FORM 3 Formulir Protokol Etik

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624
FORMULIR PROTOKOL ETIK
● Isilah form di bawah dengan uraian singkat dan berikan tanda centang (✔) pada kotak
yang menggambarkan penelitian
● Apabila dalam formulir usulan ada yang tidak dilakukan/tidak sesuai dengan penelitian
cukup tulis ‘tidak relevan’
A. Penelitian
1. Judul Penelitian:
ngaruh Senam Aerobik Low Impact terhadap Tekanan Darah pada Lansia
dengan Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas Cigugur Tengah
2. Lokasi Penelitian:
ayah Kerja Puskesmas Cigugur Tengah
3. Waktu penelitian direncanakan (mulai-selesai):

ril – Mei 2019
4. Apakah penelitian ini multisenter?
Ya k
5. Jika multisenter, apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari senter/institusi

yang lain? (lampirkan jika sudah)
Ya Tidak
B. Identifikasi
1. Peneliti
neliti Utama: Meisy Arsita
titusi: Stikes Jenderal Achmad Yani Cimahi
ggota Peneliti/Pembimbing: Dedi Supriadi,S.Kep., Ners., M.Kep
Dr. Novie E. Mauliku, SKM., M.Sc
titusi: Stikes Jenderal Achamad Yani Cimahi
2. Sponsor
ma: -
mat: -
C. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman

ini akan dipatuhi:
2. Riwayat usulan protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan judul, tanggal
penelitian, dan hasil review komisi etik):
3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani
sesuai kebijakan sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan:
Hal. 1 dari 15

Cimahi, 01 April 2019
( )
D. Ringkasan Usulan Penelitian
1. Ringkasan dalam 200 kata (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh
awam bukan dokter/medis):
Hipertensi merupakan suatu keadaan dimana seseorang mengalami
peningkatan tekanan darah dalam arteri yang mengakibatkan peningkatan
angka kesakitan dan angka kematian. Adapun gejala klinis yang dialami oleh
para penderita hipertensi biasanya berupa pusing, mudah marah, telinga
berdengung, rasa berat di tengkuk, mudah lelah, mata berkunang, dan mimisan.
Beberapa faktor risiko yang dapat mempengaruhi hipertensi yaitu jenis kelamin,
riwayat keluarga, kebiasaan merokok, mengkonsumsi garam, stress, kegemukan
(obesitas), kurangnya olahraga dan faktor usia. (Triyanto, 2014)
Risiko hipertensi meningkat seiring dengan bertambahnya usia, terutama
pada pria berusia diatas 45 tahun dan wanita berusia diatas 55 tahun. Hipertensi
pada kelompok lanjut usia umumnya adalah hipertensi sistolik dengan tekanan
diastolik normal dan rendah. ( Aspiani, 2014)
Lansia adalah suatu keadaan yang terjadi di dalam kehidupan manusia
yang telah melalui tiga tahap kehidupan, yaitu anak, dewasa dan tua. Tiga tahap
ini berbeda baik secara biologis, maupun psikologis. (Nasrullah, 2016)
Salah satu jenis olahraga yang bisa dilakukan oleh lansia dengan
hipertensi yaitu dalam bentuk senam. Senam aerobik low impact merupakan
senam yang gerakannya ringan seperti berjalan ditempat, menekuk siku, dan
menyerongkan badan, diiringi dengan alunan musik yang tidak terlampau keras
Hal. 2 dari 15

tapi membuat bersemangat. (Fentriwahyuni R, dkk, 2015 ; Triyanto, 2014 ;
Nurhartini, 2018)
2. Justifikasi penelitian. Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan,

