LAPORAN PENDAHULUAN INDIVIDU

“SENAM KAKI DIABETES UNTUK MEMPERLANCAR ALIRAN

DARAH”

Pertemuan ke : 1 Tanggal : 11 Mei 2019

I. Latar Belakang
Prevalensi DM di dunia mengalami peningkatan yang sangat besar.
International Diabetes Federation (IDF) mencatat sekitar 366 juta orang di
seluruh dunia, atau 8,3% dari orang dewasa, diperkirakan memiliki DM pada
tahun 2011. Jika ini berlanjut, pada tahun 2030 diperkirakan dapat mencapai
552 juta orang, atau 1 dari 10 orang dewasa akan terkena DM (Dewi, 2013).
Indonesia menempati urutan ke-4 terbesar dalam jumlah penderita
diabetes melitus di dunia. Pada tahun 2006 jumlah diabetasi di Indonesia
diperkirakan mencapai 14 juta orang, baru 50 % yang sadar mengidapnya dan
diantaranya baru sekitar 30 % yang datang berobat teratur. Penyakit DM
tercantum dalam urutan nomor empat dari prioritas penelitian nasional untuk
penyakit degenerative setelah penyakit kardiovaskuler, serebrovaskuler, dan
geriatrik. DM juga menjadi salah satu penyakit kronis yang paling sering
ditemukan pada abad ke-21 ini (Tandra 2007).
Diabetes mellitus merupakan penyakit metabolik dan heterogen dengan
karakteristik hiperglikemik (kadar gula darah tinggi) sebagai akibat dari
kurangnya sekresi insulin, aktifitas insulin ataupun keduanya. Dasar
pengobatan yang dapat dilakukan ketika sudah terjadi komplikasi hanyalah
dengan cara mengontrol kadar gula darah semaksimal mungkin untuk
mencegah terjadinya keadaan yang lebih buruk. Diabetes melitus dapat
diatasi dengan mengelola beberapa hal yang mempengaruhi penurunan
glukosa, yaitu aktivitas fisik (latihan jasmani), kadar insulin, diet, edukasi
dan terapi (Smeltzer & Bare, 2002)
Latihan jasmani merupakan salah satu dari empat pilar utama
penatalaksanaan diabetes mellitus. Latihan jasmani dapat menurunkan kadar
glukosa darah karena latihan jasmani akan meningkatkan pemakaian glukosa
oleh otot yang aktif (Sudoyo, 2006). Salah satu jenis latihan jasmani yang
 dianjurkan terutama pada lanjut usia dengan diabetes mellitus adalah senam
kaki. Senam kaki bertujuan untuk memperbaiki sirkulasi darah sehingga
nutrisi ke jaringan lebih lancar, memperkuat otot-otot kecil, otot betis, dan
otot paha, menurunkan glukosa darah, serta mengatasi keterbatasan gerak
sendi yang sering dialami oleh penderita diabetes mellitus (Sutedjo, 2010).
Perawat sebagai salah satu tim kesehatan, Yang berperan memberikan
edukasi kesehatan dan membimbing penderita dalam melakukan mobiltas
fisik salah satunya senam kaki DM sampai dengan penderita dapat
melakukan senam kaki secara mandiri.
Menurut penelitian yang dilakukan Kamariyah tahun 2018,
menghasilkan kesimpulan, setelah dilakukan hasil senam kaki diabetes
lebih efektif untuk menurunkan kadar glukosa darah pada penderita
diabetes mellitus (Sutedjo, 2010). Senam kaki diabetes adalah upaya
yang mudah dan murah, sehingga diharapkan dapat mengatasi atau
menurunkan kadar glukosa darah lansia dengan DM.

