FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ayu Wulandari

NIM : 192311101127
Tempat Pengkajian : Ruang Wanita - Ruang Bangau Unit Bedah & Saraf

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. J No. RM : 138xxx
Umur : 85 tahun Pekerjaan : Petani
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Janda
Agama : Islam Tanggal MRS : 18-09-2019 Jam 22:00
Pendidikan : SD Tgl Pengkajian : 19-09-2019 Jam 06:00
Alamat : Sumber Jeruk Sumber Informasi : Pasien, keluarga dan
Kalisat Jember Rekam Medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa medik
Cerebrovascular Accident (CVA) Infark & Hemiparasis Sinistra
2. Keluhan utama
Pasien mengatakan tangan dan kaki kiri lemas serta pusing
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada hari selasa, 17-09-2019 pasien mengatakan tiba-tiba tangan dan kaki
sebelah kiri lemas sejak sore namun masih bisa digunakan untuk berjalan. Pada
hari rabu, 18-09-2019 pagi pasien mengatakam tidak dapat berjalan dan oleh
keluarganya dibawah ke IGD pukul 14:30. Pasien datang dengan keluhan kaki
dan tangan sebelah kiri tidak bisa digerakan, pasien susah untuk berkomunikasi,
tidak ada mual dan muntah. Saat pengkajian pasien mengeluh tangan dan
kakinya tidak bisa digerakan, pusing, dan lemah
4. Riwayat kesehatan terdahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat hipertensi
namun mempunyai penyakit asam urat.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki alergi baik
terhadap makanan, minuman, obat, maupun plester
 14

c. Imunisasi
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak mengetahui/lupa imunisasi apa saja
yang pernah diberikan
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Ny. J dulu adalah seorang petani tapi sekarang sudah tidak bekerja di sawah
lagi dan digantikan oleh anak-anaknya. Ny J sekarang lebih banyak
beraktifitas dirumah membantu hal-hal kecil yang bisa dikerjakan dirumah
seperti bersih-bersih rumah. Ny J mengatakan bahwa suka makan sayur-
sayuran yang direbus dibanding makan makanan lainnya. Ny J suka meminum
kopi pada pagi hari.
e. Obat-obatan yang digunakan:
Pasien biasanya apabila merasa pusing dan nyeri akan langsung
memeriksakan kesehatannya ke puskesmas setempat. Pasien jarang membeli
obat-obatan yang dijual di warung
5. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga dan pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat penyakit
hipertensi

Genogram

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi Kesehatan & Pemeliharaan Kesehatan

Pasien dan keluarga menganggap bahwa kesehatan merupakan hal yang terpenting
bagi pasien dan keluarga, jika di dalam keluarga ada yang mengalami sakit maka
langsung dibawa berobat ke puskesmas atau pelayanan kesehatan terdekat.
Interpretasi: pasien memiliki persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan yang
baik.
2. Pola Nutrisi/ Metabolik (ABCD)(saat sebelum sakit dan saat dirumah sakit)
Antropometri
Saat Sakit : BB : 40 kg, TB : 150 cm IMT : 17,7 LILA : 20 cm

FKEP UNEJ 2019

 15

Interpretasi : Indeks masa tubuh pasien 17,7 atau mengalami berat badan
kurang ketika sakit, hal ini dikarenakan asupan nutrisi yang sedikit dan nafsu
makan yang berkurang.

Biomedical Sign:
Hb : 12,0 gr/dL
Leukosit : 7,2/ul
Trombosit : 217/mm2
GDA : 127 mg/dl

Interpretasi : Biomedical Sign pasien dalam batas normal

Clinical Sign:

Rambut beruban, sedikit berminyak, mukosa bibir lembab, turgor kulit baik, CRT
< 2 detik, kondisi kulit baik, keadaan umum pasien lemah, kekuatan otot 3/5.

Interpretasi : Berdasarkan tanda-tanda klinis didapatkan bahwa keadaan umum

pasien lemah

Diet Pattern (intake makanan dan cairan)

Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi makan 2-3 kali per hari 3 kali per hari
Jenis makanan Sayur-sayuran dan Nasi
protein nabati
Alergi makanan Tidak ada Tidak ada
Minum ±1500 ml ±1500 ml
Perhitungan kalori :
BEE = 655 + (9,6 BB) + (1,7 TB) – (4,7 U)
= 655 + (9,6 x 45) + (1,7 x 150) – (4,7 x 85)
= 655 + 432 + 255 – 399,5
= 942,5

TEE = BEE x FA x FS
= 942,5 x 1,05 x 1,35
= 1335, 99 kkal

Pasien mengalami penurunan nafsu makan saat dirawat dirumah sakit. Makanan
yang disiapkan oleh rumah sakit hanya dimakan sedikit namun frekuensi tetap
3x/hari
Interpretasi : Pasien mengalami penurunan nafsu/ asupan makanan selama di
rumah sakit

FKEP UNEJ 2019

 16

3. Pola Eliminasi : (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Saat sebelum sakit Saat sakit di rumah sakit
Frekuensi 3-5 kali/hari 3-5 kali/hari
Jumlah ± 1500 cc/hari ± 1500 cc/hari
Warna Kuning jernih Kuning Jernih
Bau Bau khas urin : amoniak Bau khas urin : amoniak
Karakter - -
Bj - -
Alat bantu Tidak terpasang kateter Tidak terpasang kateter
Kemandirian Mandiri Dibantu oleh keluarga
Lain-lain - -
Interpretasi : Pasien tidak mengalami gangguan eliminasi urin (BAK) selama di
rumah sakit