manfaatnya untuk penduduk di wilayah penelitian ini dilakukan (negara, wilayah,
lokal):
Manfaat dari penelitian yang saya lakukan adalah diharapkan sebagai
tambahan pengetahuan bagi kader maupun lansia dengan hipertensi stadium 1 di
wilayah kerja Puskesmas Cigugur Tengah tentang terapi nonfarmakologi bagi
lansia dengan hipertensi khususnya stadium 1 dengan salah satu aktivitas fisik
yaitu senam aerobik low impact yang dapat diimplementasikan sebagai program
kegiatan bagi lansia dengan hipertensi stadium 1, maupun dimplementasikan
mandiri oleh lansia dengan hipertensi itu sendiri.
E. Isu Etik yang mungkin dihadapi
apat peneliti tentang isu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya:
Dalam penelitian ini kemungkinan isu etik yang mungkin dihadapi adalah
hak otonomi dari responden, dimana responden memiliki hak kebebasan untuk
menentukan keikutsertaannya dalam penelitian tanpa adanya paksaan dari peneliti.
Cara penanganan yang akan dilakukan untuk menangani hal tersebut adalah peneliti
tidak akan melakukan paksaan terhadap hak otonomi responden. Namun peneliti
hanya akan menjelaskan ulang prosedur yang akan dilakukan dengan jelas dan
terperinci. Untuk keputusan akhir yang akan diambil responden dilakukan atas dasar
hak responden itu sendiri.
F. Ringkasan Daftar Pustaka
asan berbagai hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum
publikasi yang diketahui oleh peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang
sudah dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada binatang (maksimun 1
hal.):
Ariani, R. D., Nuraeni, A., & Supriyono, M. (2015). Efektivitas Senam Ergonomik
Terhadap Penurunan Kadar Gula Darah Pada Lansia di Kelurahan Wonosari
Semarang. Jurnal Ilmu Keperawatan dan Kebidanan, 1-8.
Jeru, E, Ismonah, & Arif, S. (2016). Efektivitas Senam Kaki Diabetik dan Senam
Ergonomik Terhadap Penurunan Kadar Glukosa Darah Pasien Diabetes
Melitus Di Persadia RS Panti Wilasa Citarum. Jurnal Ilmu Keperawatan dan
Kebidanan (JIKK), 1-10.
LeMone, P., Burke, K. M., & Bauldoff, G. (2015). Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah. Jakarta: EGC.
Bunanta, Murti. 2009. Buku, Dongeng, dan Minat Baca, Jakarta: Murti Bunanta
Foundation.
Desmita. (2012). Psikologi Perkembangan. Bandung: PT Remaja Rosdakarya
Hal. 3 dari 15

Grusec, J.E, & Sherman A. (2011). Prosocial Behavior.In M.K.UnderWood &L.H.

Rosen (Eds.), Social development: Relationship infacy, childhood, and
adolescence (pp.263-388). New York: Guilford.
Majid, Abdul Azis. (2010). Mendidik dengan Cerita. Bandung: Remaja Rosdakarya
Mercer, Jenny & Clayton, Debbie. (2012). Psikologi Sosial. Seri Belajar Cepat
Psikologi. Jakarta: Penerbit Erlangga
Mulyani, N.(2016). Super Asyik Permainan Tradisional Anak Indonesia. Yogyakarta:
DIVA Press.
Musfiroh, T., Tatminingsih. S. (2015). Bermain dan Perkembangan Anak.
Tanggerang Selatan: Universitas Terbuka.
Papalia, dkk. (2009). Human Development (Psikologi Perkembangan). Jakarta:
Kencana
Soetjiningsih, Christiana. (2014). Seri Psikologi Perkembangan. Perkembangan Anak
Sejak Pembuahan Sampai Dengan Kanak-Kanak Akhir. Jakarta:
Prenadamedia Group
Telle, N.-T., & Pfister, H.-R. (2015). Positive Empathy and Prosocial Behavior: A
Neglected Link. Emotion Review, sci-hub.tw/10.1177/1754073915586817.
Diakses tanggal 15 Februari 2019
Wong, D.L., & Hockenberry. (2009). Buku Ajar Keperawatan Pediatrik. Jakarta: EGC.
G. Kondisi lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian:

kasi penelitian di Wilayah Kerja Puskemas Cigugur Tengah dengan jumlah responden
yang didiagnosa hipertensi sebanyak 267 klien dengan ditemukannya masalah
dari hasil studi pendahuluan yaitu responden tidak pernah melakukan aktivitas
fisik dan hanya beberapa orang saja, dan pada saat menanyakan tentang senam
aerobik low impact r esponden belum banyak mengetahui tentang senam tersebut.
2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan
penelitian:
kasi penelitian yang akan digunakan sebagai tempat pelaksanaan intervensi senam
aerobik low impact adalah di area gedung serbaguna yang aman, nyaman, bersih
dan tidak membahayakan, untuk menjamin efektifnya intervensi diberikan
3. Informasi demografis/epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian:
ayah kerja Puskesmas Cigugur Tengah
H. Desain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian:

