ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

S DENGAN GANGGUAN
SISTEM PERNAFASAN : TUBERCULOSIS PARU DI
RUANG SAKURA RSD dr.SOEBANDI
JEMBER

oleh:
Laely Anggraeni, S. Kep
NIM 182311101138

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI NERS
APRIL 2019
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Jember 68121
Phone/Fak: (0331) 323450
 FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAM

I. Identitas Klien
Nama : Ny. S No. RM : 00000789xxx
Umur : 37 Tahun Pekerjaan : IRT
Jenis : Perempuan Status : Menikah
Kelamin Perkawinan
Agama : Islam Tanggal MRS : 08 April 2019
pukul 12.15 WIB
Pendidikan : SMA Tanggal : 08 April 2019
Pengkajian pukul 16.10 WIB

Alamat : Kraton Wonosari Sumber Informasi : Pasien, keluarga,

dan rekam medik

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik: Suspect TB + B20

2. Keluhan Utama: Sesak nafas

3. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengatakan batuk sudah dari sebulan yang lalu, pasien pada
awalnya hanya mengira batuk biasa. Lalu pasien memeriksakan dirinya ke
Rumah Sakit Balung, setalah satu minggu setelah periksa pasien tak
kunjung sembuh. Akhirnya pasien memeriksakan diri ke rumah sakit dr.
Soebandi. Setelah mendapat pelayanan pasien di suruh pulang tapi jika
dalam satu minggu pasien masih batuk, pasien disuruh kembali untuk
pemeriksaan lebih lanjut. Pada tanggal 08 April pasien kembali setelah
diperiksa pasien diharuskan untuk rawat inab. Pada saat pengkajian pasien
mengeluhkan sesak nafas dengan tekanan darah 120/70 mmHg, Nadi
84x/menit, RR 28x/menit dan suhu 37,9. Pasien komposmentis dengan
GCS 456, pasien terpasang selang oksigen nasal kanul dengan 4 lpm

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
 Pasien mengatakan belum pernah menderita penyakit yang saat ini
dialami, tidak memiliki penyakit darah tinggi, tidak memiliki penyakit
kencing manis.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, minuman, obat
maupun plester
c. Imunisasi:
Pasien mengatakan tidak mengetahui apakah dulu mendapatkan
imunisasi lengkap atau tidak saat masih kecil
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
e. Obat-obat yang digunakan:
Sebelumnya pasien menggunakan obat-obatan yang sesuai dengan
resep dokter saat melakukan pemeriksaan dan perawatan di Rumah
sakit sebelumnya.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti yang dialami
pasien dan keluarga tidak ada riwayat mengalami penyakit kronis seperti
hipertensi dan diabetes melitus.

Genogram:

Keterangan

: Laki-laki : Tinggal serumah

: Perempuan : Keturunan

: Pasien : Menikah
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Sebelum MRS:
Pasien dan keluarga memperhatikan kondisi kesehatannya. Menurut pasien
sehat adalah ketika dapat bekerja sehingga dapat memenuhi kebutuhan
keluarganya dan dapat beraktivitas dengan normal sehingga tidak menjadi
beban keluarga. Apabila merasa sakit pasien dan keluarga memeriksakan
kondisinya ke pelayanan kesehatan.

Setelah MRS:
Pasien sekarang menyadari keadaannya saat ini. Pasien merasa kondisi
kesehatan merupakan sesuatu yang sangat berharga. Menurut pasien sakit
merupakan sesuatu yang dapat mengganggu segala kegiatan dalam hidup
dan kejadian yang dialami pasien ini merupakan kehendak Tuhan Yang
Maha Esa.

Interpretasi : tidak ada masalah terkait pandangan terhadap kesehatan.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)(saat sebelum sakit dan saat di rumah

sakit)
- Antropometeri
BB sebelum sakit 50 kg
BB saat ini 45 kg
Tinggi Badan 175 cm
BMI 14,69 kg/m2
Keterangan : Kurus : <18 ; Normal:18-25 ; Kegemukan: 25-27;
Obesitas :>27.
Interpretasi: pasien termasuk kategori kurus

- Biomedical sign :
Hemoglobin 7.3 g/dL
LED 47/89 mm/jam
Hematokrit 21.9 %
Trombosit 281.000 U/L
Leukosit 19.900 U/L
SGOT 103 U/L
SGPT 63 U/L
Albumin 2.9 gr/dL
GDA 149 mg/dL

- Clinical Sign :
Pasien tampak lemah, pasien tampak kurus, rambut berwana hitam,
bibir dan mukosa tampak kering, gusi tampak merah muda, kulit
kering,

- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

 Sebelum MRS:
Pasien makan 3x/hari dengan menu makan berupa nasi, sayur dan
lauk-pauk. Pasien paling sering mengkonsumsi buah pisang dan
pepaya tetapi tidak mengkonsumsi buah setiap hari.

