LAMPIRAN 2

PENJELASAN PENELITIAN

Judul Penelitian : Hubungan Kualitas Tidur dengan Kualitas Hidup pada Pasien
Gagal Jantung Kongestif Di Rawat Inap RSU Kabupaten
Tangerang.

Peneliti : Mutofingah

Saya Mutofingah adalah mahasiswi program studi S1 Keperawatan

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Tangerang, bermaksud
hendak melaksankan penelitian untuk mengetahui Hubungan Kualitas Tidur
dengan Kualitas Hidup pada Pasien Gagal Jantung Kongestif Di Rawat Ianp
RSU Kabupaten Tangerang.
Prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah mengisi kuesioner yang
akan dilakukan oleh Bapak/Ibu/Saudara/i, yang berisi pertanyaan mengenai
biodata dan pertanyaan-pertanyaan yang berikatan dengan kualitas tidur dan
kualitas hidup. Penelitian ini tidak akan menimbulkan resiko apapun yang
sifatnya merugikan Bapak/Ibu/Saudara/i. Informasi yang Bapal/Ibu/Saudara/I
berikan selama penelitina ini akan dijamin kerahasiaannya dan peneliti tidak akan
mencantumkan identitas Bapak/Ibu/Saudara/I dalam laporan penelitian ini.
Kuesioner ini harap diisi dengan sejujur-jujurnya sesuai dengan
pertanyaan yang tertulis dilembar kuesioner tersebut, sehingga hasilnya dapat
memberi gambaran yang baik untuk penelitian ini. Informasi yang
Bapak/Ibu/Saudara/I berikan selama penelitian ini akan dijamin kerahasiannya
dan peneliti tidak akan mencantumkan identitas Bapak/Ibu/Saudara/i dalam
laporan penelitian ini.
Melalui penjelasan ini, saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/I
untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Atas perhatian dan partisipasinya saya
ucapkan terimakasih.

Tangerang……………...2018
Peneliti

Mutofingah
 LAMPIRAN 3
LEMBARAN PERSETUJUAN
BERPARTISIPASI MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………..
Usia : ………………………………………………….....
Alamat : …………………………………………………….
Tlp : …………………………………………………….

Setelah mendapatkan penjelasan mengenai penelitian “Hubungan

Kualitas Tidur dengan Kualitas Hidup pada Pasien Gagal Jantung Kongestif
Di Rawat Inap RSU Kabupaten Tangerang”, maka saya bersedia berpartisipasi
menjadi responden dalam penelitian ini, dalam bentuk:
1. Meluangkan waktu mengisi kuesioner
2. Memberikan yang sejujur-jujurnya terhadap semua pertanyaan yang
diberikan

Keikutsertaan saya dalam penelitian ini atas dasar sukarela dan tidak ada
paksaan dari pihak maupun. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, ………….2018
Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Peneliti Responden

Mutofingah (……………………..)
 LAMPIRAN 4
KUESIONER PENELITIAN

Kelas NYAH
Kode Responden

A. Petunjuk pengisian
1. Berilah tanda (√ ) pada setiap jawaban yang dianggap sesuai.
2. Bapak/Ibu/Saudara/I dimohon untuk menjawab pertanyaan sejujur-
jujurnya sesuai dengan kondisi saat ini.
3. Apabila ada pertanyaan yang kurang dimengerti dapat ditanyakan
kepada peneliti.

B. Data Demografi
1. Usia : ……. tahun
2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
3. Jenis pendidikan : SD SMP SMA
Perguruan Tinggi Tidak Sekolah
4. Pekerjaan : Bekerja Tidak Bekerja

C. Pittburgh Sleep Quality Index (PSQI)

Pertanyaan berikut adalah pertanyaan yang berhubungan dengan
kebiasaan tidur anda selama satu bulan yang lalu. Jawaban yang anda
berikan adalah jawaban mayoritas anda alami dan lakukan selama satu
bulan yang lalu. Silahkan menjawab pertanyaan dibawah ini:
1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur dimalam hari?
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa memulai tidur tiap malam?
3. Jam berapa anda biasanya bangun setiap pagi?
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari?
 Untuk pertanyaan berikut, pilih salah satu jawaban yang sesuai dengan
yang anda alami selama sebulan ini, berikan tanda tanda (√ ) pada setiap jawaban
yang dianggap sesuai:
5. Seberapa sering masalah yang mengganggu Tidak 1x 2x ≥ 3x
tidur anda ? pernah seminggu seminggu seminggu
dalam (1) (2) (3)
sebulan
terakhir
(0)
a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit
b) Terbangun ditengah malam atau pagi hari
terlalu cepat
c) Terbangun untuk pergi ke kamar mandi
d) Sulit bernafas dengan baik
e) Batuk atau mengorok
f) Merasa kedinginan
g) Merasa kepanasan
h) Mengalami mimpi buruk
i) Terasa nyeri (pada dada menjalar
kepunggung)
j) Alasan gangguan tidur lainnya…….
6. Selama sebulan lalu seberapa sering anda
menggunakian obat tidur untuk membantu anda
tidur?
7. Selama sebulan lalu, seberapa sering anda
merasa terjaga (tidak dapat menahan kantuk)
ketika mengendarai kendaraan, makan atau
melakukan aktivitas sosial?