a. Tujuan Penelitian
Mengetahui pengaruh senam aerobik low impact terhadap tekanan darah pada lansia
dengan hipertensi stadium 1 di wilayah kerja Puskesmas Cigugur Tengah.
b. Pertanyaan Penelitian
Apakah terdapat pengaruh pengaruh senam aerobik low impact terhadap tekanan
darah pada lansia dengan hipertensi stadium 1 di Wilayah Kerja Puskesmas
Cigugur Tengah ?
c. Hipotesa
1) Hipotesis Nol (Ho)
tidak terdapat pengaruh senam aerobik low impact terhadap tekanan darah pada
lansia dengan hipertensi stadium 1.
2) Hipotesis Alternatif (Ha)
Hal. 4 dari 15

terdapat pengaruh senam aerobik low impact terhadap tekanan darah pada lansia
dengan hipertensi stadium 1.
d. Variabel Penelitian
1) Variabel Independen : Senam Aerovik Low Impact
Variabel Dependen :Tekanan Darah pada Lansia dengan Hipertensi
Stadium 1
2. Deskripsi detail tentang desain penelitian:
sain penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah quasi eksperimen dengan
rancangan time series design, dimana peneliti tidak melakukan randomisasi dan
kelompok studi dilakukan pretest secara berulang dengan tujuan untuk
mengetahui tingkat keajengan atau konsistensi kondisi awal kelompok studi,
selanjutnya peneliti memberikan perlakuan kepada kelompok studi dan setelah
selesai melakukan posttest secara berulang untuk memperoleh konsistensi efek
yang diharapkan
3. (Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) Bila ujicoba klinis,
deskripsi harus meliputi apakah kelompok perlakuan ditentukan secara random,
termasuk bagaimana metodenya, dan apakah acak, atau terbuka:
dak relevan
I. Sampling
1. Jumlah subjek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana

penentuannya secara statistik:
nentuan sampel dalam penelitian ini, peneliti menggunakan perhitungan besar sampel
menggunakan analisis numerik berpasangan dengan menggunakan rumus :
= (3,63)2
= 13,17 = 14 sampel
Untuk mengantisipasi jika ada responden yang sakit atau mengundurkan diri pada
saat proses penelitian maka peneliti mempertimbangkan dropout sebesar 10%
dengan rumus:
Hal. 5 dari 15

= 15,55 16 Responden
hingga jumlah subjek yang dibutuhkan dalam penelitian ini sebanyak 16 responden.
2. Kriteria partisipan atau subjek, dan justifikasi exclude/include:
a. Kriteria inklusi
1) Klien bersedia menjadi responden sampai akhir penelitian.
2) Klien mengkonsumsi obat dari dokter (Amlodipine).
3) Lansia menderita hipertensi stadium 1.
b. Kriteria eksklusi
1) Klien yang menderita hipertensi stadium 1 dengan komplikasi, nyeri
persendian, stroke, dan keterbatasan gerak.
3. Sampling kelompok rentan (bila tidak ada cukup tulis tidak relevan):
● Alasan mengikutsertakan anak-anak atau orang dewasa yang tidak
mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan (PSP), atau
kelompok rentan
Tidak relevan
● Langkah-langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko
Tidak relevan
J. Intervensi
(pengguna data sekunder/observasi, cukup tidak relevan)
1. Deskripsi dan penjelasan semua intervensi (metode pemberian treatmen,

termasuk cara pemberian, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang
digunakan (investigasi dan komparator):
a. Sebelum penelitian, peneliti mengurus surat izin penelitian di STIKES Jenderal
Achmad Yani Cimahi untuk dilanjutkan ke Kepala Puskesmas Cigugur
Tengah. Kemudian peneliti meminta izin kepada Kepala Puskesmas Cigugur
Tengah untuk melakukan penelitian dengan target calon responden 16 orang.
b. Setelah mendapatkan izin dari Kepala Puskesmas Cigugur Tengah, peneliti
kemudian mencari responden lansia dengan hipertensi stadium 1 sebanyak 16
orang.
c. Peneliti menemui calon responden dan memperkenalkan diri kemudian
memberitahu maksud kedatangan peneliti.
d. Peneliti menjelaskan mengenai tujuan dan manfaat penelitian.
e. Kemudian peneliti melakukan pengukuran tekanan darah sebelum diberikan
intervensi menggunakan sphygmomanometer digital omron.
f. Peneliti memberikan intervensi senam aerobik low impact s esuai dengan
standar operasional prosedur (SOP) yang telah ditetapkan oleh peneliti selama
30 menit sebanyak 6 kali dalam 2 minggu.
g. Kemudian peneliti mengevaluasi tekanan darah setelah diberikan intervensi
dengan cara melakukan pengukuran tekanan darah menggunakan
sphygmomanometer digital omron.
Hal. 6 dari 15