2. Masalah keperawatan: Belum ditemukan masalah keperawatan

I. Rencana Keperawatan
1. Diagnosa : Belum ditemukan masalah keperawatan
2. Tujuan umum :
3. Tujuan khusus :
II. Rancangan kegiatan
1. Topik : Senam Kaki Diabetes
2. Metode : Demonstrasi dan praktik
3. Media :
 Koran
 Bangku
4. Waktu : 20 menit
5. Kriteria evaluasi :
 Pre Kegiatan :
1. Lansia mau berkoordinasi mengikuti terapi senam kaki
diabetes,
2. Peralatan dan bahan yang dibutuhkan tersedia lengkap,
 3. Pengkajian dapat dilakukan sebelum kegiatan dimulai.
 Proses Kegiatan :
1. Lansia dapat mengikuti senam kaki diabetes dengan baik,
2. Terapi dapat berjalan sesuai waktu yang diperkirakan

 Post Kegiatan :
1. Pengkajian dilakukan kembali setelah dilakukan terapi
senam kaki diabetes

Lampiran :

Rujukan :
PELATIHAN SENAM KAKI TERHADAP PENURUNAN KADAR GULA
DARAH PADA LANSIA PENDERITA KENCING MANIS
(DIABETES MELITUS) DI PUSKESMAS
RAWASARI KOTA JAMBI
Kamariyah1 Nurlinawati2
1,2 Prodi Keperawatan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas
Jambi
Email: cocom2fahri@gmail.com

Lampiran B
FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan Gerontik pada Lansia......... dengan (nama penyakit)
di Ruang................ Tanggal …….., …….20..

Nama Mahasiswa:
NIM :
Ruang :
Tanggal Pengkajian :
Tanggal Praktik :
Paraf :
A. PENGKAJIAN
1. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI
a. IDENTITAS
1)Klien
Nama Klien :
No. Rekam Medis :
Tempat/tanggal lahir :
Umur :
Jenis kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku Bangsa :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal masuk ke RS/panti werdha*:
Diagnosa Medis :

2)Penanggung Jawab
Nama Penanggung Jawab :
Jenis kelamin :
Umur :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :

3)Care Giver
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :
 b. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
 Pekerjaan saaat ini :
 Pekerjaan sebelumnya :
 Sumber pendapatan :
 Kecukupan
 pendapatan

c. Aktivitas Rekreasi
 Hobi
 Bepergian/wisata
 Keanggotaan organisasi
 Lain-lain

d. Riwayat keluarga
1) Saudara kandung
Nama Keadaan saat ini Keterangan
1.
2.
3.

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

3) Genogram

4) Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)

 Nama :
 Umur :
 Penyebab kematian :

2. Pola kebiasaan sehari hari

a. Nutrisi
 Frekuensi makan
 Nafsu makan
 Jenis makanan
 Kebiasaan sebelum makan
 Makanan yang tidak disukai
  Alergi terhadap makanan
 Pantangan makan
 Keluhan yang berhubungan dengan makan

b. Eliminasi
1)BAK
 Frekuensi dan waktu
 Kebiasaan BAK pada malam hari
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK
2) BAB
 Frekuensi dan waktu
 Konsistensi
 Keluhan yang behubungan dengan BAB
 Pengalaman memakai laksatif/ pencahar

c. Personal Hygiene
1)Mandi
 Frekuensi dan waktu mandi
 Pemakaian sabun (ya/tidak)
2)Oral Hygiene
 Frekuensi dan waktu gosok gigi
 Menggunakan pasta gigi
3)Cuci rambut
 Frekuensi
 Penggunaan shampoo(ya/tidak)
4)Kuku dan tangan
 Frekuensi gunting kuku
 Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun
 d. Istirahat dan tidur
 Lama tidur malam
 Tidur siang
 Keluhan yang berhubungan dengan tidur
e. Kebiasaan mengisi waktu luang
 Olahraga
 Nonton TV
 Berkebun/memasak
 Lain lain....
f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan(jenis/ frekuensi/jumlah/ lama pakai)
 Merokok(ya/tidak) :.........................
 Minuman keras(ya/tidak) :..........................
 Ketergantungan terhadap obat(ya/tidak) : ..........................

3. Status kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1)Keluhan utama : ..........................
2)Gejala yang dirasakan : ..........................
3)Faktor pencetus : ..........................
4)Timbulnya keluhan : ( ) mendadak ( ) bertahap
5)Waktu mulai timbulnya keluhan : ..........................
6)Upaya mengatasi
 Pergi ke RS/ klinik pengobatan/ Dokter praktik
 Pergi ke bidan/ perawat
 Mengonsumsi obat obatan sendiri
 Mengonsumsi obat obatan tradisional
 Lain lain...