Setelah MRS:
Kebutuhan energi 2100 kalori/24 jam
Diit tim TKTP
Pasien hanya mampu menghabiskan ½ porsi makan setiap kali
makan

Kebutuhan kalori Intake nutrisi

2100 kalori/24jam ½ porsi setiap kali makan (3kali
Disajikan dalam 3 kali porsi makan sehari)
Sehingga intake nutrisi ½ dari
kebutuhan kalori yang dibutuhkan
yakni 2100/2 = 1050 kalori
Balance kalori = intake nutrisi-kebutuhan kalori
= 1050-2100
= -1050 kalori

3. Pola eliminasi(saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit):

BAK
Kriteria Sebelum MRS Setelah MRS
Frekuensi sekitar 4-5 x/hari Menggunakan kateter
Jumlah - 1600cc/24jam
Warna Kuning jernih Kecoklatan seperti teh
Bau Bau amoniak (khas urine) Bau amoniak (khas urine)
Alat bantu Tidak ada Pispot atau pampers
Kemandirian mandiri Menggunakan kateter

BAB
Kriteria Sebelum MRS Setelah MRS
Frekuensi 1 kali sehari Belum BAB sejak MRS
Konsistensi Padat tetapi tidak keras -
Warna Warna feses khas -
kekuningan
Bau Bau khas amoniak -
Alat bantu Tidak menggunakan -
alat bantu
Kemandirian mandiri -

Interpretasi : ada gangguan pola eliminasi alvi

Balance cairan
 Pasien terpasang infus di lengan kiri bawah RL 1500 cc, 20 tpm, habis
dalam tiap 24 jam.

Input: Output :
Infus = 1500 cc UP = 1600 cc
Injeksi = 13 cc Feses = -
Minum = 800 cc (air putih 600 cc, NGT = -
susu 200 cc) Drain = -
WM = (lptx350x24) : 24 = IWL = 2xWM = 2x539 = 1078 cc
(1,54x350x24):24= 539 cc Total = 2678 cc
Total = 2852 cc
Balance cairan = Input – Output
= 2852 - 2678
= +174 cc

4. Pola aktivitas & latihan(saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Pasien sebelum sakit merupakan seorang kuli bangunan. Pekerjaan pasien
setiap hari tidak menentu tergantung dari ada tidaknya pekerjaan
bangunan. Setelah mengalami sakit pinggang dan penurunan kemampuan
kaki dalam bergerak pasien hanya dapat terbaring di tempati tidur selama
di rumah.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas dan
keluarga, 3: dibantu alat, 4: mandiri

Interpretasi : dalam melakukan aktivitas pasien membutuhkan bantuan

dari keluarga, petugas dan alat pendukung.

5. Pola tidur & istirahat(saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum MRS:
 Pasien dapat istirahat dan tidur dengan nyenyak. Pasien mengatakan dapat
tidur selama 7 jam di malam hari. Pasien terbangun dengan perasaan segar
dan selajutnya pasien bekerja di pagi hari.

Setelah MRS:
Pasien mengatakan hanya dapat berbaring di tempat tidur sehingga
intensitas tidur lebih dari 8 jam dan sehari tetapi tidur tidak nyenyak dan
tidak tenang. Pasien sering terbangun ketika tidur dan ketika bangun tidak
merasa segar. Terkadang pasien terbangun dengan rasa lemas, gelisah dan
tidak merasa segar
.
Interpretasi : ada gangguan pola tidur

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Pasien dapat mengingat dengan baik. Pasien mampu berkonsentrasi
dengan baik dan kemampuan komunikasi pasien masih baik. Pasien
mampu mendengarkan dengan baik dan dapat menyebutkan nama dan
alamat tempat tinggalnya

Fungsi dan keadaan indera :

Fungsi indera pasien dapat berfungsi dengan baik dan tidak terdapat
gangguan.

Interpretasi : tidak ada gangguan kognitif dan perceptual

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Pasien merasa sudah tidak sakit lagi dan ingin segera pulang ke rumah.

Identitas diri :
Pasien menerima dirinya sebagai laki-laki dan tidak ingin mengubah
identitas dirinya. Pasien merupakan seorang suami bagi istrinya dan ayah
bagi anak-anaknya.

Harga diri :
Pasien merasa kasihan pada istrinya yang harus selalu menjaganya selama
di Rumah Sakit. Pasien merasa tidak enak karena tidak mampu bekerja
untuk menafkahi keluarga dan menghabiskan banyak biaya untuk berobat.

Ideal Diri :
Pasien merasa dirinya sudah sehat meskipun keadaannya belum pulih,
pengobatan yang dijalani juga belum tuntas.
 Peran Diri :
Pasien merupakan seorang suami bagi istrinya dan merupakan seorang
ayah bagi anak-anaknya. Pasien berperan sebagai kepala keluarga yang
memilki tanggung jawab untuk menafkahi keluarganya.

