LAMPIRAN 2

PERNYATAAN PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Setelah mendapat penjelasan tentang maksud dan tujuan serta memahami
penelitian yang berjudul “Hubungan Kualitas Tidur dengan Migrain pada
Mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Malikussaleh”.
Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi reponden penelitian dan
bersedia memberi jawaban sesuai data yang diperlukan. Demikian pernyataan ini
dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Peneliti, Lhokseumawe, 2019

Responden Penelitian,

(Akhlakul Kharimah) (_____________________)

NIM. 160610044 Nama Terang

34
LAMPIRAN 3

KUESIONER KUALITAS TIDUR PSQI (PIRTZBURG SLEEP QUALITY

INDEX)

Pertanyaan berikut berkaitan dengan kebiasaan tidur anda selama satu bulan
terakhir. Jawaban anda akan menggambarkan apa yang terjadi dalam sebagian
besar malam dan hari sebulan terakhir. Mohon menjawab seluruh pertanyaan.
1. Jam berapa anda tidur malam hari?
2. Berapa menit anda perlukaan sampai anda tidur di malam hari?
3. Jam berapa anda bangun di pagi hari?
4. Berapa jam anda tidur pulas di malam hari?
5. Dalam sebulan Tidak Kurang Sekali atau 3 atau
inui berapa sering pernah sekali 2 kali lebuh
anda mengalami (0) seminggu seminggu dalam
masalah tidur (1) (2) seminggu
(3)
A. Tidak dapat tidur
dalam 30 menit
B. Bangun ditengah
malam atau dini
hari
C. Sering bangun
untuk ke kamar
kecil
D. Tidak dapat
bernafas dengan
baik
E. Batuk atau
mendengkur
secara nyaring
F. Merasa terlalu
dingin
G. Merasa terlalu
panas
H. Mengalami mimpi
buruk
I. Merasa sakit

J. Berapa sering
kamu mengalami
masalah tidur

35
 6. Selama sebulan ini
berapa sering
kamu
menggunakan obat
obatan untuk
membuat kamu
tidur
7. Dalam sebulan ini
berapa sering
kamu mengalami
masalah
mengantuk dalam
mengemudi,
makan, ataupun
aktivitas sosial
8. Dalam sebulan ini
berapa banyak
masalah yang
membuat anda
tidak antusias
untuk
menyelesaikannya
9. Dalam sebulan ini Sangat Baik(1) Buruk(2) Sangat
bagaimana kualitas baik (0) Buruk (3)
tidurmu secara
keseluruhan

Komponen tersebut antara lain:

1. Kualitas Tidur Subjektif
Komponen dari kualitas tidur ini merujuk pada pertanyaan nomor 9 dalam
kuesioner PSQI yang berbunyi “Bagaimana Anda menentukan kualitas tidur Anda
secara keseluruhan pada bulan yang lalu?”.
Kriteria penilaian (skor) berdasarkan pilihan jawaban responden sebagai berikut :
Sangat baik : 0, Baik : 1, Buruk : 2, Sangat buruk : 3.
2. Latensi Tidur
Komponen dari kualitas tidur ini merujuk pada pertanyaan nomor 2 dalam PSQI
yang berbunyi “Selama 1 bulan terakhir, berapa menit biasanya Anda habiskan
waktu di tempat tidur, sebelum akhirnya Anda tertidur?”, dan pertanyaan nomor