h. Dokumentasikan kegiatan
2. Rencana dan justifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi

selama penelitian:
dak relevan
3. Treatmen/pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan atau

menjadi kontraindikasi selama penelitian:
dak relevan
4. Tes klinis, lab, atau tes lain yang harus dilakukan:
dak relevan
K. Monitor Hasil
guna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

el dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencataran respon
terapeutik (deskripsi, evaluasi metode, dan frekuensi pengukuran), prosedur
follow-up dan bila mungkin ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat
kepatuhan subyek yang menerima treatmen:
dak relevan
L. Penghentian Penelitian dan alasannya
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

● Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji
klinis, atau
● dalam hal studi multisenter: kapan sebuah pusat/lembaga dinonaktipkan dan
kapan penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan):
dak relevan
M. Efek Samping (Adverse Event) dan Komplikasi

1. Metode pencatatan dan pelaporan efek samping (adverse events) dan syarat
penanganan komplikasi:
dak relevan
2. Berbagai resiko yang diketahui dari efek samping (adverse events), termasuk
resiko yang terkait dengan setiap rencana intervensi, dan terkait dengan obat,
vaksin, atau terhadap prosedur yang akan diuji cobakan:
dak relevan
Hal. 7 dari 15

N. Penanganan Komplikasi

1. Rencana detail bila ada resiko lebih dari minimal atau luka fisik, membuat rencana
detil,
2. Adanya asuransi,
3. Adanya fasilitas pengobatan/biaya pengobatan,
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian
dak Relevan
O. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya:
a. Manfaat Teoritis
1) Secara teoritis, hasil dari penelitian ini diharapkan dapat menjadi referensi
tambahan atau masukan bagi perkembangan ilmu keperawatan untuk
mengetahui pengaruh senam aerobik low impact terhadap perubahan
tekanan darah pada lansia dengan hipertensi.
2) Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi bagi
perkembangan pengetahuan pada penelitian selanjutnya dibidang ilmu
keperawatan, khususnya yang berkaitan dengan intervensi senam aerobik
low impact dalam mengendalikan tekanan darah pada pasien hipertensi.
2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk kemungkinan pengetahuan baru
yang dihasilkan oleh penelitian:
a. Bagi peneliti
Dapat menambah ilmu pengetahuan dan memperdalam pengalaman peneliti tentang
riset keperawatan serta pengembangan wawasan tentang pelaksanaan
senam aerobik low impact p ada penderita hipertensi.
b. Bagi penderita Hipertensi
Memberikan masukan dan menambah wawasan pada klien hipertensi mengenai
pentingnya pelaksanaan senam aerobik low impact sehingga dapat
menurunkan tekanan darah.
c. Bagi puskesmas
Sebagai salah satu acuan dalam informasi dan sebagai dasar menentukan program
penatalaksanaan hipertensi dalam melakukan tindakan senam aerobik low
impact dengan tekanan darah pada lansia dengan hipertensi.
P. Jaminan Keberlanjutan Manfaat

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat
yang signifikan,
2. Modalitas yang tersedia,
3. Pihak-pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi
yang akan membayar,
4. Berapa lama
Tidak Relevan
Hal. 8 dari 15

Q. Informed Consent

1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon
subyek, termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya:
Peneliti akan memperkenalkan diri kepada ibu/bapak yang akan menjadi
responden di Wilayah Kerja Puskesmas Cigugur Tengah, dilanjutkan dengan
menjelaskan maksud dan tujuan sekaligus pengisian informed consent atau
lembar persetujuan menjadi responden yang telah dibuat oleh peneliti dan ditanda
tangani.
2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan
kesehatan anak jangka pendek maupun jangka panjang:
Tidak Relevan
R. Wali
guna data sekunder, cukup tulis tidak relevan

