LAPORAN PENDAHULUAN INDIVIDU

“LATIHAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA GANGGUAN MOBILITAS FISIK”

Pertemuan ke : 1 Tanggal : 13 Mei 2019

I. Latar Belakang
Lanjut usia adalah seseorang yang mengalami proses menua secara biologis,
psikologis, dan sosial (Kusumawati & Hartono, 2010).
Pada lansia, terjadi periode kemunduran pada berbagai aspek, terkait dengan
penurunan kondisi psikis, sosial, dan fisik. Penurunan kondisi psikis yang umum
terjadi adalah gangguan fungsi berpikir dan lansia cenderung mengalami depresi.
Penurunan kondisi sosial antara lain timbulnya rasa kehilangan, kesepian dan
merasa terisolasi, sedangkan akibat penurunan kondisi fisik yaitu, lansia rentan
terhadap berbagai penyakit degeneratif. Penyakit degeneratif yang sering dialami
lansia antara lain hipertensi, diabetes melitus, stroke, athritis, dan penyakit
jantung. Sebagai akibat penyakit degeneratif, lansia mengalami penurunan pada
berbagai sistem tubuh, salah satunya adalah gangguan dan penurunan fungsi
sistem musculoskeletal.
Penurunan fungsi sistem muskuloskeletal meliputi penurunan massa dan
kekuatan otot, demineralisasi tulang, penurunan rentang gerak sendi dan tonjolan
tulang lebih meninggi (terlihat). Hal-hal tersebut mengakibatkan lansia berisiko
hingga mengalami hambatan mobilitas fisik (Padilla, 2013).
Hambatan mobilitas fisik mengakibatkan pergerakan/aktivitas
lansia menjadi terbatas dan tidak teratur. Apabila pada lansia tersebut tidak
diberikan latihan dan olahraga, maka dapat terjadi penurunan massa otot dan
penurunan luas gerak sendi (Potter & Perry, 2009).
Menurut Potter & Perry (2009) jenis latihan yang dapat disesuaikan dengan
kondisi fisik lansia adalah latihan rentang gerak sendi (Range of Motion
Exercises). Latihan ROM juga dapat membantu mempertahankan fleksibilitas
sendi dan kekuatan otot (Stanley & Beare, 2006). Latihan ROM merupakan salah
satu alternatif latihan yang dapat dilakukan oleh lansia secara aktif maupun pasif.
Latihan ROM aktif diindikasikan bagi seseorang yang dapat melakukan gerakan
volunter secara mandiri, sedangkan latihan ROM pasif adalah latihan yang
 diindikasikan bagi seseorang yang mengalami hambatan mobilitas fisik, tirah
baring karena penyakit, dan pasien dengan kondisi kesadaran semikoma hingga
koma, latihan tersebuat dilakukan dengan bantuan perawat (Suratun dkk, 2008).

2. Masalah keperawatan: Gangguan Mobilitas Fisik bd penurunan fungsi sistem

musculoskeletal. (D.0054)

I. Rencana Keperawatan
1. Diagnosa : Gangguan Mobilitas Fisik bd penurunan fungsi sistem
musculoskeletal. (D.0054)
2. Tujuan umum : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit
diharapkan
3. Tujuan khusus : Mobilitas Fisik (L.05042)
 Pergerakan ekstermitas membaik
 Rentang gerak membaik
 Kekakuan sendi berkurang
II. Rancangan kegiatan
1. Topik : Latihan Range of Motion
2. Metode : Demonstrasi dan praktik
3. Media :
 Kursi
4. Waktu : 15 menit
5. Kriteria evaluasi :
 Pre Kegiatan :
1. Lansia mau berkoordinasi mengikuti Latihan Range of Motion
(ROM).
2. Peralatan dan bahan yang dibutuhkan tersedia lengkap,
3. Pengkajian keluhan rentang gerak dapat dilakukan sebelum kegiatan
dimulai.
 Proses Kegiatan :
1. Lansia dapat mengikuti Latihan Range of Motion (ROM) dengan baik,
2. Terapi dapat berjalan sesuai waktu yang diperkirakan

 Post Kegiatan :
1. Pengkajian rentang gerak dilakukan kembali setelah dilakukan Latihan
Range of Motion (ROM).
Lampiran :

Rujukan :
Lampiran B
FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan Gerontik pada Lansia......... dengan (nama penyakit)
di Ruang................ Tanggal …….., …….20..

