan kondisi yang Tigkat Ansietas (L.09093) efektif dugunakan teknik relaksasi
dihadapi Kriteria hasil Skala awal Skala akhir
b. Gunakan relaksasi sebagai strategi yang tepat
Verbalisasi 1 4
kebingungan penunjang dengan analgetik b. Tindakan
Verbalisasi 1 4
khawatir c. Jelaskan secara rinci intervensi pengurangan nyeri
akibat kondisi relaksasi yang dipilih dengan minim
yang sedang
dihadapi d. Anjurkan sering melatih dan resiko
Perilaku 1 4
mengulangi teknik yang dipilih c. Agar klien mengerti
gelisah
Ket: 1: meningkat, 2: cukup e. Demonstrasikan tekni relaksasi tentang teknik
meningkat,3:sedang, 4: cukup menurun, 5: nafas dalam relaksasi yang akan
menurun
Tingkat Pengetahuan ( L.12111) Persiapan Pembedahan (1.14573) diberikan
Kriteria hasil Skala awal Skala akhir a. Identifikasi kondisi umum pasien d. Agar klien terbiasa
Verbalisai 1 5
minat dalam dengan apendiksitis menggunakan
belajar
b. Monitor TTV teknik tersebut saat
Perilaku sesuai 1 4
dengan c. Fasilitasi pemeriksaan penunjang nyeri datang
pengetahuan
Ket: 1: menurun, 2: cukup menurun, d. Jelaskan prosedur pembedahan e. Agara klien lebih
3:sedang, 4: cukup meningkat, 5: meningkat e. Jelaskan waktu puasa paham dan mengerti
f. Koordinasi dengan perawat jika menggunakan
kamar bedah demonstrasi
Persiapan
Pembedahan
a. Agar tidak terjadi
kesalah saat

FKEP UNEJ 2021 21

 pembedahan
b. Unuk mengetahu
tanda tanda vital
terbaru
c. Untuk mempermudah
klien dalam
mengetahui kondisi
terbaru tubuhnya
d. Agar klien tidak
cemas saat
pembedahan karena
sudah mengerti
tentang prosedurnya
e. Agar klien tidak
makan dan minum
sebelum operasi
f. Agarterjadi
koolaborasi yang baik
untuk kesembuhan
klien.

FKEP UNEJ 2021 22

3. Gangguan Pola tidur b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Dukungan tidur (1.05174) Dukungan tidur
kurang kontrol tidur d.d 1x24 jamdiharapkan Keletihan pasiendapat
a. Identifikasi faktor pengganggu a. Untuk menghindari
mengeluh susah tidur berkurang dengan kriteria hasil:
tidur factor penggangu
Pola tidur (L.05045)
b. Fasilitasi penghilang stress tidur
Kriteria hasil Skala awal Skala akhir sebelum tidur b. Untuk
Keluhan sulit 1 4
tidur c. Sesuaikan jadwal pemberian obat mempermudah tidur
Keluhan sering 1 4 agar tidak menggangu tidur klien c. Agar tidak
terjaga
Keluhan 1 4 d. Jelaskan pentingnya tidur cukup mengangu waktu
istirahat tidak selama sakit klien tidur
cukup
Keluhan tidak 1 4 e. Ajarkan relaksasi dengan d. Agar klien mengerti
puas tidurr
nonfarmaklogis pentingnya tidur
Ket: 1: meningkat, 2: cukup
meningkat,3:sedang, 4: cukup menurun, 5: e. Sebagai penunjang
menurun obat lain lainnya

FKEP UNEJ 2021 23

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal/ No Dx Paraf dan

IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON)
Jam Kep Nama
22 maret 2022/ 1. Manajemen Nyeri (1.08238) S: pasien mengatakan skala nyeri turun menjadi
13.00 p.m 7 dengan awal skala awal 10
a. mengidentifikasi lokasi, karakteristik
O: klien Nampak tidak meringis dan bersifat
b. mengindentifikasi skala nyeri tenang
c. memberikan teknik nonfarmakologis A: masalah nyeri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
d. menganjurkan menggunakan teknik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri
e. melakukan Kolaborasi pemeberian analgetik