1. Adanya wali yang berhak, bila calon subyek tidak bisa memberikan informed
consent:
ak Relevan
2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed
consent tapi belum cukup umur:
ak Relevan
S. Bujukan

1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi,
seperti uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya:
dak Relevan
2. Rencana dan prosedur, dan orang yang bertanggung jawab untuk

menginformasikan bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain
tentang topik yang sama, yang bias memengaruhi keberlangsungan keterlibatan
subjek dalam penelitian:
dak Relevan
3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau

partisipan:
dak Relevan
T. Penjagaan Kerahasiaan
Hal. 9 dari 15

1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga
privasi dan kerahasiaan selama rekrutmen:
Proses recruitment responden dilakukan oleh peneliti yang sudah meminta izin
dan ditemani seorang kader untuk door to door k erumah responden. Responden
yang akan berpartisipasi diseleksi sesuai dengan kriteria inklusi penelitian,
kemudian bapak/ibu yang masuk kedalam kriteria diberikan inform consent dan
persetujuan untuk menjadi responden.
2. Langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang,
termasuk kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada
keluarga kecuali atas izin dari yang bersangkutan:
Tidak Relevan
3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subjek dibuat, di
mana di simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi
kedaruratan:
Penjagaan kerahasiaan data responden akan dilakukan dengan hanya
memberi nama inisial responden pada lembar observasi dan lembar persetujuan
menjadi responden dengan menggunakan inisial, privasi ini akan disimpan
sebagai arsip peneliti dan hanya dapat diketahui oleh peneliti saja.
4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis:
Tidak Relevan
U. Rencana Analisis
psi tentang rencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim bila diperlukan,
dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian prematur
keseluruhan penelitian:
Analisis dalam penelitian ini menggunakan analisis univariat, uji normalitas
data dan analisis bivariat.
a. Analisa Univariate
Dalam penelitian ini analisa univariat yang digunakan untuk menganalisa data hasil
pengukuran dari tekanan darah numerik sebelum dan sesudah melakukan
senam aerobik low impact meliputi nilai rerata (mean), nilai minimum,
maksimum, standar deviasi dan standar eror.
b. Analisis Bivariate
Sebelum melakukan uji analisis bivariat, peneliti melakukan uji normalitas

data terlebih dahulu untuk mengetahui apakah data mempunyai distribusi
normal atau tidak. Secara analisis dapat menggunakan uji kenormalan distribusi
data, yaitu dengan melihat nilai Shapiro Wilk karena sampel < 50 responden
dengan kemaknaan (p) >0,05. Uji kenormalan data memiliki manfaat untuk
menentukan hipotesis yang akan dipilih. Setelah mengetahui distribusi data
normal atau tidaknya maka dilakukan uji statistik (Dahlan, 2013). Uji statistik
yang digunakan dalam penelitian ini menggunakan uji t dependent.
Uji t dependent yang digunakan sebagai berikut:
Hal. 10 dari 15

Keterangan :
df = n-1
d = rata-rata selisih atau deviasi pengukuran pertama dan kedua
s = standar deviasi dari nilai d
n = jumlah sampel
Uji yang digunakan adalah uji t dependent (Uji parametrik) jika memenuhi
syarat. Syarat uji t dependent y aitu berdistribusi data harus normal jika nilai p<
(α = 0,05). Distribusi data yang tidak normal maka perlu dilakukan transformasi
data terlebih dahulu, jika variabel baru hasil transformasi berdistribusi tidak
normal dengan nilai p> (α = 0,05) atau tidak memenuhi syarat maka digunakan
uji alternatif yaitu uji Wilcoxon (Uji non parametrik).
V. Monitor Keamanan
ana untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite
independen untuk data dan safety monitoring:
Relevan
W. Konflik Kepentingan
Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa
mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada
komite lembaga tentang adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya
ke komite etik dan kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang
langkah langkah berikutnya yang harus dilakukan:
Relevan
X. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumber daya lemah, kontribusi yang
dilakukan sponsor untuk capacity building, untuk telaah ilmiah dan etik dan untuk
riset kesehatan di negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity building
adalah agar sesuai nilai dan harapan para partisipan dan komunitas tempat
penelitian:
dak Relevan
2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi
rencana keterlibatan komunitas, dan menunjukkan seluruh sumber yang
dialokasikan untuk aktivitas keterlibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa
yang sudah dan yang akan dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan
bahwa masyarakat dengan jelas terpetakan untuk memudahkan keterlibatan
mereka selama riset, untuk memastikan bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan
masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat harus dilibatkan
dalam penyusunan protokol atau dokumen ini:
dak Relevan
Hal. 11 dari 15