Nama Mahasiswa:
NIM :
Ruang :
Tanggal Pengkajian :
Tanggal Praktik :
Paraf :
A. PENGKAJIAN
1. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI
a. IDENTITAS
1)Klien
Nama Klien :
No. Rekam Medis :
Tempat/tanggal lahir :
Umur :
Jenis kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku Bangsa :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal masuk ke RS/panti werdha*:
Diagnosa Medis :

2)Penanggung Jawab
Nama Penanggung Jawab :
Jenis kelamin :
Umur :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :

3)Care Giver
Nama :
Jenis kelamin :
 Umur :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :

b. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi

 Pekerjaan saaat ini :
 Pekerjaan sebelumnya :
 Sumber pendapatan :
 Kecukupan
 pendapatan

c. Aktivitas Rekreasi
 Hobi
 Bepergian/wisata
 Keanggotaan organisasi
 Lain-lain

d. Riwayat keluarga
1) Saudara kandung
Nama Keadaan saat ini Keterangan
1.
2.
3.

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

3) Genogram

4) Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)

 Nama :
 Umur :
 Penyebab kematian :

2. Pola kebiasaan sehari hari

a. Nutrisi
 Frekuensi makan
  Nafsu makan
 Jenis makanan
 Kebiasaan sebelum makan
 Makanan yang tidak disukai
 Alergi terhadap makanan
 Pantangan makan
 Keluhan yang berhubungan dengan makan

b. Eliminasi
1)BAK
 Frekuensi dan waktu
 Kebiasaan BAK pada malam hari
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK
2) BAB
 Frekuensi dan waktu
 Konsistensi
 Keluhan yang behubungan dengan BAB
 Pengalaman memakai laksatif/ pencahar

c. Personal Hygiene
1)Mandi
 Frekuensi dan waktu mandi
 Pemakaian sabun (ya/tidak)
2)Oral Hygiene
 Frekuensi dan waktu gosok gigi
 Menggunakan pasta gigi
3)Cuci rambut
 Frekuensi
 Penggunaan shampoo(ya/tidak)
4)Kuku dan tangan
 Frekuensi gunting kuku
 Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun
 d. Istirahat dan tidur
 Lama tidur malam
 Tidur siang
 Keluhan yang berhubungan dengan tidur
e. Kebiasaan mengisi waktu luang
 Olahraga
 Nonton TV
 Berkebun/memasak
 Lain lain....
f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan(jenis/ frekuensi/jumlah/ lama pakai)
 Merokok(ya/tidak) :.........................
 Minuman keras(ya/tidak) :..........................
 Ketergantungan terhadap obat(ya/tidak) : ..........................

3. Status kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1)Keluhan utama : ..........................
2)Gejala yang dirasakan : ..........................
3)Faktor pencetus : ..........................
4)Timbulnya keluhan : ( ) mendadak ( ) bertahap
5)Waktu mulai timbulnya keluhan : ..........................
6)Upaya mengatasi
 Pergi ke RS/ klinik pengobatan/ Dokter praktik
 Pergi ke bidan/ perawat
 Mengonsumsi obat obatan sendiri
 Mengonsumsi obat obatan tradisional
 Lain lain...

b. Riwayat kesehatan masa lalu

1)Penyakit yang pernah diderita : ..........................
2)Riwayat alergi (obat/ makanan/ binatang/ debu/ dan lain lain) : ..........................
3)Riwayat kecelakaan : ..........................
4)Riwayat dirawat di RS : ..........................
5)Riwayat pemakai obat : ..........................

c. Pengkajian/ Pemeriksaan Fisik (jelaskan system-sistem di bawah ini yang terdapat pada klien)
1)Keadaan umum (KU, kesadaran, GCS, TTV, BB, TB)
2)Integument
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
3)Kepala
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
4)Mata
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
5)Telinga
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
6)Hidung dan sinus
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
7)Mulut dan tenggorokan
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)