BAB Saat sebelum sakit Saat sakit di rumah sakit

Frekuensi 1 kali/hari belum BAB
Jumlah Normal -
Konsistensi Padat -
Warna Kuning -
Bau Bau khas feses -
Karakter Lembek dan keras -
Bj Tidak terkaji -
Alat bantu Tidak memakai alat bantu -
Kemandirian Mandiri -
Lain-lain - -
Interpretasi: Pasien mengalami gangguan eliminasi BAB selama dirumah sakit

Balance cairan:

Input : Output :
- Minum = 1500 ml - Urin = 1cc x kg BB x 24 jam
- Infus NACL = 1000 cc/24 jam = 1cc x 40 x 24 jam
- Injeksi = 324 ml = 960
- Air Metabolisme = BB x 5 - IWL = BB x 15
= 40 x 5 = 40 x 15
= 200 = 600

Balance cairan = Input – Out

= 3024 – 1560
= 1464

Interpretasi : Balance cairan normal

FKEP UNEJ 2019

 17

4. Pola Aktivitas & Latihan

Sebelum sakit
Sebelum masuk rumah sakit, aktivitas sehari-hari pasien membantu kegiatan rumah
seperti menyapu dll. Pasien dapat melakukan aktivitas dengan baik, tidak
memerlukan bantuan, dan tubuhnya tidak merasa lemas. Pasien juga dapat berjalan
dan menggerakkan semua anggota geraknya dengan baik.
Saat sakit
Pada saat masuk rumah sakit, pasien dan keluarga mengatakan bahwa pasien
mengalami kelemahan ditangan dan kaki kiri. Pasien tidak bisa beraktivitas seperti
biasanya hanya terbaring dan duduk di tempat tidur

c.1. Akrivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/ minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ ROM √
Keterangan : 0: tergantung total, 1 : dibantu petugas dan alat, 2 : dibantu petugas, 3 :
dibantu alat, 4 : mandiri

Status Skor ADL : 12 – status aktivitas harian pasien masuk dalam kategori
ketergantungan ringan. Pasien hanya bisa melakukan kegiatan makan dan minum
secara mandiri
Status Oksigenasi :
Tidak menggunakan selang oksigenasi
Fungsi kardiovaskuler :
Tidak terdapat masalah pada fungsi kardiovaskuler yang dapat mengganggu
aktivitas pasien
Terapi oksigen :
Pasien tidak menggunakan terapi oksigen

Interpretasi: Dilihat dari pola aktivitas harian pasien, kondisi pasien saat ini
dikatakan membutuhkan bantuan dikarenakan kaki dan tangan kiri pasien tidak
bisa digerakkan, beberapa aktivitas membutuhkan bantuan keluarga kecuali dalam
hal makan dan minum pasien melakukan secara mandiri. Aktivitas harian pasien
tidak dipengaruhi oleh status oksigenasi dan fungsi kardiovaskuler

FKEP UNEJ 2019

 18

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat dirumah sakit)
Istirahat dan Tidur Saat sebelum sakit Saat sakit di rumah sakit
Durasi 6-8 jam/hari - 3-4 jam/hari
Gangguan tidur Tidak terdapat gangguan Ada gangguan tidur (pusing),
tidur kecuali bangun untuk tidur tidak nyenyak
ke kamar mandi (BAK)
Keadaan bangun Badan segar dan rileks - Pasien merasa lemas dan
tidur mengantuk
Lain-lain - -
Interpretasi : Pasien mengalami gangguan pola tidur dan istirahat selama di rumah
sakit

6. Pola Kognitif & Perseptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Pola kognitif dan memori pasien baik, pasien dapat mengingat semua hal mengenai
penyakit yang dialami saat ini
Fungsi dan keadaan indera :
Fungsi dan keadaan dari seluruh indera masih berfungsi dengan baik meliputi
indera penglihatan, pengecap, penciuman, pendengaran, dan perabaan.
Interpretasi : Pola kognitif dan perceptual pasien masih berfungsi dengan baik
sesuai dengan fungsinya
7. Pola Persepsi Diri
Gambaran diri :
Pasien memandang dirinya dengan positif, meskipun pasien mengalami penurunan
kesehatan. Pasien sadar bahwa apabila terlalu memikirkan penyakitnya maka akan
memperberat sakit yang dirasakan dan tidak sembuh-sembuh
Ideal diri :
Meskipun dalam keadaan sakit, pasien tetap berpikiran positif
Harga diri :
Pasien memiliki harga diri yang baik, pasien mengatakan bahwa pasien merasa
bahwa dirinya harus tetap bisa mengatasi sakitnya dan mendapat dukungan dari
keluarga
Peran Diri :
Pasien mengatakan tidak bisa membantu menantunya untuk bersih-bersih rumah
Identitas Diri :
Pasien memahami gambaran dirinya dengan baik, sehingga dapat menangani
masalah kesehatan dengan baik
Interpretasi :
Pasien memiliki pola persepsi diri yang positif/ baik.
8. Pola Seksualitas & Reproduksi
Pola seksualitas : Pasien tidak memiliki penyakit kelamin
Fungsi reproduksi : Pasien memiliki 4 orang anak
Interpretasi : Tidak terjadi gangguan pada pola seksualitas dan reproduksi

FKEP UNEJ 2019

 19

9. Pola Peran & Hubungan

Peran sebagai seorang ibu rumah tangga dan nenek bagi cucu-cucunya tidak bisa
dilakukan saat pasien saat MRS, hubungan dengan keluarga baik dan keluarga selalu
bergantian untuk menunggu.
Interpretasi : pola peran terhambat saat sakit, hubungan pasien dengan keluarga
baik.
10. Pola Manajemen Koping-Stress
Pasien mengatakan apabila banyak pikiran ditenangkan dengan tidur. Keluarga
mengatakan cemas terhadap kondisi yang dialami pasien, kondisi pasien yang
mengalami kelemahan pada anggota gerak kiri. Hal tersebut membuat keluarga
merasa cemas.
Interpretasi : Manajemen dan koping stress pasien berjalan dengan baik
11. Sistem nilai & keyakinan
Pasien dan keluarga mengatakan hanya bisa pasrah kepada Allah dan keluarga
pasien juga yakin pasien akan diberikan kesembuhan karena telah berusaha berobat
di rumah sakit. Pasien juga mengatakan bahwa penyakit yang dialami sekarang
merupakan teguran supaya bisa hidup lebih sehat lagi
Interpretasi : Sistem nilai dan keyakinan pasien berjalan dengan baik