Y. Hak atas data
ama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak publiksi
hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI
draft laporan hasil riset:
Relevan
Z. Publikasi
1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiologi, genetik,

sosiologi) yang bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas,
masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dengan meminimalkan resiko kemudharatan
kelompok ini dan selalu mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah
penelitian, dan mempublikasi hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu
mempertimbangkan harkat dan martabat mereka:
dak Relevan
2. Bila hasil riset negatif, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau
dengan melaporkan ke Badan POM:
dak Relevan
AA. Pendanaan
er dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial sponsor
pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subjek riset, dan, bila ada,
pada komunitas:
anaan penelitian bersumber dari pendanaan pribadi
BB. Daftar Pustaka
referensi yang dirujuk dalam protokol:

Anies. (2017). 50 Tips Sehat Menangkal Penyakit dengan Olahraga. Yogyakarta:
Kanisius (Anggota IKAPI)
Ardiansyah, M. (2012). Medikal Bedah untuk Mahasiswa. Yogyakarta: Diva Press
Arikunto, S. (2014). Prosedur Penelitian: Suatu Pendekatan Praktik. Jakarta: Rineka

Cipta
Asikin, dkk. (2016). Keperawatan Medikal Bedah Sistem Kardiovaskular. Jakarta:

Erlangga
Aspiani, R, Y. (2014). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan

Kardiovaskular Aplikasi NIC & NOC. J akarta: EGC
Hal. 12 dari 15

Bangun, A.(2016). Cara Sehat Alami Mengatasi Hipertensi dengan Ramuan Herbal
dan Terapi Jus. Bandung: Indonesia Publishing House
Budiman. (2011). Penelitian Kesehatan. Bandung: Refika Aditama
Dahlan, S. (2017). Besar Sampel dalam Penelitian Kedokteran dan Kesehatan Edisi
4. Jakarta: Epidomologi Indonesia
Dinkes, (2016). http://www.depkes.go.id diperoleh tanggal 17 Januari 2019
Fentriwahyuni, dkk. (2015). Pengaruh Senam Aerobik Low Impact terhadap Tekanan
Darah Penderita Hipertensi. Riau: Universitas Riau
Giriwijoyo, S & Sidik, DZ. (2013). Ilmu Faal Olahraga (Fisiologi Olahraga). Bandung:
PT Remaja Rosdakarya
Hidayat, A A. (2014). Metode Penelitian Keperawatan dan Teknik Analisa Data.

Jakarta: Salemba Medika
Kemenkes RI. (2014). http://scholar.unand.ac.id diperoleh tanggal 17 Januari 2019
LeMone, dkk. (2016). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah: Gangguan

Kardiovaskular Edisi 5. Jakarta: EGC
Marasinta, I S. (2016). Pengaruh Senam Aerobik Low Impact Terhadap Penurunan

Tekanan Darah Tinggi pada Lanjut Usia. Surakarta: Universitas
Muhammadiyah Surakarta
Nasrullah, D. (2016). Buku Ajar Keperawatan Gerontik Jilid 1, dengan Pendekatan

Asuhan Keperawatan NANDA, NIC dan NOC. Jakata: TIM
Notoatmodjo, S. (2014). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta
Nugrahaeni, D K & Mauliku, N E. (2011). Metodologi Penelitian Kesehatan. Cimahi:

Stikes A. Yani Press
Nurhartini, S. (2018). Pengaruh Senam Aerobik Low Impact Terhadap Kadar Gula
Darah Penderita DM Tipe II. Cimahi: Stikes Jenderal Achmad Yani Cimahi
Nursalam. (2011). Proses dan Dokumentasi Keperawatan, Konsep dan Praktek.