Tidak Kecil Sedang Besar

antusias
8. Selama sebulan lalu, seberapa besar antusias
anda dalam bersemangat menyelesaikan masalah
yang anda hadapi?

Sangat Baik Kurang Sangat

baik kurang
9. Selama satu bulan bagaimana kepuasan kualitas
tidur anda?
© 1989 the University of Pittsburgh using National Institute of Mental Health Funding.
D. Minnesota Living with Heart Failure Questionnare (MLHFQ)
 Pertanyaan berikut ini akan menanyakan seberapa besar penyakit jantung
yang anda derita mempengaruhi hidup anda selama satu bulan terakhir
( 4 minggu terakhir). Setelah memebaca setiap pertanyaan, lingakarilah
angka 0, 1, 2, 3, 4 dan 5 setelah pertanyaan, untuk menunjukan seberapa
besar peengaruhnya dalam kehidupan anda.
Apakah penyakit gagal jantung yang anda derita mempengaruhi
kehidupan yang ingin anda jalani Selama satu bulan terakhir ini melalui
hal-hal berikut ini?
Keterangan:
0 = tidak pernah berpengaruh (tidak terjadi)
1 = sangat kecil (frekuensi < 2)
2 = kecil (frekuensi < 4)
3 = sedang (frekuensi < 6)
4 = banyak (frekuensi < 8)
5 = sangat banyak (sangat berpengaruh, frekuensi ≥ 8)

No Pertanyaan Jawaban
1. Menyebabkan pembengkak pada pergelangan kaki atau kaki anda? 0 1 2 3 4 5
2. Menyebabkan anda banyak duduk atau tiduran untuk beristirahat 0 1 2 3 4 5
sepanjang hari?
3. Menyebabkan anda kesulitan berjalan-jalan atau naik tangga? 0 1 2 3 4 5
4. Menyebabkan anda kesulitan melakukan pekerjaan rumah/beraktivitas 0 1 2 3 4 5
dihalaman?
5. Menyebabkan anda sulit untuk pergi jauh mengunjungi tempat lain 0 1 2 3 4 5
diluar rumah?
6. Menyebabkan anda sulit tidur nyenyak pada malam hari? 0 1 2 3 4 5
7. Menyebabkan anda kesulitan melakukan aktivitas bersama teman atau 0 1 2 3 4 5
keluarga?
8. Menyebabkan anda sulit melakukan pekerjaan sebagai sumber 0 1 2 3 4 5
pendapatan kehidupan anda?
9. Menyababkan anda kesulitan dalam melakukan rekreasi, olahraga atau 0 1 2 3 4 5
hobi ?
10. Mengganggu anda sulit melakukan aktivitas seksual? 0 1 2 3 4 5
11. Membuat anda makan lebih sedikit (kehilangan nafsu makan), pada 0 1 2 3 4 5
makan-makanan yang anda sukai?
12. Membuat anda merasa sesak dalam bernafas (bernafas lebih pendek)? 0 1 2 3 4 5
13. Membuat anda merasa cepat lelah, letih dan tidak bertenaga? 0 1 2 3 4 5
14. Membuat anda harus menjalani perawatan dirumah sakit? 0 1 2 3 4 5
15. Membuat anda untuk mengeluarkan biaya perawatan dan pengobatan 0 1 2 3 4 5
medis?
16. Membuat anda merasakan efek samping dari perawatan/pengobatan, 0 1 2 3 4 5
seperti pusing atau lain-lain?
17. Membuat anda merasa menjadi beban bagi keluarga atau teman anda? 0 1 2 3 4 5
18. Membuat anda merasa tidak mampu mengendalikan diri (kontrol diri 0 1 2 3 4 5
sendiri) dalam kehidupan anda?
19. Memebuat anda merasa khawatir? 0 1 2 3 4 5
20. Menyebabkan anda sulit untuk berkonsentrasi atau mengingat sesuatu? 0 1 2 3 4 5
21. Menyebabkan anda merasa tertekan/depresi? 0 1 2 3 4 5
©1986 Regents of the University of Minnesota.