IV. Pemeriksaan Fisik

Pengkajian tanggal 19 September 2019
Keadaan umum pasien lemah. Pasien kaki dan tangganya sebelah kiri tidak bisa
digerakan. Pasien sulit untuk berjalan atau berpindah tempat. GSC 456
Tanda vital :
- TD : 100/60 mmHg
- N : 76 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S : 36,50 C

Interpretasi : Pasien dalam keadaan composmentis, pasien mengalami hipotensi, RR

dan suhu dalam batas normal

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi : kepala bulat, simetris, rambut beruban, persebaran rambut merata,
rambut sedikit berminyak, tidak tampak benjolan, wajah simetris, terdapat lesi
dipipi sebelah kanan bawah, kulit kepala bersih, tidak ada lesi pada kulit kepala,
rambut bau
Palpasi : tidak teraba benjolan, pasien tidak ada nyeri tekan pada kepala
2. Mata
Inspeksi : simetris, pupil isokor, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis,
pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

FKEP UNEJ 2019

 20

Palpasi : tidak teraba benjolan abnormal pada kedua mata, tidak ada nyeri tekan
pada mata.
3. Telinga
Inspeksi : telinga simetris, tampak bersih, warna sama dengan kulit lainnya, tidak
ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada serumen
Palpasi : tidak teraba benjolan abnormal pada kedua telinga, tidak adanya nyeri
tekan pada daerah telinga
4. Hidung
Inspeksi : tidak tampak pernapasan cuping hidung, tulang hidung simetris, lubang
hidung bersih, tidak terdapat luka/lesi, tidak ada hipermukus
Palpasi : tidak teraba benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan di bagian hidung
5. Mulut
Inspeksi: mukosa bibir lembab, mulut bersih, lidah berwarna merah, gigi bersih
tidak ada karies gigi, tidak terpasang OGT
Palpasi: tidak ada pembesaran tonsil
6. Leher
Inspeksi : bentuk simetris, tidak lesi, tidak ada benjolan
Palpasi: Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, JVP teraba dan tidak mengalami
peningkatan
7. Dada
• Paru-paru
Inspeksi : Betuk dada normal/simetris, ekspansi baik
Palpasi : Pengembangan paru simetris kanan kiri, tidak ada nyeri tekan &
benjolan
Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan (vesikuler)
• Jantung
Inspeksi : normal/ tidak tampak iktus cordis
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas : ICS 3 linea parasternal sinistra dan dextra,
Batas bawah : ICS 5 linea parasternal dextra dan linea axilaries
anterior sinistra
Batas kanan : ICS 3-5 pada linea parasternal dextra
Batas kiri : ICS 3 linea parasternal sinistra, dan ICS 5 linea
axilaries sinistra
Auskultasi : bunyi jantung s1 & s2 reguler
Payudara dan Ketiak
Bentuk simetris. Tidak terdapat lesi dan massa
Posterior
Bentuk simetris tidak ada hiperpigmentasi, tidak terdapat lesi, tidak ada massa
8. Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen normal, tidak ada lesi

FKEP UNEJ 2019

 21

Palpasi : tidak ada pembesaran di semua kuadran abdomen, tidak ada

nyeri tekan, tidak ada lesi
Perkusi : Suara abdomen timpani
Auskultasi : Bising usus ±8 x/menit
9. Urogenital
Pasien mengatakan tidak ada keluhan atau gangguan pada area genetalia dan anus,
tidak terpasang kateterEkstremitas
10. Ekstremitas atas : tidak ada fraktur, tidak ada lesi, tidak teraba adanya benjolan,
tangan kiri tidak bisa digerakkan
Kekuatan otot kiri : 3/5
Kekuatan otot kanan : 5/5
Ekstremitas bawah : tidak ada fraktur, tidak ada lesi dan tidak ada benjolan,
kaki kiri tidak bisa digerakkan
Kekuatan otot kiri : 3/5
Kekuatan otot kanan : 5/5
11. Kulit dan kuku
Inspeksi : kulit sawo matang, kuku agak kehitaman, kuku tidak sianosis, tidak ada
clubbing finger
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kulit, CRT <2 detik, turgor kulit elastis
12. Keadaan lokal
Pasien tampak lemah berbaring di tempat tidur, tidak terpasang alat bantu nafas,
terpasang infus di tangan kiri. TD 100/60, akral hangat, kesadaran compos mentis,
GCS E4 V5 M6

V. Terapi
Terapi farmakologis pada pasien CVA antara lain :
1. Ringer Laktat 20 Tpm
2. Ranitidine 2x50 g/ IV
3. Citicolin 2x1000 g/ IV
4. Dexketoprofen 3x50 g/ IV