Jakarta: Salemba Medika
Pamungkas, R A & Usman, A M. (2017). Metodologi Riset Keperawatan. Jakarta:

CV. Trans Info Media
Pertiwi, A P. (2013). Pengaruh Senam Aerobik Low Impact terhadap Perubahan

Tekanan Darah Lansia Hipertensi di Posyandu Lansia. Yogyakarta: STIKES
Aisyiyah Yogyakarta
Riskesdas. (2018). http://www.depkes.go.id diperoleh tanggal 30 Januari 2019
Rismayanthi, C. (2011). Penurunan Tekanan Darah pada Penderita Hipertensi

Melalui Senam Aerobik Low Impact. Yogyakarta: Universitas Negeri
Yogyakarta
Riyanto, A. (2016). Aplikasi Statistik (Pengolahan dan Analisa Data Kesehatan).

Cimahi: Stikes A Yani Press
Hal. 13 dari 15

Sari, N A & Sarifah, S. (2016). Senam Aerobik Low Impact Intensitas Sedang
terdapat Perubahan Tekanan Darah Pada Lansia. Surakarta: Stikes PKU
Muhamammadiyah Surakarta
Triyanto, E. (2014). Pelayanan Keperawatan bagi Penderita Hipertensi Secara

Terpadu. Yogyakarta: Graha Ilmu
Untari, I. (2018). Keperawatan Gerontik: terapi tertawa & senam cegah pikun.
Jakarta: EGC
Yusuf, dkk (2015). Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta: Salemba
Medika
CC. Lampiran
CV Peneliti Utama
I. BIODATA
Nama : Meisy Arsita
Tempat Tanggal Lahir : Karet Jaya, 07 Mei 1998
Alamat : Desa Karet Jaya Kec. Buay Pemaca Kab.
OKU Selatan, Muaradua-Sumatera Selatan
No Telpon/Hp : +62 815-7398-8986
E-Mail : Meisy Arsita23@gmail.com
II. PENDIDIKAN
1. SD Negeri Karet Jaya Tahun 2003 - 2009
2. SMP Negeri Buay Pemaca Tahun 2009 - 2012
3. SMA Taruna Indonesia Palembang Tahun 2012 - 2015
4. Stikes Jenderal Achmad Yani Cimahi Tahun 2015 - 2019
III. PENGALAMAN ORGANISASI
Cimahi,....April 2019
Ketua Prodi Peneliti Utama
( Achmad Setya R, S.Kep., MPH ) (Meisy Arsita)
Pembimbing 1 Pembimbing 2
Dedi Supriadi S.Kep.,Ners.,M.Kep) ( Dr. Novie E. Mauliku, SKM.,M.Sc)
Hal. 14 dari 15

Hal. 15 dari 15

FORM 3 Formulir Protokol Etik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM 3 Formulir Protokol Etik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI

FORMULIR PROTOKOL ETIK

3. Waktu penelitian direncanakan (mulai-selesai):

5. Jika multisenter, apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari senter/institusi

1. Pernyataan ​peneliti utama bahwa prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman

Hal. ​1​ dari ​15

Cimahi, 01 April 2019

D. Ringkasan Usulan Penelitian

Hipertensi merupakan suatu keadaan dimana seseorang mengalami

peningkatan tekanan darah dalam ​arteri yang mengakibatkan peningkatan

para penderita hipertensi biasanya berupa pusing, mudah marah, telinga

riwayat keluarga, kebiasaan merokok, mengkonsumsi garam, stress, kegemukan

(obesitas), kurangnya olahraga dan faktor usia. (Triyanto, 2014)

Risiko hipertensi meningkat seiring dengan bertambahnya usia, terutama

diastolik normal dan rendah. ( Aspiani, 2014)

Lansia adalah suatu keadaan yang terjadi di dalam kehidupan manusia

ini berbeda baik secara biologis, maupun psikologis. (Nasrullah, 2016)

Hal. ​2​ dari ​15

tapi membuat bersemangat. (Fentriwahyuni R, dkk, 2015 ; Triyanto, 2014 ;

2. Justifikasi penelitian​. Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan,

E. Isu Etik yang mungkin dihadapi

F. Ringkasan Daftar Pustaka

Hal. ​3​ dari ​15

Grusec, J.E, & Sherman A. (2011). Prosocial Behavior.In M.K.UnderWood &L.H.