8)Leher
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
9)Payudara
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
10) Pernapasan
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
11) Kardiovaskuler
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
12) Gastrointestinal
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,A,P,P)
13) Perkemihan
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
14) Muskuloskletal
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
15) System saraf pusat
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
16) Reproduksi
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)

17) Pemeriksaan Penunjang lainnya

4. Hasil Pengkajian Khusus
a. Masalah Kesehatan Kronis

No Keluhan kesehatan atau gejala yang Selalu Sering Jarang T. Pernah

dirasakan klien dalam waktu 3 bulan (3) (2) (1) (0)
 terakhir berkaitan dengan fungsi
fungsi
A Fungsi penglihatan
1. penglihatan kabur
2. mata berair
3. nyeri pada mata
B Fungsi pendengaran
4. pendengaran berkurang
5. telinga berdenging
C Fungsi Paru (Pernafasan)
6. batuk lama disertai keringat malam
7. sesak nafas
8. berdahak/sputum
D Fungsi Jantung
9. jantung berdebar debar
10. cepatpada kaki/tangan lelah
11. nyeri dada
E Fungsi Pencernaan
12. mual/ muntah
F 13. nyeri ulu hati
14. makan dan minum banyak
(berlebihan)
15. perubahan kebiasaan BAB
(diare/konstipasi)
G Fungsi Pergerakan
16. nyeri kaki saat berjalan
17. nyeri pinggang atau tulang belakang
18. nyeri persendian/ bengkak
H Fungsi Persyarafan
19. lumpuh/kelemahan
20. kehilangan rasa
21. gemetar / tremor
22. nyeri/ pegal pada daerah tengkuk

I Fungsi Saluran Perkemihan

23. BAK banyak
24. sering BAK pada malam hari
25. tidak mampu mengontrol pengeluaran
air kemih (ngompol)
Jumlah
TOTAL

Interpretasi Hasil
Skor :
≤ 25 = masalah kesehatan kronis ringan
26-50 = masalah kesehatan kronis sedang
≥ 51 = masalah kesehatan kronis berat
b. Deskripsi Hari Khusus : deskripsikan hari-hari khusus yang dirasakan oleh lansia memiliki arti yang
penting (menyenangkan ataupun tidak).

c. Pengkajian Psikososial Dan Spiritual

1) Psikososial
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain, harapan-
harapan klien dalam melakukan sosialisasi
2) Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
 Apakah klien mengalami kesulitan tidur?
 Apakah klien sering merasa gelisah?
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri?
 Apakah klien sering was-was atau kuatir?
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”

Pertanyaan tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
 Ada atau banyak pikiran?
 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
 Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari atau sama 1 jawaban “ya”
Interpretasi : MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+) / NEGATIF (-)

3) Spiritual
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang kematian, harapan-harapan
klien, dll.

d. Fungsi kognitif
1)Identifikasi tingkat intelektual dengan short portable mental status questioner (SPMSQ)
Instruksi:
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10 pertanyaan.

NO PERTANYAAN BENAR SALAH

1 Tanggal berapa hari ini
2 Hari apa sekarang
3 Apa nama tempat ini
4 Alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)
7 Siapa presiden indonesia sekarang?
8 Siapa presiden ndonesia sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
 NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN (jelaskan jawaban klien)
baru,
1 semuaORIENTASI
secara menurun 5 Menyebutkan dengan benar :
(5)  Jumlah
Tahun.......
 Musim.......
Interpretasi hasil :
 Tanggal.......
1. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh  Hari.......
2. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan Bulan.......
2 ORIENTASI 5 Dimana
3. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang kita sekarang?
(5)  Negara indonesia
4. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
 Provinsi..........
 Kota...............
 Panti wreda.....
 Wisma.......
3 REGISTRASI 3 Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk
(3) mengatakan masing masing obyek, kemudian
tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi (untuk
disebutkan)
 Obyek.................
 Obyek.................
2) Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status
Obyek.................
4Exam) PERHATIAN 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
DAN kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
KALKULASI  93
(5)  86
 79
 72
 65
Atau diminta untuk mengeja terbalik kata
”WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan, misal: uyahw=2)
5 MENGINGAT 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
(3) nomer 2 (registrasi) tadi, bila benar 1 point untuk
masing masing obyek
6 BAHASA 2 Tunjukkan pada klien 2 buah benda dan tanyakan
(9) namanya pada klien (misal jam tangan atau
pensil)
1 Minta kepada klien untuk mengulang kata berikut
”tak ada, Jika, dan, atau, tetapi”