FKEP UNEJ 2019

 22

Deskripsi Terapi
NO Jenis Terapi Farmakodinamik dan Dosis dan Indikasi dan Efek Samping Implikasi
Farmakokinetik Rute Kontraindikasi Keperawatan
Pemberian
1 Ringer Laktat Farmakodinamik Ringer 20 Tpm Indikasi Efek samping yang 1. Atur tetesan
laktat merupakan cairan (IV) Ringer laktat perlu diperhatikan, 2. Observasi
isotonik yang umumnya digunakan antara lain sebagai respon klien
mengandung air dan sebagai cairan hidrasi berikut: 3. Tindakan
elektrolit, digunakan dan elektrolit serta 1 Nyeri dada. pelimpahan
untuk menggantikan sebagai agen 2 Detak jantung tidak wewenang
cairan ekstraseluler yang alkalisator. normal.
hilang. 3 Turunnya TD
Ringer laktat juga Kontrakindikasi 4 Kesulitan bernapas.
merupakan larutan Alergi terhadap 5 Batuk.
kristaloid isotonik yang sodium laktat. Obat ini 6 Bersin-bersin.
terdiri dari natrium laktat, tidak boleh diberikan 7 Ruam kulit.
kalium klorida, dan bersamaan dengan 8 Gatal pada kulit.
kalsium klorida. ceftriaxone pada bayi 9 Sakit kepala.
Farmakokinetik ringer baru lahir (< 28 hari),
laktat relatif sama dengan meskipun diberikan
cairan tubuh. Ringer dari jalur infus yang
laktat dapat menginduksi terpisah. Pemberian
diuresis, tergantung bersamaan dapat
dengan kondisi klinis meningkatkan risiko
pasien. Ringer laktat juga fatal pengendapan
memiliki efek alkali, garam kalsium
dimana ion laktat akan ceftriaxone pada bayi.

FKEP UNEJ 2019

 23

dimetabolisme menjadi Demikian juga pada

karbon dioksida dan air anak-anak > 28 hari
yang membutuhkan dan orang dewasa
kation hidrogen dalam pemberian ringer
prosesnya. laktat dengan
ceftriaxone
bersamaan dari satu
selang infus tidak
dianjurkan. Jika satu
selang infus
digunakan bergantian,
selang sebelumnya
harus dibersihkan
dengan cairan lain.

2 Citicolin Farmakokinetik : 2 x 1000 g Indikasi : Kehilangan - Reaksi 1. Tindakan

ioavaibilitas citicoline oral (IV) kesadaran akibat hipersensitivitas: pelimpahan
lebih dari 90%. kerusakan otak, ruam wewenang
Farmakokinetik citicoline trauma kepala atau - Psikoneurologis: 2. Observasi
menunjukkan bahwa pada operasi otak dan insomnia, sakit respon
orang dewasa yang sehat, serebral infark. kepala, pusing, klien
citicoline diserap secara Percepatan kejang
cepat dan tidak lebih dari rehabilitasi - Gastrointestinal:
1% yang dapat ditemukan ekstremitas atas pada nausea, anoreksia
dalam feces. Kadar pasien pasca - Hati: nilai fungsi
citicoline dalam darah hemiplegia hati yang abnormal
akan meningkat dengan apoplektik: pasien pada pemeriksaan

FKEP UNEJ 2019

 24

karakteristik bifasik, dengan paralisis laboratorium

yakni 1 jam setelah ingesti ekstremitas bawah - Mata: diplopia
secara oral dan 24 jam yang relatif ringan - Lain-lain: rasa
setelah dosis tersebut yang muncul dalam hangat, perubahan
diberikan. satu tahun dan sedang tekanan darah
direhabilitasi dan sementara atau
sedang diberi terapi malaise.
obat oral biasa
(dengan obat yang
mengaktifkan
metabolisme serebral
atau yang
memperbaiki
sirkulasi).
Kontraindikasi :
Penderita yang
hipersensitif terhadap
Citicoline dan
komponen obat ini.
3 Ranitidin Farmakodinamik ranitidin 2 x 50 g Indikasi : Tukak - Sakit kepala 1. Tindakan
merupakan antagonis (IV) lambung, refluks - Sulit BAB pelimpahan
kompetitif reversibel esofagus, dispepsia - Diare wewenang
resepto histamin pada sel episodik kronik, tukak - Nyeri perut 2. Observasi
parietal mukosa lambung akibat AINS, tukak - Gatal-gatal pada respon
yang berfungsi untuk deodenum karena H. kulit pasien
mensekresi asam Pylori, sindrom - Takikardi
lambung. Ranitidin zollinger, ellison, - Agitasi

FKEP UNEJ 2019

 25

mensupresi asam kondisi lain dimana - Alopesia

lambung dengan 2 pengurangan asam - Gangguan
mekanisme lambung akan penglihatan
bermanfaat
Kontraindikasi :
Farmakokinetik ranitidin riwayat alergi
terdiri dari aspek absorbs, ranitidin, ibu yang
distribusi, metabolisme sedang menyusui,
dan ekskresinya kondisi gagal ginjal
perlu diawasi
4 Dexketoprofen Farmakodinamik 3 x 50 mg/ Indikasi : pengobatan - Pusing 1. Tindakan
dexketoprofen yaitu IV gejala nyeri dengan - Mengantuk pelimpahan
mekanisme anti inflamasi intensitas nyeri yang - Mual wewenang
memiliki model seperti ringan hingga sedang - Nyeri ulu hati 2. Observasi
- Efek penghambat obat seperti nyeri akut - Muntah respon
terhadap sintesis muskoloskeletal, - Diare pasien
prostaglandin dan disminorea, sakit gigi
leukotrien. Inhibisi dan nyeri setelah
sintesis prostaglandin operasi
melalui inhibisi Kontraindikasi :
setidaknya dua - Pasien dengan
isoenzim riwayat
siklooksigenase yaitu hipersensitivitas
COX-1 dan COX02 terhadap
- Aktivasi antibradikinin dexketoprofen
- Lisosomal stabilitas tromentanol
membran - Pasien yang

