Lampiran 1

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN UNSUR-UNSUR MANAJEMEN DENGAN TINGKAT

KEBERHASILAN PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS
SAWANG KECAMATAN SAWANG KABUPATEN
ACEH SELATAN
TAHUN 2016

I. Identitas Responden
1. Nomor : …………………………..
2. Umur : …………………………..
3. Pendidikan :

II. Man (Manusia)

Petunjuk:
Berilah tanda chek list (√) pada kolom yang tersedia sesuai dengan jawaban anda.

No Pernyataan Ya Tidak
1 Jumlah tenaga kesehatan yang ada saat ini sudah memenuhi
standar kebutuhan Puskesmas
2 Tenaga kesehatan yang bekerja telah sesuai ditempatkan
dibidangnya masing-masing
3 Tenaga kesehatan yang bekerja telah diberikan pelatihan
khusus sebelumnya
4 Petugas biasanya berdinas diruang masing-masing
5 Petugas bekerja sesuai dengan latar belakang pendidikan dan
kualifikasi pekerjaan masing-masing
6 Petugas kesehatan berpenampilan rapi
7 Dokter dan petugas kesehatan cepat tanggap dalam
menangani keluhan pasien
8 Dokter dan petugas kesehatan dapat memberikan informasi
yang jelas dan mudah dimengerti
9 Dokter dan petugas kesehatan bersikap hati-hati dalam
melakukan setiap tindakan perawatan
10 Petugas kesehatan dapat melakukan komunikasi yang baik
dengan pasien

III. Money (Uang)

Petunjuk:
Berilah tanda chek list (√) pada kolom yang tersedia sesuai dengan jawaban anda.

No Pernyataan Ya Tidak
1 Dana operasional dipakai untuk semua program kesehatan
yang dijalankan
2 Kegagalan atau ketidaklancaran proses manajemen sedikit
banyak ditentukan oleh perhitungan atau ketelitian dalam
 menggunakan uang
3 Dana operasional tersebut dibuat secara sistematik dan
periodic setiap 6 bulan sekali
4 Dana yang telah digunakan dilakukan audit secara periodik
5 Pembebasan biaya puskesmas ada syarat yang harus dipenuhi
seperti fotokopy KTP dan KK
6 Ada sumber pendanaan yang lain yang masuk ke puskesmas
selain dari APBN dan APBD
7 Pengelolaan dana puskesmas digunakan dengan sebaik-
baiknya sesuai dengan peraturan perundangan

IV. Materials (Alat)

Petunjuk:
Berilah tanda chek list (√) pada kolom yang tersedia sesuai dengan jawaban anda.

No Pernyataan Ya Tidak
1 Di Puskesmas ini semua peralatan yang dibutuhkan sudah
tersedia dengan lengkap
2 Semua peralatan yang tersedia di Puskemas ini dimanfaatkan
sebaik-baiknya oleh petugas
3 Semua petugas di Puskesmas ini dapat menggunakan alat
kesehatan dengan baik
4 Petugas kesehatan selalu mencatat pasien yang berobat
kedalam buku register
5 Penyediaan fasilitas kesehatan di Puskesmas ini sesuai
dengan kebutuhan masyarakat yang berobat disini
6 Alat kesehatan yang ada sudah ditempatkan sesuai dengan
penempatan ruangan masing-masing
7 Selain alat kesehatan, barang habis pakai (BHP) dan alat tulis
kantor juga disediakan oleh pengelola dana puskesmas
8 Kebutuhan obat di apotik puskesmas sudah lengkap

V. Machines (Mesin)
Petunjuk:
Berilah tanda chek list (√) pada kolom yang tersedia sesuai dengan jawaban anda.

No Pernyataan Ya Tidak
1 Ambulance puskesmas dapat beroperasi dengan lancar sesuai
kebutuhan masyarakat pada saat masyarakat memerlukan
pertolongan darurat
2 Semua alat yang ada di ruangan laboratorium puskesmas
dapat beroperasi (digunakan) oleh petugas tanpa ada kendala
3 Pengetikan surat-surat penting di Puskesmas ini
menggunakan computer dan mesin pengetikan
4 Puskesmas ini memiliki kendala pada obat-obatan atau
peralatan pada saat turun ke lapangan seperti posyandu dan
sebagainya
 5 Peralatan yang ada di Poned sudah tersedia dengan lengkap
dan dapat berfungsi dengan baik semuanya.
6 Mesin USG diruang kebidanan dapat dipergunakan dengan
baik oleh bidan dan dokter
7 Mesin sterilitator kering sudah tersedia di poliklinik, IGD,
Kebidanan, dan dapat berfungsi dengan baik

VI. Method (Metode)

Petunjuk:
Berilah tanda chek list (√) pada kolom yang tersedia sesuai dengan jawaban anda.

No Pernyataan Ya Tidak
1 Puskesmas mempunyai mekanisme tertentu dalam melayani
pasien
2 Sistem rujukan sudah berjalan di Puskesmas ini
3 Pasien yang akan dirujuk mempunyai jalur pelayanan khusus
di Puskesmas ini
4 Setiap pasien yang datang, diberikan pelayanan kesehatan
sesuai mekanisme yang ada
5 Petugas memberikan peragaan pendidikan kesehatan kepada
pasien di ruang tunggu
6 Semua kegiatan puskesmas dilakukan oleh setiap bagian dan
dibawah kendali kepala puskesmas
7 Proses pengawasan dan pengendalian pelayanan kesehatan
dilaporkan tiap akhir bulan

VII. Keberhasilan Pelayanan Kesehatan

Petunjuk:
Berilah tanda chek list (√) pada kolom yang tersedia sesuai dengan jawaban anda.

No Pernyataan Ya Tidak
1 Pelayanan kesehatan yang diberikan di Puskesmas ini sudah
berhasil dengan baik
2 Jumlah tenaga kesehatan yang ada di Puskesmas saat ini
sudah memenuhi standar kebutuhan Puskesmas
3 Dana yang ada dikelola dengan baik secara periodik
4 Semua peralatan yang dibutuhkan selalu tersedia dengan
lengkap di Puskesmas ini
5 Metode yang diberikan dalam melayani pasien di Puskesmas
ini sudah cukup baik
6 Biasanya pada saat pengetikan surat-surat penting Puskesmas
ini menggunakan computer dan jaringan internet.
7 Imunisasi adalah salah satu kegiatan dari program
kesejahteraan ibu dan anak, dan sudah mencapai angka
cakupan tiap bulannya
8 Angka kematian ibu dan bayi menurun dikarenakan para
bidan sudah mendapatkan pelatihan Asuhan Persalinan
Normal (APN)
9 Adanya kegiatan fogging dari bagian kesehatan lingkungan
angka penderita DBD menurun tiap tahunnya
10 Para petugas kesehatan rutin melakukan kegiatan vaksinasi ke
sekolah-sekolah untuk mensukseskan program puskesmas
yaitu usaha kesehatan sekolah
11 Pencatatan dan pelaporan sistem informasi kesehatan
dilakukan secara lengkap
12 Petugas kesehatan rutin melakukan penyulhan kesehatan
bersama dengan para kader desa
13 Kegiatan posyandu lansia dilakukan secara rutin setiap
bulannya
14 Petugas kesehatan sudah membuat program pembinaan
pengobatan tradisional kepada para mantra atau para dukun
kampung
15 Para bidan secara rutin melakukan penyuluhan tentang
program keluarga berencana kepada seluruh masyarakat.