Minta lien untuk mengikuti perintah berikut yang

3
terdiri dari 3 langkah: ”ambil kertas di tangan
I anda, lipat dua dan taruh di lantai”
 ambil kertas
I
 lipat dua
 taruh di lantai
1
Interpretasi hasil : perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
> 23 : aspek kognitif dari fungsi mentalaktivitas
baik sesuai perintah nilai 1 point)
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan tutup mata anda
 17 2
: terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar
 tulis satu kalimat
 menya
lin
e. Status fungsional

1) INDEKS KATZ
Termasuk kategori manakah klien?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas
C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain
D. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi diatas
E. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi yang lain
F. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas

Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain, seseorang yang
menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap
mampu.

2) MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

Termasuk yang manakah klien?
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
2 Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
 Jenis :
3 Berpindah dari kursi roda ketempat 5-10 15
tidur/sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir 0 5 Frekuensi :
rambut, menggosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, 5 10
menyeka tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15

7 Jalan di permukaan datar 0 5 Frekuensi :

8 Naik turun tangga 5 10
9 Menggunakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :

Interpretasi Hasil :
0 - 20 : Ketergantungan penuh
21 - 61 : Ketergantungan berat/ sangat tergantung.
62 - 90 : Ketergantungan moderat.
91 - 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri.
f. Status psikologis (skala depresi pada lansia)

Pilihlah jawaban yang sesuai sebagaimana yang Anda rasakan dalam seminggu terakhir

NO PERTANYAAN JAWABAN SKOR

1 Pada dasarnya puaskah anda dengan hidup anda saat ini? YA TIDAK*
2 Apakah anda membatalkan banyak dari rencana YA* TIDAK
kegiatan/minat anda?
3 Apakan anda merasa hidup anda ini hampa? YA* TIDAK
4 Seringkah anda merasakan kebosanan? YA* TIDAK
5 Apakah anda memiliki suatu harapan di masa depan? YA TIDAK*
6 Apakah anda terganggu dengan memikirkan kesulitan YA* TIDAK
anda tanpa jalan keluar?
7 Apakah anda seringkali merasa bersemangat? YA TIDAK*
8 Apakah anda mengkhawatirkan sesuatu hal buruk bakal YA* TIDAK
menimpa anda?
9 Apakah anda seringkali merasa gembira? YA TIDAK*
10 Apakah anda seringkali merasa tak terbantukan? YA* TIDAK
11 Apakah anda seringkali merasa gelisah dan resah? YA* TIDAK
12 Apakah anda lebih menyukai tinggal dirumah daripada YA* TIDAK
keluar rumah dan melakukan sesuatu hal baru?
13 Apakah anda seringkali mengkhawatirkan masa depan YA* TIDAK
anda?
14 Apakah anda merasa kesulitan dengan daya ingat anda ? YA* TIDAK
15 Apakah anda berpikir/ bersyukur masih hidup saat ini? YA TIDAK*
16 Apakah anda seringkali merasa sedih dan putus asa? YA* TIDAK
17 Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? YA* TIDAK
18 Apakah anda sering menyesalkan masa lalu anda? YA* TIDAK
19 Apakah menurut anda kehidupan ini penuh tantangan YA TIDAK*
yang menyenangkan?
20 Apakah anda merasa kesulitan untuk mengawali suatu YA* TIDAK
kegiatan tertentu?
21 Apakah anda merasa diri anda penuh energi? YA TIDAK*
22 Apakah menurut anda keadaan yang dihadapi tanpa YA* TIDAK
harapan?
23 Apakah menurut anda keadaan orang lain lebih baik dari YA* TIDAK
anda?
24 Apakah anda sering kali marah hanya karena alasan YA* TIDAK
sepele?
25 Apakah anda sering merasa bagaikan menangis? YA* TIDAK
26 Apakah anda sulit berkonsentrasi? YA* TIDAK