FKEP UNEJ 2019

 26

- Menghambat mengalami
kemotaksis serangan asma,
- Mengubah aktivitas bronkospasme,
limfosit rinitis akut/polip
- Menurunkan aktivitas nasal, urtikaria/
proinflamasi sitokin edema,
- Menghambat agregasi angioneuratik
netrofil - Wanita hamil &
Karena melewati sawar menyusui
otak maka efek analgesik - Pasien hemoragik
obat ini bersifat sentral diathesis
- Tukak lambung
Farmakokinetik
dexketoprofen berupa
aspek absorbsi, distribusi,
metabolisme dan
eliminasinya

FKEP UNEJ 2019

 27

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

1 Hemoglobin 12,0 L 13,4-17,7; P 11,4-15,1 g/dl
12,0 – 16,0 g/dl
2 Laju Endap Darah 26 L 2-15; P 2-20 mm/jam
3 Lekosit 7.200 5.0-10.0 1000/ul
4 MCV 97,7 86-110 fL
5 MCH 23,3 26-38 pg
6 MCHC 30,3 31-37 g/dL
7 Hitung Jenis 4/1/66/23/6 0-4/0-1/3-5/54-62/25-
Eos/Bas/Stab/ Seg/Ly/ M
8 PCV/ Hematokrit 38%
9 Trombosit 217.000 150.000-350.000/mm2

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

1 SGOT 19 L 37; P 21 U/L (37 C)
2 SGPT 13 L 43; P 36 U/L (37 C)
3 Glukosa Acak 127 140 mg/dl
4 Serum Creatin 0.8 L 0,7-1,3 mg/dl; P 0,6-1,10,5-
0,95 mg/dl 0,67-1,17 mg/dl
5 Urea 37 17-43 mg

ELEKTROLIT
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1 Natrium 133 135-148 Mmol/L
2 Kalium 3.6 3.5-5.3 Mmol/L
3 Chlorida 113 90-110 Mmol/L

Jember, 19 September 2019

Pengambil Data,

Ayu Wulandari, S.Kep

NIM 192311101127

FKEP UNEJ 2019

 28

ANALISA DATA

Tanggal/Jam : Kamis, 19 September 2019 pukul 06:00

Paraf
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH dan
Nama

1 DS: Gangguan Hambatan

neuromuskular mobilitas
- Pasien mengatakan pusing
(CVA Infark) fisik
dan badan terasa lemah.
(00085) AW
- Keluarga pasien
mengatakan pasien masih
Sumbatan aliran
lemah dan membutuhkan
darah otak
bantuan untuk bergerak
dan ke toilet

DO: Penurunan
perfusi jaringan
- Pasien dibantu saat ke otak
kamar mandi
- Keadaan umum pasien
lemah
Iskemia
- TD 100/60 mmHg
- Nadi 70 x/menit
- Kekuatan otot ekstremitas
atas dan bawah sebelah kiri Defisit neurologi
mengalami hemiparasis
5 3
5 3 Penurunan
kekuatan otot
(hemiparasis)

Hambatan
mobilitas fisik

FKEP UNEJ 2019

 29

2 DS : Defisit neurologi Hambatan

mobilitas di
- Keluarga mengatakan
tempat
bahwa pasien tidak bisa
Penurunan tidur AW
bergerak bebas, ditempat
kekuatan otot (00091)
tidur hanya diam dan tidur
(hemiparasis)
terlentang

DO : Adanya
keterbatasan
- Pasien terlihat lemah
untuk bergerak
- Pasien tidak mampu untuk
bergerak dari telentang ke
duduk
- Pasien dibantu mobilisasi Ketidakmampuan
oleh keluarganya diatas untuk berpindah
tempat tidur posisi ditempat
- Kekuatan otot ekstremitas tidur
atas dan bawah sebelah kiri
mengalami hemiparasis
5 3 Hambatan
5 3 mobilitas di
tempat tidur

3 DS: Gangguan Defisit

neuromuskular Perawatan
- Keluarga pasien
(CVA Infark) Diri: Mandi
mengatakan pasien masih
(00108) AW
lemah dan membutuhkan
bantuan untuk melakukan
Sumbatan aliran
semua aktivitas kecuali
darah otak
makan pasien melakukan
sendiri

DO: Penurunan
perfusi jaringan
- Kemampuan toileting otak
pasien dan aktivitas fisik
lainnya membutuhkan

FKEP UNEJ 2019

 30

bantuan dari keluarga Iskemia

- Keadaan umum pasien
lemah
- Kekuatan otot kaki kiri 3/5 Defisit neurologi
- Pasien terlihat gelisah
- Rambut sedikit berminyak
Kelemahan
(hemiparasis)

Defisit Perawatan
Diri: Mandi

FKEP UNEJ 2019

 31

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

Tanggal/Jam : Kamis, 19 September 2019 pukul 06:00 WIB

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Keterangan
perumusan
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan 19-09-2019
dengan gangguan neuromuskular yang
ditandai dengan pasien mengatakan pusing
berputar dan badan terasa lemah, masih ada
rasa pusing jika baru bangun tidur walaupun
sudah berkurang, dan keluarga pasien
mengatakan pasien masih lemah dan
membutuhkan bantuan untuk bergerak saat
duduk, tidur, maupun berjalan. Pasien
dibantu saat ke kamar mandi, keadaan
umum pasien lemah, TD 100/60 mmHg, nadi
70x/menit, dan kekuatan otot 5533
2. Hambatan mobilitas di tempat tidur 19-09-2019
berhubung dengan kekuatan otot tidak
memadai yang ditandai dengan keluarga
mengatakan bahwa pasien tidak bisa
bergerak ditempat tidur hanya diam dan
tidur terlentang pasien terlihat lemas,
pasien tidak mampu untuk bergerak dari
telentang ke duduk dan miring kanan kiri
3. Kekuatan otot pasien tidak memadaiDefisit 19-09-2019
Perawatan Diri: Mandi berhubungan dengan
kelemahan otot ekstremitas ditandai dengan
keluarga pasien mengatakan pasien masih
lemah dan membutuhkan bantuan untuk
bergerak saat duduk, tidur, maupun
berjalan, kemampuan toileting pasien dan
aktivitas fisik lainnya membutuhkan
bantuan, keadaan umum pasien lemah,
kekuatan otot kaki kiri 3/5.