Interpretasi : ada gangguan pola persepsi diri

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas:
Pasien mengatakan tidak dapat menjalankan fungsi seksualitas selama
berada di Rumah Sakit.

Fungsi reproduksi:
Pasien mengatakan fungsi reproduksinya masih berfungsi dengan baik dan
normal.

Interpretasi : ada gangguan pola seksualitas

9. Pola peran & hubungan

Sebelum MRS:
Pasien mampu menjalankan perannya sesuai dengan peran yang
seharusnya dan pasien memiliki hubungan baik baik dengan istri, anak,
keluarga maupun dengan teman, kerabat, tetangga, dan orang lain

Setelah MRS:
Pasien merasa tidak bisa menjalankan perannya secara optimal. Pasien
yang memiliki peran sebagai seorang kepala keluarga menjadi tidak bisa
berjalan secara optimal dan hubungan pasien dengan tetangga dan kerabat
juga menjadi terbatas tidak seperti sebelumnya.

Interpretasi : ada gangguan pola peran dan hubungan

10. Pola manajemen koping-stress

Setelah MRS:
Pasien menyakini kondisinya sudah membaik dan ingin segera pulang.
Kenyataannya kondisi pasien belum sepenuhnya pulih dan masih harus
mendapatkan perawatan dan pengobatan. Pasien tampak sudah putus asa
dengan kondisinya yang tidak kunjung sembuh.

Interpretasi : ada gangguan pola manajemen koping-stress

11. System nilai & keyakinan

Sebelum MRS:
Pasien beragama islam. Pasien menjalankan ibadah shalatnya sesuai
dengan ketentuan dan keyakinan yang diyakini. Pasien terkadang
 meninggalkan shalat dzuhur dan ashar karena lupa saat mengerjakan
pekerjaannya sebagai kuli.

Setelah MRS:
Pasien beragama Islma. Pasien merasa tidak mampu menjalankan
kewajibannya untuk menjalankan ibadah shalatnya selama di Rumah
Sakit. Pasien tidak menjalankan ibadah shalat karena merasa dirinya kotor
karena selama di Rumah sakit pasien tidak bisa mandi.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Pasien tampak lemah, kesadaran Compos Mentis, GCS E4V5M6

Tanda vital:
- Tekanan Darah : 120/70 mm/Hg
- Nadi : 84 x/mnt
- RR : 28 x/mnt
- Suhu : 37.9 oC

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi: bentuk kepala simetris, persebaran rambut merata, rambut
berwarna hitam, tidak terdapat ketombe dan uban.
Palpasi: tidak terdapat massa, tidak ada nyeri tekan.

2. Mata
Inspeksi: Sklera ikterik (+), pupil isokor 3/3, refleks cahaya +/+,
konjungtiva anemis (+)
Palpasi: tedak ada nyeri tekan

3. Telinga
Inspeksi : bentuk telinga simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada
edema, dan tidak ada perdarahan (otorea), tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada telinga

4. Hidung
Inspeksi : hidung bersih, tidak ada benjolan, tidak ada pernapasan cuping
hidung, tidak ada sekret, tidak ada massa, tidak ada polip, tidak ada
perdarahan (rinorea).
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

5. Mulut
 Inspeksi : tidak ada kelainan seperti sumbing, mukosa bibir lembab, gigi
kekuningan, ada bau mulut, gusi berwarna merah muda,tidak terdapat
sariawan, lidah terlihat kotor, pasien tidak menggunakan gigi palsu, pasien
dapat membuka mulut selebar 3 jari.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

6. Leher
Inspeksi : bentuk leher simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak
ada distensi vena jugularis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar ludah dan
kelenjar tiroid

7. Dada
Paru-paru
Inspeksi : dada simetris, RR 30x/menit, tidak tampak lesi dan jejas, tidak
terlihat retraksi otot dada
Palpasi : tidak teraba benjolan atau massa, vocal fremitus teraba
Perkusi : suara paru sonor
Auskultasi : bunyi napas vesikuler, tidak ada wheezing dan rochi

Jantung
Inspeksi : dada simetris, tidak tampak jejas
Palpasi : tidak teraba benjolan atau massa
Perkusi : pekak
Auskultasi : suara jantung S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung
tambahan, tekanan darah = 130/100 mmHg

8. Abdomen
Inspeksi: bentuk abdomen simetris, flat, tidak ada luka/jejas, tidak tampak
benjolan abnormal, tidak ada lesi, umbilicus tidak menonjol
Auskultasi : Bising usus (+) 9x/menit
Palpasi: tidak terapat massa atau benjolan
Perkusi: suara timpani pada kuadran kiri atas abdomen

9. Urogenital
Inspeksi: terpasang kateter urine
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi kandung kemih

10. Ekstremitas
Inspeksi: kulit kering, hangat, dan merah, kelemahan untuk melakukan
gerak ada pada ekstremitas bawah, tangan kiri terpasang infus line.
Palpasi: turgor kulit baik, ada nyeri pada ekstremitas bawah, akral hangat,
kering dan merah.
 Kekuatan otot:
4444 4444

1111 1111

Interpretasi: pasien dibantu melakukan aktivitas seperti makan,

berpakaian, menjaga kebersihan diri, melakukan ambulasi di tempat tidur.

