1. Pre Operatif
Pada tanggal 04/12/2018, pasien dating dari ruangan Mawar, diantar ke ruangan operasi
menggunakan brangkar dengan identitas pasien sebagai berikut:
A. IDENTITAS
Nama : Tn. E
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 73 tahun
Alamat : Kp.Mekarluyu RT.03/03
No.Rm : 00126672
Tanggal masuk : 04 Desember 2018
Dignosa : Ulkus Diabetikum Grade III + Fraktur Torakal 6
Jenis operasi : Debridement + Stabilisasi Posisi
Sekala nyeri menurut VAS :3
B. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kesadaran : compos mentis
b. Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36 0C
System Muskuloskeletal:
Subjektif :
- Klien mengatakan mempunyai riwayat jatuh ± 1 ½ bulan yang lalu
Inspeksi :
- Tanpak benjolan pada vetebra torakal 6
Palpasi :
- Ada nyeri tekanan pada bagian vertebra torakal 6
Perkusi : Reflek patella ka/ki (-)/(-)
Sytem integument
Subjektif :
- Klien mengatakan kaki klien sudah lama tidak bida digerakan
- Klien mengatkan kaki terasa baal
Inspeksi :
- Warna kulit coklat
- Disekitar luka warna kulit tampak kehitaman
- Tampak luka gangrene pada kaki klien 10cmx8cm pada gastrocnemius
dextra , 6cmx3cm pada tibialis posterior dextra, dan 8cmx5cm pada
gastrocnemius sinstra, dan 1cmx1cm pada inferior peroneal retinaculum
sinistra
- Tidak ada udema
- Tidak ada benjolan
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada udema
C. RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPRITUAL
a. Status emosional : kooperatif
b. Data kecemasan pasien :
- klien tampak sedikit cemas
- klien tampak gelisah
- klien tampak tampak tegang dan sedikit pucat mukanya
- beberapa kali klien meminta untuk didoakan dan beristigfar
- klien menanyakan kepada perawat bagaimana proses operasinya.
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Pemeriksaan 02 Desember 2018
Hemoglobin : 10,7g/dl N:13,2-17,3g/dl
Leukosit : 8,23x10ˆ3/ul N: 3,80-10,60 10ˆ3/ul
Hematokrit : 31% N: 40-52%
Trombosit : 31010ˆ3/ul N: 14-44010ˆ3/ul
Albumin : 2,5g/dl N: 3,4-4,8g/dl
E. PRAMEDIKASI
- Pemberian anastesi umum (General Anasthesia)
F. PELAKSANAAN PEMBEDAHAN
Operasi : dekompresi + stabilisasi posterior dr.Hermantya.SPOT(K) Spine
Anastesi : General Anasthesia (GA) dr.Endah,Sp.An
ANALISA DATA PRE OP
Do:
Klien tampak tegang
Klien tampak sedikit
pucat
Dx.Medis: Fraktur
Vetebra T6
TTV
Tekanan darah :
110/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36 0C
2 Ds: Faktur Vetebra T6 Kerusakan integritas
Klien mengatakan ↓ jaringan
mempunyai Terjadi cidera pada
riwayat jatuh ± 1 tulang atau bantalan
½ bulan yang lalu tualang
Klien mengatakan ↓
kaki-klien sudah Syaraf terdesak
lama tidak bisa ↓
digerakan Kegagalan informasi ke
Klien mengatakan otak kehilangan
kaki terasa baal koordinasi pergerakan
bagian kaki
Do: ↓
Dx.Medis : Fraktur Kelumpuhan
Vetebra T6 ↓
Warna kulit coklat Baal/tidak bida
Disekitar luka digerakan
warna kulit tampak ↓
kehitaman Posisi berbaring lama
Tampak luka ↓
gangrene pada Tertekan
kaki klien ↓
10cmx8cm pada Luka gangren
gastrocnemius
dextra , 6cmx3cm
pada tibialis
posterior dextra,
dan 8cmx5cm
pada
gastrocnemius
sinstra, dan
1cmx1cm pada
inferior peroneal
retinaculum
sinistra
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ansietas berhubungan dengan pengalaman bedah
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan kurang imobilisasi
INTERVENSI