FKEP UNEJ 2019

 32

PERENCANAAN / NURSING CARE PLAN

Tanggal/Jam : Kamis, 19 September 2019 pukul 06:00 WIB

NO Dx Paraf dan
NOC NIC
Keperawatan Nama
1. Hambatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Terapi Latihan: Pergerakan Sendi
mobilitas fisik 3 x 24 jam pasien menunjukkan mobilitas fisik (0224)
(00085) meningkat dengan kriteria hasil: 1. Monitor tanda-tanda vital pasien AW
2. Tentukan batasan pergerakan sendi
Pergerakan (0208) dan efeknya terhadap fungsi sendi
Tujuan 3. Lakukan latihan ROM aktif dan ROM
NO Indikator Awal
1 2 3 4 5 pasif sesuai indikasi
1. Keseimbangan 2 V 4. Jelaskan pada pasien atau keluarga
2. Koordinasi 2 V manfaat dan tujuan latihan
3. Gerakan Otot 2 V melakukan latihan sendi
4. Bergerak 2 V 5. Kolaborasikan dengan ahli terapi
dengan mudah fisik dalam mengembangkan dan
menerapkan sebuah program
latihan

2 Hambatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Pengaturan Posisi (0840)

mobilitas di 3x24 jam, mobilitas di tempat tidur pada pasien 1. Monitor status oksigenasi pasien
tempat tidur meningkat, dengan kriteria hasil: sebelum dan sesudah perubahan AW
(00091) posisi

FKEP UNEJ 2019

 33

2. Dorong pasien untuk terlibat dalam

Posisi tubuh: Berinisiatif sendiri (0203) perubahan posisi
No Indikator Awal Tujuan 3. Jelaskan pada pasien bahwa pasien
1 2 3 4 5 akan dilakukan perubahan posisi
1 Bergerak dari 2 V 4. Kolaborasi pemberian obat
posisi duduk ke
posisi berbaring
2 Berpindah dari 2 V
satu sisi ke sisi
lain sambil
berbaring
3 Bergerak dari 2 V
posisi duduk ke
posisi berdiri
4 Bergerak dari 2 V
posisi berdiri ke
duduk
3 Defisit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Bantuan Perawatan diri (1800)
Perawatan 1 x 24 jam pasien menunjukkan perawatan diri: 1. Monitor kemampuan pasien
Diri: Mandi mandi meningkat dengan kriteria hasil: perawatan diri secara mandiri AW
(00108) 2. Monitor kebutuhan pasien terkait
Perawatan diri: Mandi dengan alat-alat kebersihan diri, alat
Tujuan bantu untuk berpakaian, berdandan,
No Indikator Awal
1 2 3 4 5 eliminasi dan makan
1. Masuk dan 2 V 3. Dorong pasien untuk melakukan
keluar kamar aktivitas sehari-hari sesuai batas

FKEP UNEJ 2019

 34

mandi kemampuan
2. Mengambil alat 3 V 4. Ajarkan keluarga untuk mendukung
mandi kemandirian dengan membantu
3. Mencuci wajah 3 V hanya ketika pasien tidak mampu
4. Mengeringkan 3 V
melakukannya.
badan

FKEP UNEJ 2019

 35

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO NO DX PARAF &
TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON)
KEP NAMA
Kamis, 19 September 2019
1 1 06:00 1. Memonitor tanda-tanda vital pasien 1. TD : 100/60 mmHg, N= 70x/menit,
06:05 2. Menentukan batasan pergerakan S= 36,5 0 C, RR= 20 x/menit, K.U
sendi dan efeknya terhadap fungsi lemah, kekuatan otot ekstremitas AW
sendi kiri 3/5
06:10 3. Melakukan latihan ROM aktif dan ROM 2. Pasien hanya bisa melakukan
pasif sesuai indikasi pergerakan pada ekstremitas
06:20 4. Menjelaskan pada pasien atau sebelah kanan, ektremitas sebelah
keluarga manfaat dan tujuan latihan kiri mengalami hemiparasis
06:25 melakukan latihan sendi 3. Pasien dapat melakukan ROM pasif
5. Berkolaborasi dengan ahli terapi fisik dengan nyaman
dalam mengembangkan dan 4. Pasien dan keluarga mengerti
menerapkan sebuah program latihan manfaat dan tujuan dilakukannya
latihan sendi
5. Pasien mendapat latihan ROM
setiap harinya pada pagi hari

2 06:30 1. Memonitor status oksigenasi pasien 1. Status oksigenasi pasien baik, RR

sebelum dan sesudah perubahan 20x/menit
posisi 2. Perubahan posisi tubuh pasien AW

FKEP UNEJ 2019

 36

06:35 2. Mendorong pasien untuk terlibat bergantung total pada keluarga

dalam perubahan posisi
07:50 3. Menjelaskan pada pasien bahwa
pasien akan dilakukan perubahan
posisi
08:00 4. Berkolaborasi pemberian obat
seperti mika miki, dari terlentang ke
posisi duduk dan sebaliknya
3. Pasien mengerti dan mengatakan
nyaman saat dilakukan perubahan
posisi
4. Pasien mendapatkan injeksi obat-
obatan seperti citicolin, ranitidin
dan dexketoprofen