Keterangan:
0 = tidak teraba tonus otot
1 = teraba tonus otot
2 = teraba tonus otot, dapat melakukan gerakan tapi tidak bisa melawan
grafitasi
3 = teraba tonus otot, dapat melawan grafitasi
4 = teraba tonus otot, dapat melawan grafitasi, dapat menahan sedikit
tahanan
5 = dapat menahan tahanan penuh.

11. Kulit dan kuku

Inspeksi: kulit berwarna sawo matang, kuku kotor, terdapat luka sejak di
rumah di punggung bawah sekit 0,5 cm
Palpasi: CRT >2detik

Braden scale: 11 (Risiko tinggi dekubitus)

- Persepsi sensori: 2
- Kelembaban: 3
- Aktivitas: 1
- Mobilitas: 2
- Nutrisi: 2
- Pergerakan: 1

12. Keadaan lokal

Pasien terbaring di tempat tidur dengan posisi supinasi, terpasang infus
line pada tangan kiri, terjadi paraplegi inferior, keadaan umum cukup CGS
E4V5M6
V. Terapi

No Jenis terapi Dosis dan rute Indikasi dan Kontra Indikasi Efek samping Implikasi
pemberian keperawatan
1 Cefotaxime 3x1 gram Indikasi: Radang usus besar, diare, Antibiotik untuk
IV Mengatasi infeksi kuman sensitif demam, mual pruritus mengatasi infeksi
cefotaxime (intra abdominal,
kulit, pernafasan, saluran kemih,
meningitis)

Kontraindikasi:
Hipersensitif terhadap obat ini

3 Asam Tranexamat 3x 500mg/ 5ml Indikasi: Kulit pucat, perdarahan Menghentikan

IV Menghentikan perdarahan, atau memar, kelelahan perdarahan
pengelolaan jangka panjang
angioedema herediter

Kontraindikasi:
Gagal ginjal berat, pembekuan
intravaskular aktif, penyakit
tromboemboli
4. Vit.K 3x 2 mg/ ml Indikasi: Cyanosisi, hipotensi, rasa Pencegahan dan
IV Pencegahan dan pengobatan tidak enak pada perut pengobatan
hipoprotombinemia dyspnea hipoprotombinemia

Kontraindikasi:
Hipersensitifitas terhadap obat
ini
5. Ranitidine 2x1 A Indikasi: Muntah, sakit kepala, sakit Menurunkan kadar
50 mg/ 2ml Menurunkan kadar asam perut, sulit menelan, urin asam lambung
IV lambung berlebih keruh berlebih

Kotraindikasi:
Riwayat alergi ranitidine, ibu
yang menyusui, kondisi gagal
ginjal

6. Citikolin 3x250 mg Indikasi: Insomnia, sakit kepala, Meningkatkan

IV Mencegah degenarasi saraf, diare, hipotensi, hipertensi, metabolisme otak
meningkatkan metabolisme di mual, penglihatan
otak, meningkatkan aliran darah terganggu, sakit di bagian
oksigen di otak. dada.

Kontraindikasi:
Wanita yang sedang
merencanakan kehamilan,
sedang hamil atau menyusui,
disarankan untuk berkonsultasi
dengan dokter sebelum
mengkonsumsi citikolin.
Memiliki gangguan fungsi hati,
ginjal, trauma kepala.
7. Coditam 3x1 tablet Indikasi: Penggunaan dalam waktu Anti nyeri
1 tablet= 30mg Meredakan rasa nyeri berat lama akan mengakibatkan
codein + 500 mg ketergantungan, depresi
paracetamol Kontraindikasi: pernafasan terutama pada
Hipersensitifitas terhadap obat penderita asma, depresi
ini, ibu hamil dan menyusui, jantung dan syok. Mual
penderita alkoholisme akut luka muntah, hipotensi dan
pada kepala. konstipasi.
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