b. Riwayat kesehatan masa lalu

1)Penyakit yang pernah diderita : ..........................
2)Riwayat alergi (obat/ makanan/ binatang/ debu/ dan lain lain) : ..........................
3)Riwayat kecelakaan : ..........................
4)Riwayat dirawat di RS : ..........................
5)Riwayat pemakai obat : ..........................

c. Pengkajian/ Pemeriksaan Fisik (jelaskan system-sistem di bawah ini yang terdapat pada klien)
1)Keadaan umum (KU, kesadaran, GCS, TTV, BB, TB)
2)Integument
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
3)Kepala
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
4)Mata
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
5)Telinga
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
6)Hidung dan sinus
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
7)Mulut dan tenggorokan
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)

8)Leher
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
9)Payudara
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
10) Pernapasan
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
11) Kardiovaskuler
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
12) Gastrointestinal
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,A,P,P)
13) Perkemihan
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
14) Muskuloskletal
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
15) System saraf pusat
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)
16) Reproduksi
S : “………………”
O : (Lakukan dokumentasi I,P,P,A)

17) Pemeriksaan Penunjang lainnya

4. Hasil Pengkajian Khusus
a. Masalah Kesehatan Kronis

No Keluhan kesehatan atau gejala yang Selalu Sering Jarang T. Pernah

dirasakan klien dalam waktu 3 bulan (3) (2) (1) (0)
 terakhir berkaitan dengan fungsi
fungsi
A Fungsi penglihatan
1. penglihatan kabur
2. mata berair
3. nyeri pada mata
B Fungsi pendengaran
4. pendengaran berkurang
5. telinga berdenging
C Fungsi Paru (Pernafasan)
6. batuk lama disertai keringat malam
7. sesak nafas
8. berdahak/sputum
D Fungsi Jantung
9. jantung berdebar debar
10. cepatpada kaki/tangan lelah
11. nyeri dada
E Fungsi Pencernaan
12. mual/ muntah
F 13. nyeri ulu hati
14. makan dan minum banyak
(berlebihan)
15. perubahan kebiasaan BAB
(diare/konstipasi)
G Fungsi Pergerakan
16. nyeri kaki saat berjalan
17. nyeri pinggang atau tulang belakang
18. nyeri persendian/ bengkak
H Fungsi Persyarafan
19. lumpuh/kelemahan
20. kehilangan rasa
21. gemetar / tremor
22. nyeri/ pegal pada daerah tengkuk

I Fungsi Saluran Perkemihan

23. BAK banyak
24. sering BAK pada malam hari
25. tidak mampu mengontrol pengeluaran
air kemih (ngompol)
Jumlah
TOTAL

Interpretasi Hasil
Skor :
≤ 25 = masalah kesehatan kronis ringan
26-50 = masalah kesehatan kronis sedang
≥ 51 = masalah kesehatan kronis berat
b. Deskripsi Hari Khusus : deskripsikan hari-hari khusus yang dirasakan oleh lansia memiliki arti yang
penting (menyenangkan ataupun tidak).

c. Pengkajian Psikososial Dan Spiritual

1) Psikososial
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain, harapan-
harapan klien dalam melakukan sosialisasi
2) Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
 Apakah klien mengalami kesulitan tidur?
 Apakah klien sering merasa gelisah?
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri?
 Apakah klien sering was-was atau kuatir?
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”

Pertanyaan tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
 Ada atau banyak pikiran?
 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
 Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari atau sama 1 jawaban “ya”
Interpretasi : MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+) / NEGATIF (-)

3) Spiritual
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang kematian, harapan-harapan
klien, dll.

d. Fungsi kognitif
1)Identifikasi tingkat intelektual dengan short portable mental status questioner (SPMSQ)
Instruksi:
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10 pertanyaan.