3 08:05 1. Memonitor kemampuan pasien 1. Keluarga mengatakan pasien tidak

perawatan diri secara mandiri mampu melakukan aktivitas
08:10 2. Memonitor kebutuhan pasien terkait perawatan diri secara mandiri AW
dengan alat-alat kebersihan diri, alat 2. Keluarga mengatakan mempunyai
bantu untuk berpakaian, berdandan, atau membawa peralatan untuk
eliminasi dan makan perawatan diri seperti baju ganti,
08:20 3. Mendorong pasien untuk melakukan handuk, tisu basah, sabun
aktivitas sehari-hari sesuai batas 3. Pasien terlihat terbaring ditempat
kemampuan tidur
08:30 4. Mengajarkan keluarga untuk 4. Keluarga mengatakan mau dan
mendukung kemandirian dengan mampu membantu pasien untuk
membantu hanya ketika pasien tidak melakukan perawatan diri mandi
mampu melakukannya. ketika pasien tidak mampu
melakukannaya

FKEP UNEJ 2019

 37

Jum’at, 20 September 2019

2. 1 06:00 1. Memonitor tanda-tanda vital 1. TD : 100/60 mmHg, N= 72 x/menit,
06:05 2. Menentukan batasan pergerakan S= 36,5 0 C, RR= 20 x/menit, K.U
sendi dan efeknya terhadap fungsi baik, kekuatan otot kaki kiri 4/5, AW
sendi tangan kiri 3/5
06:10 3. Melakukan latihan ROM aktif dan ROM 2. Pasien mengatakan kaki sebelah kiri
pasif sesuai indikasi bisa digerakkan dengan pelan-pelan
06:20 4. Menjelaskan pada pasien atau secara aktif
keluarga manfaat dan tujuan latihan 3. Pasien dapat melakukan ROM pasif
06:25 melakukan latihan sendi dengan nyaman pada tangan dan
5. Berkolaborasi dengan ahli terapi fisik ROM aktif pada kaki
dalam mengembangkan dan 4. Pasien dan keluarga mengerti
menerapkan sebuah program latihan manfaat dan tujuan dilakukannya
latihan sendi
5. Pasien mendapat latihan ROM
setiap harinya pada pagi hari

2 06:30 1. Memonitor status oksigenasi pasien 1. Pasien terlihat bernafas dengan

sebelum dan sesudah perubahan
posisi
06:35 2. Mendorong pasien untuk terlibat
dalam perubahan posisi
07:50 3. Menjelaskan pada pasien bahwa
pasien akan dilakukan perubahan
nyaman, RR 20 x/menit
2. Pasien kooperatif dalam melakukan AW
perubahan posisi, pasien mampu
melakukan perubahan posisi mika
miki secara mandiri dan makan
sendiri dengan posisi duduk

FKEP UNEJ 2019

 38

posisi 3. Pasien mengerti dan mengikuti

08:00 4. Berkolaborasi pemberian obat dengan baik
4. Pasien mendapatkan injeksi obat-
obatan seperti citicolin, ranitidin,
dan dexkotoprofen

3 08:05 1. Memonitor kemampuan pasien 1. Keluarga mengatakan pasien

perawatan diri secara mandiri mampu membersihkan wajah,
08:10 2. Memonitor kebutuhan pasien terkait tangan dan juga daerah dada sendiri AW
dengan alat-alat kebersihan diri, alat menggunakan handuk basah yang
bantu untuk berpakaian, berdandan, disediakan oleh keluarga
eliminasi dan makan 2. Keluarga menyediakan handuk
08:20 3. Mendorong pasien untuk melakukan basah, tisu basah dan juga baju ganti
aktivitas sehari-hari sesuai batas disebelah bed pasien
kemampuan 3. Pasien mampu melakukan
08:30 4. Mengajarkan keluarga untuk perawatan diri secara minimal
mendukung kemandirian dengan seperi menyeka wajah, tangan dan
membantu hanya ketika pasien tidak dada dan dibantu minimal oleh
mampu melakukannya. keluarga
4. Keluarga membantu pasien ketika
pasien tidak bisa menyeka bagian
tangan yang mengalami
kelumpuhan dan kaki serta
punggung

FKEP UNEJ 2019

 39

Sabtu, 21 September 2019

3 1 10:30 1. Memonitor tanda-tanda vital 1. TD : 110/70 mmHg, N= 72 x/menit,
10:35 2. Menentukan batasan pergerakan S= 36,4 0 C, RR= 20 x/menit, K.U
sendi dan efeknya terhadap fungsi baik, kekuatan otot ekstremitas AW
10:40 sendi sebelah kiri 4/5
3. Melakukan latihan ROM aktif dan ROM 2. Pasien mengatakan sudah bisa
10:55 pasif sesuai indikasi bergerak secara bebas namun
4. Menjelaskan pada pasien atau pelan-pelan
keluarga manfaat dan tujuan latihan 3. Pasien mampu melakukan ROM
11:00 melakukan latihan sendi aktif pada ekstremitas sebelah kiri
5. Berkolaborasi dengan ahli terapi fisik 4. Pasien mengerti tujuan dan manfaat
dalam mengembangkan dan latihan sendi
menerapkan sebuah program latihan 5. Pasien mendapatkan latihan ROM
setiap pagi

2 13:00 1. Memonitor status oksigenasi pasien 1. Pernafasan pasien baik, regular , RR

sebelum dan sesudah perubahan
posisi
13:10 2. Mendorong pasien untuk terlibat
dalam perubahan posisi
13:25 3. Menjelaskan pada pasien bahwa
pasien akan dilakukan perubahan
posisi
13:30 4. Berkolaborasi pemberian obat
: 20 x/menit
2. Pasien mampu melakukan AW
perubahan posisi seperti mika, miki,
dari posisi terlentang ke posisi
duduk dan sebaliknya, kemudian
posisi duduk ke berdiri dan
sebaliknya secara nyaman
3. Pasien mengerti dan mengikuti