No Jenis pemeriksaan Nilai normal (rujukan) Hasil

(hari/tanggal)
Hasil Nilai Normal ;Satuan
1. Laboratorium 08 April 2019
Hematologi
1.Hemoglobin 7.3 13.0-16.0 gr/dL
2.Lekosit 19.9 4.5-13.0 109/L
3.Hematokrit 21.9 36-46 %
4.Trombosit 281 150-450 109/L
5.LED 47/89 0-15 mm/jam
6.Hitung jenis 1/-/-/85/7/ 7 0-4/0-1/3-5/54-62/25-
33/2-6
Faal Hati
3.SGOT 103 10-31 U/L
4.SGPT 63 9-36 U/L
5.Albumin 2.9 3,4-4,8 gr/dL

Fal Ginjal
1.Natrium 131.0 135-155 mmol/L
2.Kalium 3.97 3.5-5.0 mmol/L
3.Chlorida 101.8 90-110 mmol/L
4.Calsium 2.12 2.15-2.57 mmol/L
Gula Darah
Glukosa sewaktu 149 < 200 mg/dL
Pemeriksaan radiologi
Tanggal: 08 April 2019

1.
(b)
Interprestasi:
Gambar a:
Tampak gambaran Tuberculosis paru pada foto thorax
Gambar b:
Tampak gambaran penyempitan pada tulang Lumbal 3

Jember, 08 April 2019

Pengambil Data,

Laely Anggraeni
NIM 182311101138
 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1. DS:
Pasien mengatakan, “batuk
dan sesak sudah berkurang
dan sudah tidak
mengeluarkan darah saat
batuk”
DO:
RR 28 x/menit
Terdapat penggunaan otot
bantu pernafasan: diafragma
TB Paru Ketidakefektifan
pola nafas
Reaksi peradangan
Kerja sel goblet meningkat
Akumulasi sekret
Obstruksi jalan nafas
Ventilasi meningkat

Ketidakefektifan pola nafas

2. DS: TB.Paru Ketidakseimban

Pasien mengatakan, “malas gan nutrisi:
untuk makan karena tidak Metabolisme tubuh kurang dari
nafsu makan dan perut menigkat kebutuhan tubuh
terasa kembung”
Keluarga mengatakan, Pemecahan cadangan
“pasien tidak dapat makanan
menghabiskan porsi makan
yang disediakan dari Rumah
Sakit” Anoreksia, mual

DO: BB turun
- BB sebelum: 50 kg
- BB saat ini: 45 kg Ketidakseimbangan nutrisi
- BMI = BB/TB2= 45/1,752= kurang dari kebutuhan
14,69 (Kurus) tubuh
- Pasien hanya mampu
menghabiskan ½ porsi
setiap makan
- Konjungtiva anemis (+)
- Balance Kalori
= intake nutrisi-kebutuhan
kalori
= 1050-2100
= -1050 kalori
3. DS: TB.Paru + Anemia Ketidakefektifan
Pasien mengatakan, “merasa perfusi jaringan
lemah dan membutuhkan Darah dalam tubuh rendah perifer
bantuan untuk merubah
posisi” Nutrisi dan O2 ke jaringan
tidak adekuat
DO:
Konjungtiva anemis (+) Ketidakefektifan perfusi
Hemoglobin 7,3 gr/dL jaringan perifer
CRT >2detik
Pasien tampak lemah
4. DS: Microbacterium Hipertermia
Pasien mengeluh badan tuberculosis
terasa panas.
Respon inflamasi
DO:
Suhu tubuh : 37,9 0 C Lekosit meningkat
Lekosit 19,9 109/L
Hipotalamus

Hipertermia

5. DS: Batuk, sekret tertelan Mual

Pasien mengatakan, “merasa
mual dan tidak nafsu Lambung menyesuaikan pH
makan”
asam lambung meningkat
DO:
Pasien hanya mampu Mual
menghabiskan ½ porsi
makan setiap kali makan
Konjungtiva anemis (+)
SGOT 103 U/L
SGPT 63 U/L
6. DS: Proses penyakit Gangguan pola
Pasien mengatakan, “tidur tidur
tidak nyenyak dan sering Hospitalisasi
terbangun. Saat bangun
badan tidak terasa segar Rasa tidak nyaman
tetapi kadang malah terasa
pegal-pegal” Gangguan pola tidur

DO:
Pasien tampak lemah dan
pucat
Terlihat lingkaran
kehitaman dibawah mata
Lingkungan sekitar tempat
tidur tidak rapi