27 Apakah anda bangun pagi dengan perasaan YA TIDAK*

menyenangkan?
28 Apakah anda lebih suka menghindari acara/sosialisasi? YA* TIDAK
29 Apakah mudah bagi anda dalam mengambil suatu YA TIDAK*
keputusan?
30 Apakah anda berpikiran jernih sebagaimana biasanya? YA TIDAK*
TOTAL
*Tiap jawaban yang bertanda bintang dihitung 1 point
Interpretasi hasil :
 0-4 : depresi tidak terjadi
 5-14 : suspect depresi
 15-22 : depresi ringan
 > 22 : depresi berat

g. Sumber/Sistem Pendukung yang Digunakan :.........................

h. Risiko Jatuh:

MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE

Nama Lansia :
Umur :
Tanggal :
NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.
1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25

2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki Tidak 0

lebih dari satu penyakit? Ya 15

3. Alat Bantu jalan:

- Tidak, bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0
 terpasang infus? Ya 20

5. Gaya berjalan/ cara berpindah:

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20

6. Status Mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai

Keterangan:

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

THE TIME UP AND GO (TUG) TEST

1 Posisi klien duduk di kursi

2 Minta klien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah
(3meter), kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik

Interpretasi:

<= 14 detik : risiko jatuh rendah

>14 detik : risiko jatuh tinggi

5. Lingkungan tempat tinggal

a. Kebersihan dan kerapihan ruangan :.........................
b. Penerangan:.........................
c. Sirkulasi udara:.........................
d. Keadaan kamar mandi dan WC:.........................
e. Pembuangan air kotor:.........................
f. Sumber air minum:.........................
 g. Pembuangan sampah:.........................
h. Sumber pencemaran:.........................
i. Penataan halaman (kalau ada) :.........................
j. Privasi :.........................
k. Resiko injury :.........................

FORMAT ANALISA DATA

Nama klien :..................................................
Usia .................................................
Ruang .................................................
Tanggal .................................................
No TANGGAL/JAM DATA FOKUS MASALAH PENYEBAB
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

Diagnosa keperawatan yang mengacu pada klien lansia dan keluarganya (diagnosa fisik/biologis dan
psikososial). Minimal mengangkat 3 diagnosa keperawatan.
1.
2.
3.
4.

C. RENCANA KEPERAWATAAN
Ruang :.....................................
Nama klien :........................................ Tanggal :.....................................
Usia .........................................

Diagnosa NOC NIC Nama/TTD

No Keperawatan
 1

D. CATATAN PERKEMBANGAN
Ruang :.....................................
Nama klien :........................................ Tanggal :.....................................
Usia .........................................

Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Respon Klien Nama/

No Kep TTD
1

E. EVALUASI
Diagnosa Tanggal Jam Evaluasi Nama/
No Kep TTD
1. S:

Dst O:
…
A:

P:

F. DISCHARGE PLANNING (pulang/pindah ruangan)

 Dibuat dalam bentuk SOAPIE untuk pasien pulang atau pindah ruangan. Untuk S dan O dibuat dari
hasil awal kajian, A sebagai diagnosa yang ditemukan, P sebagai perancanaan yang akan dilakukan, I
sebagai tindakan keperawatan yang telah dilakukan, dan E sebagai evaluasi keadaan terakhir klien.

Format Discharge Planning

Klien ... ... L/P MRS pada tgl ... ........... jam … ... dengan diagnosa medis … ........ telah diberikan tindakan
keperawatan diatas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan di ... .........../ kunjungan rutin ke ... ....................mulai tgl
..................
Terapi obat yang diberikan:
...............................
Anjuran:
...............................
Keterangan:
.............................. Tangerang, 20..
Mahasiswa/Petugas
(............ .....................)