NO PERTANYAAN BENAR SALAH

1 Tanggal berapa hari ini
2 Hari apa sekarang
3 Apa nama tempat ini
4 Alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)
7 Siapa presiden indonesia sekarang?
8 Siapa presiden ndonesia sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
 NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN (jelaskan jawaban klien)
baru,
1 semuaORIENTASI
secara menurun 5 Menyebutkan dengan benar :
(5)  Tahun.......Jumlah
 Musim.......
Interpretasi hasil :
 Tanggal.......
1. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh Hari.......
 Bulan.......
2. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
2 ORIENTASI 5 Dimana kita sekarang?
3. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
(5)  Negara indonesia
4. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
 Provinsi..........
 Kota...............
 Panti wreda.....
 Wisma.......
3 REGISTRASI 3 Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk
(3) mengatakan masing masing obyek, kemudian
tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi (untuk
disebutkan)
 Obyek.................
 Obyek.................
2) Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status
Obyek.................
4Exam) PERHATIAN 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
DAN kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
KALKULASI  93
(5)  86
 79
 72
 65
Atau diminta untuk mengeja terbalik kata
”WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan, misal: uyahw=2)
5 MENGINGAT 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
(3) nomer 2 (registrasi) tadi, bila benar 1 point untuk
masing masing obyek
6 BAHASA 2 Tunjukkan pada klien 2 buah benda dan tanyakan
(9) namanya pada klien (misal jam tangan atau
pensil)
1 Minta kepada klien untuk mengulang kata berikut
”tak ada, Jika, dan, atau, tetapi”

Minta lien untuk mengikuti perintah berikut yang

3
terdiri dari 3 langkah: ”ambil kertas di tangan
I anda, lipat dua dan taruh di lantai”
 ambil kertas
I
 lipat dua
 taruh di lantai
1
Interpretasi hasil : perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
> 23 : aspek kognitif dari fungsi mentalaktivitas
baik sesuai perintah nilai 1 point)
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan tutup mata anda
 17 2
: terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar
 tulis satu kalimat
 menya
lin
e. Status fungsional

1) INDEKS KATZ
Termasuk kategori manakah klien?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas
C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain
D. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi diatas
E. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi yang lain
F. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas

Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain, seseorang yang
menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap
mampu.

2) MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

Termasuk yang manakah klien?
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
2 Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
 Jenis :
3 Berpindah dari kursi roda ketempat 5-10 15
tidur/sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir 0 5 Frekuensi :
rambut, menggosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, 5 10
menyeka tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15

7 Jalan di permukaan datar 0 5 Frekuensi :

8 Naik turun tangga 5 10
9 Menggunakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :

Interpretasi Hasil :

0 - 20 : Ketergantungan penuh

21 - 61 : Ketergantungan berat/ sangat tergantung.

62 - 90 : Ketergantungan moderat.
f. Status psikologis (skala depresi pada lansia)

Pilihlah jawaban yang sesuai sebagaimana yang Anda rasakan dalam seminggu terakhir

NO PERTANYAAN JAWABAN SKOR

1 Pada dasarnya puaskah anda dengan hidup anda saat ini? YA TIDAK*
2 Apakah anda membatalkan banyak dari rencana YA* TIDAK
kegiatan/minat anda?
3 Apakan anda merasa hidup anda ini hampa? YA* TIDAK
4 Seringkah anda merasakan kebosanan? YA* TIDAK
5 Apakah anda memiliki suatu harapan di masa depan? YA TIDAK*
6 Apakah anda terganggu dengan memikirkan kesulitan YA* TIDAK
anda tanpa jalan keluar?
7 Apakah anda seringkali merasa bersemangat? YA TIDAK*
8 Apakah anda mengkhawatirkan sesuatu hal buruk bakal YA* TIDAK
menimpa anda?
9 Apakah anda seringkali merasa gembira? YA TIDAK*
10 Apakah anda seringkali merasa tak terbantukan? YA* TIDAK
11 Apakah anda seringkali merasa gelisah dan resah? YA* TIDAK
12 Apakah anda lebih menyukai tinggal dirumah daripada YA* TIDAK
keluar rumah dan melakukan sesuatu hal baru?
13 Apakah anda seringkali mengkhawatirkan masa depan YA* TIDAK
anda?
14 Apakah anda merasa kesulitan dengan daya ingat anda ? YA* TIDAK
15 Apakah anda berpikir/ bersyukur masih hidup saat ini? YA TIDAK*
16 Apakah anda seringkali merasa sedih dan putus asa? YA* TIDAK
17 Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? YA* TIDAK
18 Apakah anda sering menyesalkan masa lalu anda? YA* TIDAK
19 Apakah menurut anda kehidupan ini penuh tantangan YA TIDAK*
yang menyenangkan?
20 Apakah anda merasa kesulitan untuk mengawali suatu YA* TIDAK
kegiatan tertentu?
21 Apakah anda merasa diri anda penuh energi? YA TIDAK*
22 Apakah menurut anda keadaan yang dihadapi tanpa YA* TIDAK
harapan?
23 Apakah menurut anda keadaan orang lain lebih baik dari YA* TIDAK
anda?
24 Apakah anda sering kali marah hanya karena alasan YA* TIDAK
sepele?
25 Apakah anda sering merasa bagaikan menangis? YA* TIDAK
26 Apakah anda sulit berkonsentrasi? YA* TIDAK