7. DS: Posisi tidur supine Kerusakan

Pasien mengatakan, integritas kulit
“punggung terasa panas Lama
karena jarang merubah
posisi” Tekanan kulit punggung
Keluarga mengatakan,
“terdapat luka kecil di Peredaran darah terganggu
punggung sejak pasien
dirawat di rumah”
Kerusakan integritas kulit
DO:
Terdapat luka sekitar 0,5 cm
di punggung
Mobilisasi di tempat tidur
dibantu
Jarang merubah posisi mika
miki
Posisi ditempat tidur
supinasi
8. DS: Mengalami sakit Kurang
Pasien mengatakan, “ingin pengetahuan
segera pulang dan yakin Menjalani pengobatan
sudah sehat”
Keluarga mengatakan, Terkendala status ekonomi,
“pasien tidak menjalani sosial, dan lingkungan
pengobatan TBC”
Kurang terpaparnya
DO: informasi
Pasien sering menanyakan
tentang penyiktnya Kurang pengetahuan
Pasien tampakgelisah
Pasien meminta pulang
Tingkat pendidikan: SD
Status ekonomi: rendah
 9. DS: Pekerjaan Penyakit Harga diri
Pasien mengatakan, “tidak TBC rendah:
mampu menjalankan situasional
perannya sebagai kepala Kuli Pengobatan
keluarga untuk menafkahi dan
keluarga” Tidak tetap perawatan
Pasien mengatakan, “merasa lama
malu dan kasihan kepada Penghasilan
istri dan keluarganya yang Rendah
harus menjaganya secara
bergantian”
Harga diri rendah
DO: situasional
Pasien tampak gelisah
Pasien tampak tidak tenang

DIAGNOSA

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan
 perumusan pencapaian
1. Ketidakefektifan pola 05 Desember 08 Desember
nafas berhubungan dengan 2016 2016
hiperventilasi
2. Ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari
05 Desember 08 Desember
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan 2016 2016
intake nutrisi tidak
adekuat
3. Ketidakefektifan perfusi
05 Desember 08 Desember
jaringan perifer
berhubungan intake nutrisi 2016 2016
yang tidak adekuat
4. Hipertermia berhubungan 05 Desember 08 Desember
dengan proses inflamasi 2016 2016

5. Kurang pengetahuan
05 Desember 08 Desember
berhubungan dengan
kurang terpaparnya 2016 2016
informasi

INTERVENSI

NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1. Definisi : Setelah dilakukan asuhan Monitor pernafasan (3350)
(00032) keperawatan selama 3x24 jam a. Berikan penjelasan
Ketidakefektifan diharapkan pola nafas efektif. tentang teknik nafas dalam
 pola nafas b. Latih teknik nafas dalam
adalah inspirasi Kriteria Hasil: c. Monitor ada tidaknya suara
dan /atau 1. RR dalam rentang 16-24x/ nafas tambahan
ekspirasi yang menit d. Monitor pola nafas
tidak memberi 2. Tidak ada tanda-tanda e. Beri posisi semi fowler
ventilasi sianosis (bibir kebiruan) f. Kolaborasi dalam
adekuat. 3. Keluhan secara subjektif pemberian terapi oksigen
menyatakan sesak berkurang
4. CRT < 2 detik
5. Tidak terlihat penggunaan
otot bantu nafas
6. Tidak terlihat pernafasan
cuping hidung
7. Tidak ada suara nafas
tambahan
8. Tidak ada penggunaan otot
bantu pernafasan
2. Definisi Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nutrisi (1100)
ketidakseimbang keperawatan selama 3x24 jam a. Anjurkan makan sedikit
an nutrisi kurang diharapkan asupan nutrisi tapi sering
dari kebutuhan adekuat. b. Monitor intake nutrisi
tubuh: Asupan pasien
nutrisi tidak Kriteria Hasil: c. Kolaborasi dengan tim
cukup untuk 1. Menunjukkan peningkatan medis dalam memberikan
memenuhi nafsu makan secara subjektif cairan parenteral
kebutuhan 2. Tidak ada keluhan mual atau d. Kolaborasi dengan tim gizi
metabolik. muntah secara subjektif dalam pemberian diit nutrisi
3. Terjadi peningkatan intake
makanatau mampu
menghabiskan 1 porsi
makan
3. Definisi: (00007) Setelah dilakukan asuhan a. Pantau tanda-tanda vital
Hipertermia keperawatan selama 3x24 jam b. Monitor warna kulit
adalah suhu inti diharapkan tubuh dapat c. Dorong peningkatan
tubuh di atas mempertahankan konsumsi cairan
kisaran normal termoregulasi. d. Anjurkan pasien untuk
diurnal karena menggunakan pakaian yang
kegagalan Kriteria Hasil: tipis
termoregulasi 1. e. Anjurkan untuk melakukan
(NANDA, 2015- Suhu tubuh 36,5 – 37,5 0 C kompres hangat
2017). 2. f. Kolaborasi dalam pemberian
Tidak ada keluhan menggigil antipiretik
atau suhu tubuh panas secara
subjektif (status
kenyamanan: fisik).
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa: Ketidakefektifan pola nafas