22 Maret 2 Terapi Relaksasi (1.09326) S: klien mengatakan lebih nyaman saat sebelum
2022/13.30 operasi, klien juga mengatakan tidak terlalun
a. mengidentifikasi teknik relaksasi yang efektif
cemas menegenai operasi
dugunakan O: klien Nampak sudah tidak mengeluh dengan
b. menggunakan relaksasi sebagai strategi penunjang sang anak dengan ketakutannya bias bicara
dengan agak tersenym tanpa meringis
dengan analgetik A: masalah ansietas teratasi sebagian
c. menjelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang P: Lanjutkan intervensi

dipilih
d. menganjurkan sering melatih dan mengulangi teknik
yang dipilih
e. mendemonstrasikan tekni relaksasi nafas dalam
Persiapan Pembedahan (1.14573)
a. mengidentifikasi kondisi umum pasien dengan
apendiksitis
b. memonitor TTV
FKEP UNEJ 2021 24
 c. memfasilitasi pemeriksaan penunjang
d. menjelaskan prosedur pembedahan
e. menjelaskan waktu puasa
f. mengkoordinasikan dengan perawat kamar bedah
22 Maret 3 Dukungan tidur (1.05174)
2022/13.40
a. mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
b. memfasilitasi penghilang stress sebelum tidur
c. menyesuaikan jadwal pemberian obat agar tidak
menggangu tidur klien
d. menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
Ajarkan relaksasi dengan nonfarmaklogis
FKEP UNEJ 2021
S: klien mengatakan telah mengetahui factor
nyeri penggangu tidur sehingga klien melakukan
teknik relaksai nafas dalam, untuk membantu
tidur.
O: klien Nampak mengerti tentang edukasi yang
diberikan
A: masalah gagngguan pola tidur teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi
25
 CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

Tanggal/ No Dx Paraf &

No EVALUASI SUMATIF
Jam Kep Nama
1. 22 maret 1 Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d mengeluh
2022/ 13.00 nyeri skala 10
p.m S: pasien mengatakan skala nyeri turun menjadi skala 7
dengan awal skala awal 10
O: klien Nampak tidak meringis dan bersifat tenang
A: masalah nyeri teratasi sebagian
P: monitor nyeri klien
I: monitor skala nyeri klien jika diperlukan
kolaborasi dengan dokter mengenai obat analgetik
E: klien Nampak tidak terlalu meringis kesakitan

2. 22 maret 2 Ansietas b.d kurang terpapar informasi d.d merasa

2022/13.30 khawatir dengan akibat dan kondisi yang dihadapi
S: klien mengatakan lebih nyaman saat sebelum operasi,
klien juga mengatakan tidak terlalun cemas menegenai
operasi
O: klien Nampak sudah tidak mengeluh dengan sang
anak dengan ketakutannya bias bicara dengan agak
tersenym tanpa meringis
A: masalah ansietas teratasi sebagian
P: monitor kecemasan klien
I: monitor stressor klien sebelum operasi
E: Klien Nampak tenang sebelum operasi dilakukan
3 22 maret 3 Gangguan Pola tidur b.d kurang kontrol tidur d.d
2022/13.40 mengeluh susah tidur
S: klien mengatakan telah mengetahui factor nyeri
penggangu tidur sehingga klien melakukan teknik
relaksai nafas dalam, untuk membantu tidur.
O: klien Nampak mengerti tentang edukasi yang
diberikan
A: masalah gagngguan pola tidur teratasi sebagian
P: monitor pola tidur klien
I: monitor waktu klien tidur apak sudah cukup
E: klien Nampak mengerti tentang pengarahan perawat
tentang pentingnya tidur

FKEP UNEJ 2021 26