1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian:

1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian:

Hal. ​4​ dari ​15

1. Jumlah subjek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana

Hal. ​5​ dari ​15

2) Klien mengkonsumsi obat dari dokter (Amlodipine).

3) Lansia menderita hipertensi stadium 1.

1) Klien yang menderita hipertensi stadium 1 dengan komplikasi, nyeri

persendian, stroke, dan keterbatasan gerak.

1. Deskripsi dan penjelasan semua intervensi (metode pemberian treatmen,

Hal. ​6​ dari ​15

2. Rencana dan justifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi

3. Treatmen/pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan atau

4. Tes klinis, lab, atau tes lain yang harus dilakukan:

guna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

L. Penghentian Penelitian dan alasannya

(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

M. Efek Samping ​(Adverse Event)​ dan Komplikasi

guna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Hal. ​7​ dari ​15

(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Hal. ​8​ dari ​15

(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

guna data sekunder, cukup tulis tidak relevan

guna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang bertanggung jawab untuk

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau

Hal. ​9​ dari ​15

Sebelum melakukan uji analisis bivariat, peneliti melakukan uji normalitas

Hal. ​10​ dari ​15

Hal. ​11​ dari ​15

Y. Hak atas data

1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiologi, genetik,

anaan penelitian bersumber dari pendanaan pribadi

BB. Daftar Pustaka

referensi yang dirujuk dalam protokol:

Ardiansyah, M. (2012). ​Medikal Bedah untuk Mahasiswa​. Yogyakarta: Diva Press

1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman

Hal. 1 dari 15

peningkatan tekanan darah dalam arteri yang mengakibatkan peningkatan

Hal. 2 dari 15

2. Justifikasi penelitian. Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan,

Hal. 3 dari 15

Hal. 4 dari 15

Hal. 5 dari 15

Hal. 6 dari 15

M. Efek Samping (Adverse Event) dan Komplikasi

Hal. 7 dari 15

Hal. 8 dari 15

Hal. 9 dari 15

Hal. 10 dari 15

Hal. 11 dari 15

Ardiansyah, M. (2012). Medikal Bedah untuk Mahasiswa. Yogyakarta: Diva Press

Arikunto, S. (2014). Prosedur Penelitian: Suatu Pendekatan Praktik. Jakarta: Rineka

Asikin, dkk. (2016). Keperawatan Medikal Bedah Sistem Kardiovaskular. Jakarta:

Aspiani, R, Y. (2014). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan

Hal. 12 dari 15

Budiman. (2011). Penelitian Kesehatan. Bandung: Refika Aditama

Dinkes, (2016). http://www.depkes.go.id diperoleh tanggal 17 Januari 2019

Hidayat, A A. (2014). Metode Penelitian Keperawatan dan Teknik Analisa Data.

Kemenkes RI. (2014). http://scholar.unand.ac.id diperoleh tanggal 17 Januari 2019

LeMone, dkk. (2016). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah: Gangguan

Marasinta, I S. (2016). Pengaruh Senam Aerobik Low Impact Terhadap Penurunan

Nasrullah, D. (2016). Buku Ajar Keperawatan Gerontik Jilid 1, dengan Pendekatan

Notoatmodjo, S. (2014). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta

Nugrahaeni, D K & Mauliku, N E. (2011). Metodologi Penelitian Kesehatan. Cimahi:

Nursalam. (2011). Proses dan Dokumentasi Keperawatan, Konsep dan Praktek.

Pamungkas, R A & Usman, A M. (2017). Metodologi Riset Keperawatan. Jakarta:

Pertiwi, A P. (2013). Pengaruh Senam Aerobik Low Impact terhadap Perubahan

Riskesdas. (2018). http://www.depkes.go.id diperoleh tanggal 30 Januari 2019

Rismayanthi, C. (2011). Penurunan Tekanan Darah pada Penderita Hipertensi

Riyanto, A. (2016). Aplikasi Statistik (Pengolahan dan Analisa Data Kesehatan).

Hal. 13 dari 15

Triyanto, E. (2014). Pelayanan Keperawatan bagi Penderita Hipertensi Secara

( Achmad Setya R, S.Kep., MPH ) (Meisy Arsita)

Dedi Supriadi S.Kep.,Ners.,M.Kep) ( Dr. Novie E. Mauliku, SKM.,M.Sc)

Hal. 14 dari 15

Hal. 15 dari 15