TANGGAL/
NO. IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
JAM
1. 08 April
2019
8.30 wib a. Memberikan penjelasan S:
dan mengajarkan Pasien mengatakan
pentingnya tarik nafas sesak berkurang
dalam saat sesak. O:
Respon: a. RR 28x/menit
Mendemostrasikan cara b. Menggunakan
tarik nafas dalam yang otot bantu
benar. Pasien terlihat pernafasan
tarik nafas dalam intercosta
melalui hidung, c. Tidak terlihat
menahan selama 3 detik pernafasan
dan menghembuskan cuping hidung.
perlahan melalui mulut d. Bibir tidak
seperti bersiul. kebiruan (tidak
12.00 wib b. Memonitor suara nafas sianosis
tambahan e. CRT > 2 detik
Respon: f. Tidak ada suara
Mengauskultasi paru. nafas tambahan
Tidak terdengan suara
nafas tambahan seperti A: Tujuan tercapai
ronchi atau wheezing sebagian
09.00 wib c. Memonitor pola nafas
Respon: P: Intervensi
Menginspeksi dilanjutkan
pernafasan pasien.
Pola nafas reguler,
takipneu, RR 30x/menit,
menggunakan otot bantu
09.30 wib pernafasan intercosta,
tidak terlihat pernafasan
cuping hidung, bibir
tidak kebiruan (tidak
sianosis).
Palpasi kuku. CRT > 2
detik
d. Memberi posisi semi
fowler
09.45 wib Respon:
Meninggikan tempat
tidur pasien bagian
0
kepala setinggi 45 .
Pasien terlihat setengah
duduk
 e. Berkolaborasi dalam
memberikan O2
10.00 wib tambahan.
Respon:
Memberi O2 tambahan
dengan nasal kanul 4
Lpm
Pasien mengatakan
nyaman dengan
pernafasannya.

2. 09 April
2019
18.00 wib a. Memonitor suara nafas S:
tambahan Pasien mengatakan
Respon: sesak berkurang
Mengauskultasi paru. O:
18.15 wib Tidak terdengan suara a. RR 28x/menit
nafas tambahan seperti b. Menggunakan
ronchi atau wheezing otot bantu
b. Memonitor pola nafas pernafasan
Respon: intercosta
Menginspeksi c. Tidak terlihat
pernafasan pasien. pernafasan
Pola nafas reguler, cuping hidung.
takipneu, RR 28x/menit, d. Bibir tidak
menggunakan otot bantu kebiruan (tidak
16.10 wib pernafasan intercosta, sianosis
tidak terlihat pernafasan e. CRT < 2 detik
cuping hidung, bibir f. Tidak ada suara
tidak kebiruan (tidak nafas tambahan
sianosis). g.
16.15 wib Palpasi kuku. CRT < 2 A: Tujuan tercapai
detik sebagian
c. Memberi posisi semi
fowler P: Lanjutkan
Respon: intervensi
Meninggikan tempat
tidur pasien bagian
kepala setinggi 450.
Pasien terlihat setengah
duduk
d. Berkolaborasi dalam
memberikan O2
tambahan.
Respon:
Memberi O2 tambahan
dengan nasal kanul 4
Lpm
Pasien mengatakan
 nyaman dengan
pernafasannya.

3. 10 April
2019
12.00 wib a. Memonitor suara nafas S:
tambahan Pasien mengatakan
Respon: tidak sesak
Mengauskultasi paru. O:
Tidak terdengan suara a. RR 24x/menit
nafas tambahan seperti b. Pasien tidak
ronchi atau wheezing terlihat
menggunakan
a. Memonitor pola nafas otot bantu
Respon: pernafasan
Menginspeksi intercosta
pernafasan pasien. c. Tidak terlihat
Pola nafas reguler, pernafasan
takipneu, RR 24x/menit, cuping hidung.
tidak menggunakan otot d. Bibir tidak
bantu pernafasan kebiruan (tidak
intercosta, tidak terlihat sianosis
pernafasan cuping e. CRT < 2 detik
hidung, bibir tidak f. Tidak ada
kebiruan (tidak sianosis). suaran nafas
Palpasi kuku. CRT < 2 tamabhan
detik
A: Tujuan tercapai

P: Intervensi
dihentikan pasien
Pulang paksa

Diagnosa: Ketidakefektifan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

TANGGAL/
NO. IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
JAM
1. 08 April a. Menentukan status gizi S:
2019 pasien Pasien
09.00 wib Respon mengatakan
Ahli gizi menghitung masih mual saat
09.30 wib BMR pasien. makan.
BMR : = 2.100 kkal/
hari (kebutuhan kalori O:
per hari) Pasien terlihat
10.00 wib b. Mengidentifikasi alergi menghabiskan ½
makanan diit yang
Respon: diberikan
Menanyakan pada A: Tujuan
pasien tentang alergi tercapai
 makanan yang dimiliki. sebagian
Pasien mengatakan P: S.Peritonitis
tidak memiliki alergi TB
makanan I: Kolaborasi
c. Menganjurkan makan dengan tim
sedikit tapi sering medis dalam
Respon: pemasangan
Memberikan selang
pengetahuan makan 3 nasogastrik.
sendok, bila terasa mual E:
berhenti makan, bila a. Pasien
tidak mual lagi lanjut puasa.
makan 3 sendok diit b. Pasien tidak
yang diberikan. menolak
Pasien terlihat dipasang
menghabiskan ½ diit NGT
yang diberikan R: terpasang
d. Berkolaborasi dengan selang
tim gizi dalam nasogastrik.
pemberian asupan
nutrisi
Respon:
Diit yang diberikan tim
TKTP