FKEP UNEJ 2019

 40

dengan baik
4. Pasien mendapatkan injeksi obat-
obatan seperti citicolin, ranitidin
dan dexketoprofen

3 13:30 1. Memonitor kemampuan pasien 1. Pasien mampu melakukan

perawatan diri secara mandiri perawatan diri minimal secara
13:40 2. Memonitor kebutuhan pasien terkait mandiri AW
dengan alat-alat kebersihan diri, alat 2. Keluarga menyediakan handuk
bantu untuk berpakaian, berdandan, basah, tisu basah dan juga baju ganti
eliminasi dan makan disebelah bed pasien
13:50 3. Mendorong pasien untuk melakukan 3. Pasien mampu melakuka perawatan
aktivitas sehari-hari sesuai batas diri secara minimal seperti menyeka
kemampuan tubuh dan mengganti baju sendiri
14:00 4. Mengajarkan keluarga untuk 4. Keluarga membantu pastien ketika
mendukung kemandirian dengan pasien tidak bisa menyeka bagian
membantu hanya ketika pasien tidak badan yang tidak bisa dijangkau
mampu melakukannya. oleh pasien

FKEP UNEJ 2019

 41

CATATAN PERKEMBANGAN/PROGRESS NOTE

NO Hari/ NO. DX EVALUASI SUMATIF Paraf

Tanggal/Jam KEP. dan
Nama
1 Kamis, 19 1 S:
September - Pasien mengatakan merasa
2019 pukul senang setelah melakukan AW
06:00 ROM
- Keluarga dan pasien
mengatakan faham dengan
cara melakukan ROM
O : Nadi 70 x/menit; TD 100/60
mmHg, RR 20x/menit. Pasien
masih terlihat lemah, kekuatan
otot 3/5
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi: no
1,2,3,4,5
Kamis, 19 2 S:
September - Pasien mengatakan badan
2019 pukul terasa enak setelah
06:30 dilakukan kegiatan mika AW
miki
- Keluarga pasien
mengatakan faham dengan
cara merubah posisi pasien
dengan nyaman
O : Pasien masih terlihat lemah,
perubahan posisi dibantu oleh
keluarga
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi: no
1,2,3,4
Kamis, 19 3 S:
September - Pasien mengatakan tidak
2019 pukul bisa kekamar mandi sendiri
08:05 - Keluarga pasien AW
mengatakan mengerti cara

FKEP UNEJ 2019

 42

menyeka pasien diatas

tempat tidur
- Keluarga pasien
mengatakan membawa
peralatan mandi seperti
handuk, tisu basah, sabun
dan baju ganti untuk pasien
O : Pasien terlihat lusuh
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi : no
1,2,3,4
2 Jum’at, 20 1 S :
September - Pasien mengatakan kakinya
2019 pukul bisa digerakan secara aktif,
06:00 namun tangannya belum AW
bisa digerakkan secara aktif
O : Nadi 72 x/menit; TD 100/60
mmHg, pasien terlihat lebih
segar, kekuatan otot 3/5
A : Perencanaan efektif
P : Lanjutkan intervensi : no
1,2,3,4,5

Jum’at, 20 2 S:
September - Pasien mengatakan badan
2019 pukul terasa enak setelah AW
06:30 dilakukan kegiatan mika
miki serta dari berbaring
ke duduk dan sebaliknya
- Keluarga pasien
mengatakan hanya
membantu ketika pasien
tidak mampu
melakukannya
O : Nadi 74 x/menit; TD 110/70
mmHg, Pasien terlihat baik,
perubahan posisi dibantu
minimal oleh keluarga
A : Perencanaan efektif

FKEP UNEJ 2019

 43

P : Lanjutkan intervensi: no
1,2,3,4
Jum’at, 20 3 S : Pasien mengatakan masih
September takut untuk ke kamar mandi
2019 pukul karena kakinya lemah AW
08:05 O : Nadi 74 x/menit; TD 110/70
mmHg, Pasien terlihat baik,
pasien terlihat bersih dan
segar, pasien menggunakan
baju yang berbeda dengan
hari kemarin
A : Perencanaan efektif
P : Lanjutkan intervensi : no
1,2,3,4

3 Sabtu, 21 1 S :
September - Pasien mengatakan bisa
2019 pukul tidur dengan nyenyak
10:30 - Pasien mengatakan kakinya AW
dan tangannya bisa
digerakan secara mandiri
O : Nadi 72 x/menit; TD 110/70
mmHg, pasien terlihat lebih
segar, kekuatan otot 4/5
A : Perencanaan efektif
P : Lanjutkan intervensi : no
1,2,3,4 ,5
Sabtu, 21 2 S:
September - Pasien mengatakan badan
2019 pukul terasa enak setelah
13:00 dilakukan kegiatan mika AW
miki serta dari berbaring
ke duduk dan sebaliknya
- Keluarga pasien
mengatakan hanya
membantu ketika pasien
tidak mampu
melakukannya
O : Nadi 74 x/menit; TD 110/70

FKEP UNEJ 2019

 44

mmHg, Pasien terlihat baik,

perubahan posisi bisa
dilakukan secara mandiri
A : Perencanaan efektif
P : Lanjutkan intervensi : no
1,2,3,4

Sabtu, 21 3 S : Pasien mengatakan bisa

September menyeka tubuh nya sendiri
2019 pukul dan berganti pakaian AW
13:30
O : Nadi 74 x/menit; TD 110/70
mmHg, Pasien terlihat baik,
pasien terlihat bersih dan
segar, pasien menggunakan
baju yang berbeda dengan
hari kemarin
A : Perencanaan efektif
P : Lanjutkan intervensi : no
1,2,3,4

FKEP UNEJ 2019

FKEP UNEJ 2019