No Diagnose Tujuan/KH Intervensi
1. Dx.1 Setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction
keperawatan selama 1 x 1 jam 1. Informasikan pada
ansietas dapat berkurang dengan KH: pasien mengenai
Anxiety Level peroses
Anxiety Self-Control pembedahan, apa
Tampak rileks dan melaporkan yang akan dialami
ansietas menurun sampai dapat pasien
ditangani 2. Psikososial support
Mengakui dan mengidentifikasi untuk
rasa takut menghilangkan
kecemasan
3. Lakukan Teknik
releksasi, nafas
dalam
2. Dx.2 Setelah dilakukan tindakan Pressure ulcer prevention
keperawatan selama 1 x 1 jam wound care
kerusakan integritas jaringan tidak 1. Jaga agar kulit klien
terjadi dengan KH: tetap bersih dan
Tissue Integrity : skin and mocus kering
Wound healing : primary and 2. Mobilisasi klien
secondary intention setiap 1 jam sekali
Perfusi jaringan normal 3. Monitor kulit adanya
Terbebas dari tanda infeksi kemerahan
Menunjukan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya cidera
Menunjukan proses
penyembuhan luka
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
A : masalah
teratasi
sebagian
P : intervensi
dilanjutkan ke
masalah lain
2. 2 Selasa, 04/12/18 - Memobilisasi klien S :
12.45 setiap 1 jam sekali Pasien
- memonitor kulit mengataka
adanya kemerahan kaki kanan
dan kiri
klien
terdapat
luka
O;
Terdapat
luka
gangrene
grade III
A : masalah
teratasi
sebagian
P : intervensi
dilanjutkan ke
masalah lain
2. Intra operasi
Pelaksanaan pembedahan
Dokter :
Perawat :
ANALISA DATA INTRA OP
No Analisa data Etiologi Masalah
1 Ds : Tindakan pembedahan Resiko infeksi
Klien mengatakan ↓ berhubungan dengan
mempunyai riwayat Terputusnya kontinuitas peroses pembedahan
jatuh ±1 ½ bulan yang jaringan
lalu ↓
Klien mengatakan kaki Adanya luka insisi
kanan dan kiri klien ↓
terdapat luka Post d’entry kuman
Do :
Dx.Medis: Fraktur
veterbra T6, Ulkus
Grade III
TTV
Tekanan darah : 110/80
mmHg
Nadi : 86 x/menit
Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,3
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko infeksi berhubungan dengan peroses pembedahan
2. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan penurunan kesadaran akibat efek anestesi atau
posisi
INTERVENSI
3. Post operasi
Pasien pindah ke : Ruang ICU
Keluhan pada saat di RR: nyeri luka oprasi, paha kanan terasa baal
ANALISA DATA POST OP
No Analisa data Etiologi Masalah
1. Ds: Tindakan Nyeri berhubungan
Pasien mengatakan nyeri pada pembedahan dengan prosedur
luka oprasi ↓ pembedahan
Do: Terputusnya
Pasien terlihat lemah kontinuitas jaringan
Terdapat luka jahitan di area paha ↓
kanan Adanya luka insisi
Pasien terlihat meringis kesakitan ↓
Tindakan stabilisasi
posisi dan
debridement
↓
Post pembedahan
↓
Efek obat anastesi
berkurang
↓
Nyeri
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan prosedur pembedahan
INTERVENSI
No Diagnose NOC NIC
1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan Pain Management
dengan prosedur keperawatan nyeri dapat 1. Beri penjelasan tentang
pembedahan berkurang dengan Kriteria penyebab nyeri
hasil: 2. Ajarkan tehnik relaksasi dan
Pain Level distraksi
Pain Control 3. Berikan posisi yang nyaman
Pasien melaporkan nyeri 4. Observasi keluhan nyeri, tensi,
berkurang atau dapat nadi, respirasi, skala nyeri
diatasi
Ekspresi wajah tidak
menyeringai karena nyeri
Skala nyeri 0-1
TTV dalam batas normal
P : lanjutkan
intervensi