2. 09 April a. Berkolaborasi dengan S:

2019 tim medis dalam Pasien
pemasangan selang mengatakan
16.00 wib nasogastrik mengerti
Respon: dipuasakan untuk
Memberikan penjelasan mengeluarkan
pada pasien tentang cairan lambung.
tindakan yang
16.00 wib dilakukan. O:
Terpasang selang a. Terpasang
nasogantrik selang
b. Berkolaborasi dengan nasogantrik
tim gizi dalam b. Produksi
pembatasan asupan NGT 200 cc
nutrisi selama observasi kuning
cairan nasogantrik.
Respon: A: Tujuan
Menjelaskan pada tercapai
pasien selama observasi sebagian
produksi NGT pasien P: Lanjutkan
16.15wib akan dipuasakan dulu. intervensi
Pasien mengatakan
mengerti dipuasakan
untuk mengeluarkan
cairan lambung.
 c. Observasi produksi
NGT
Respon
200 cc kuning
3. 10 April a. Mempuasakan pasien S:
2019 Respon Pasien
Pasien mengatakan mengatakan
09.00 wib mengerti dipuasakan mengerti
untuk mengeluarkan dipuasakan untuk
09.00 wib cairan lambung mengeluarkan
b. Mengobservasi cairan lambung.
produksi NGT
Respon O:
500 cc kuning Produksi NGT
500 cc kuning
A: Tujuan
tercapai
P: Intervensi
dihentikan pasien
pulang paksa

Diagnosa: Hipertermia
TANGGAL/
NO. IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
JAM
1 08 April a. Memonitor tanda-tanda S:
2019 vital Pasien
12.00 wib Respon: mengatakan
09.00 wib Suhu : 37,9 0 C merasa nyaman
b. Mengkaji warna kulit dengan udara
Respon: segar karena
Akral hangat, kering, jendela kamar
09.30 wib kemerahan dibuka.
c. Menjelaskan pada pasien
pentingnya asupan cairan O:
yang cukup dengan Suhu 37,8 0 C
konsumsi cairan Akral hangat,
Respon: kering,
09.45 wib Istri pasien terlihat kemerahan
memberikan air putih 1
gelas pada pasien. A:
08.00 wib d. Mengatur sirkulasi udara Tujuan tercapai
Respon sebagian
Membuka jendela kamar
pasien P:
e. Berkolaborasi dengan tim Intervensi
medis dalam pemberian dilanjutkan
antipiretik
 Respon:
Memberikan tablet
coditam pada pasien
2 09 April S:
2019 a. Memonitor tanda- Pasien
18.00 wib tanda vital mengatakan
16.00 wib Respon: merasa nyaman
Suhu : 38 0 C dengan udara
a. Mengkaji warna kulit segar karena
Respon: jendela kamar
16.30 wib Akral hangat, kering, dibuka.
kemerahan
b. Menjelaskan pada pasien O:
pentingnya asupan cairan Suhu 38 0 C
yang cukup dengan Akral hangat,
konsumsi cairan kering,
16.45 wib Respon: kemerahan
Istri pasien terlihat
memberikan air putih 1 A:
15.0 ib gelas pada pasien. Tujuan tercapai
c. Mengatur sirkulasi udara sebagian
Respon
Membuka jendela kamar P:
pasien Intervensi
d. Berkolaborasi dengan tim dilanjutkan
medis dalam pemberian
antipiretik
Respon:
Memberikan tablet coditam
pada pasien
3 10 April a. Memonitor tanda-tanda S:
2019 vital Pasien
12.00 wib Respon: mengatakan
09.00 wib Suhu : 36,9,2 0 C tubuh tidak terasa
b. Mengkaji warna kulit panas lagi
Respon:
Akral hangat, kering,
09.30 wib kemerahan O:
c. Menjelaskan pada pasien Suhu 36,9 0 C
pentingnya asupan cairan Akral hangat,
yang cukup dengan kering,
konsumsi cairan kemerahan
Respon:
09.45 wib Istri pasien terlihat A:
memberikan air putih 1 Tujuan tercapai
gelas pada pasien.
d. Mengatur sirkulasi udara P:
Respon Intervensi
Membuka jendela kamar dihentikan,
pasien pasien meminta
pulang paksa