27 Apakah anda bangun pagi dengan perasaan YA TIDAK*

menyenangkan?
28 Apakah anda lebih suka menghindari acara/sosialisasi? YA* TIDAK
29 Apakah mudah bagi anda dalam mengambil suatu YA TIDAK*
keputusan?
30 Apakah anda berpikiran jernih sebagaimana biasanya? YA TIDAK*
TOTAL
*Tiap jawaban yang bertanda bintang dihitung 1 point
Interpretasi hasil :
 0-4 : depresi tidak terjadi
 5-14 : suspect depresi
 15-22 : depresi ringan
 > 22 : depresi berat

g. Sumber/Sistem Pendukung yang Digunakan :.........................

h. Risiko Jatuh:

MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE

Nama Lansia :
Umur :
Tanggal :
NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.
1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25

2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki Tidak 0

lebih dari satu penyakit? Ya 15

3. Alat Bantu jalan:

- Tidak, bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0
 terpasang infus? Ya 20

5. Gaya berjalan/ cara berpindah:

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20

6. Status Mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai

Keterangan:

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

THE TIME UP AND GO (TUG) TEST

1 Posisi klien duduk di kursi

2 Minta klien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah
(3meter), kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik

Interpretasi:
<= 14 detik : risiko jatuh rendah
>14 detik : risiko jatuh tinggi

5. Lingkungan tempat tinggal

a. Kebersihan dan kerapihan ruangan :.........................
b. Penerangan:.........................
c. Sirkulasi udara:.........................
d. Keadaan kamar mandi dan WC:.........................
e. Pembuangan air kotor:.........................
f. Sumber air minum:.........................
g. Pembuangan sampah:.........................
 h. Sumber pencemaran:.........................
i. Penataan halaman (kalau ada) :.........................
j. Privasi :.........................
k. Resiko injury :.........................

FORMAT ANALISA DATA

Nama klien :..................................................
Usia .................................................
Ruang .................................................
Tanggal .................................................
No TANGGAL/JAM DATA FOKUS MASALAH PENYEBAB
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

Diagnosa keperawatan yang mengacu pada klien lansia dan keluarganya (diagnosa fisik/biologis dan
psikososial). Minimal mengangkat 3 diagnosa keperawatan.
1.
2.
3.
4.

C. RENCANA KEPERAWATAAN
Ruang :.....................................
Nama klien :........................................ Tanggal :.....................................
Usia .........................................

Diagnosa NOC NIC Nama/TTD

No Keperawatan
 1

D. CATATAN PERKEMBANGAN
Ruang :.....................................
Nama klien :........................................ Tanggal :.....................................
Usia .........................................

Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Respon Klien Nama/

No Kep TTD
1

E. EVALUASI
Diagnosa Tanggal Jam Evaluasi Nama/
No Kep TTD
1. S:

Dst O:
…
A:

P:

F. DISCHARGE PLANNING (pulang/pindah ruangan)

 Dibuat dalam bentuk SOAPIE untuk pasien pulang atau pindah ruangan. Untuk S dan O dibuat dari
hasil awal kajian, A sebagai diagnosa yang ditemukan, P sebagai perancanaan yang akan dilakukan, I
sebagai tindakan keperawatan yang telah dilakukan, dan E sebagai evaluasi keadaan terakhir klien.

Format Discharge Planning

Klien ... ... L/P MRS pada tgl ... ........... jam … ... dengan diagnosa medis … ........ telah diberikan tindakan
keperawatan diatas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan di ... .........../ kunjungan rutin ke ... ....................mulai tgl
..................
Terapi obat yang diberikan:
...............................
Anjuran:
...............................
Keterangan:
.............................. Tangerang, 20..
Mahasiswa/Petugas
(............ .....................)