36
 5a yang berbunyi “Selama 1 bulan terakhir, seberapa sering tidur Anda terganggu
karena tidak bisa tidur dalam waktu 30 menit”. Kriteria penilaian (skor)
berdasarkan pilihan jawaban responden terhadap pertanyaan nomor 2 sebagai
berikut:
≤ 15 menit : 0, 16-30 menit : 1, 31-60 menit : 2, > 60 menit : 3.
Kriteria penilaian (skor) berdasarkan pilihan jawaban responden terhadap
pertanyaan nomor 5a sebagai berikut:
Tidak ada selama 1 bulan terakhir : 0, Kurang dari 1 kali dalam seminggu : 1, 1
atau 2 kali dalam seminggu : 2, 3 kali atau lebih dalam seminggu : 3.
Jumlah subskor pertanyaan nomor 2 dan nomor 5a (skor komponen latensi tidur)
adalah sebagai berikut : 0 : 0, 1-2 : 1, 2-4 : 2, 5-6 : 3.
3. Durasi Tidur
Komponen dari kualitas tidur ini merujuk pada pertanyaan nomor 4 dalam PSQI
yang berbunyi “Selama 1 bulan terakhir, berapa jam Anda tidur di malam hari?
(Jumlah jam pada tidur malam)”.
Kriteria penilaian (skor) berdasarkan pilihan jawaban responden sebagai berikut :
> 7 jam : 0, 6-7 jam : 1, 5-6 jam : 2, < 5 jam : 3.
4. Efisiensi Kebiasaan Tidur
Komponen dari kualitas tidur ini merujuk pada pertanyaan nomor 1, 3 dan 4
dalam PSQI mengenai jam tidur malam dan bangun pagi serta durasi tidur.
Jawaban responden dihitung dengan rumus:
𝐿𝑎𝑚𝑎 𝐽𝑎𝑚 𝑇𝑖𝑑𝑢𝑟 𝑃𝑢𝑙𝑎𝑠 (𝑃4)
𝑋 100%
𝐿𝑎𝑚𝑎 𝑇𝑖𝑑𝑢𝑟

Hasil perhitungan dikelompokan menjadi 4 kategori dengan penilaian (skor)

sebagai berikut:
Efesiensi tidur > 85% : 0, Efesiensi tidur 75-84% : 1, Efesiensi tidur 65- 74% : 2,
Efesiensi tidur
5. Gangguan Tidur
Komponen dari kualitas tidur ini merujuk pada pertanyaan nomor 5b – 5j dalam
PSQI yang terdiri dari hal-hal yang dapat menyebabkan gangguan tidur. Tiap item
memiliki skor 0-3, dengan 0 berarti tidak pernah sama sekali dan 3 berarti sangat
sering dalam sebulan.

37
 Skor kemudian dijumlahkan sehingga dapat diperoleh skor gangguan tidur dan di
kelompokan sebagai berikut:
Skor gangguan tidur 0 : 0, Skor gangguan tidur 1-9 : 1, Skor gangguan tidur 10-18
: 2, Skor gangguan tidur 19-27 : 3.
6. Penggunaan Obat Tidur
Komponen dari kualitas tidur ini merujuk pada pertanyaan nomor 6 dalam PSQI
yang berbunyi “Selama 1 bulan terkhir, seberapa sering Anda memakan obat tidur
(resep dokter atau obat bebas)”.
Kriteria penilaian (skor) berdasarkan pilihan jawaban responden sebagai berikut:
Tidak ada selama 1 bulan terakhir : 0, Kurang dari 1 kali dalam seminggu : 1, 1
atau 2 kali dalam seminggu : 2, 3 kali atau lebih dalam seminggu : 3.
7. Disfungsi Tidur Pada Siang Hari
Komponen dari kualitas tidur ini merujuk pada pertanyaan nomor 7 dalam PSQI
yang berbunyi “Selama 1 bulan terkhir, seberapa sering Anda tertidur ketika Anda
mengemudi, makan, atau terlibat dalam kegiatan sosial?” dan pertanyaan nomor 8
yang berbunyi “Selama 1 bulan terkhir, seberapa banyak masalah yang Anda
hadapi untuk tetap antusias menyelesaikan sesuatu?”.
Kriteria penilaian (subskor) berdasarkan pilihan jawaban responden terhadap
pertanyaan nomor 7 sebagai berikut:
Tidak ada selama 1 bulan terakhir : 0, Kurang dari 1 kali dalam seminggu : 1, 1
atau 2 kali dalam seminggu : 2, 3 kali atau lebih dalam seminggu : 3.
Kriteria penilaian (skor) berdasarkan pilihan jawaban responden terhadap
pertanyaan nomor 8 sebagai berikut:
Tidak ada masalah : 0, Hanya masalah kecil : 1, Ada masalah : 2, Masalah besar :
3.
Hasil total skor kuesioner dari 7 komponen tersebut dapat diinterprestasikan
menjadi 2 pilihan yaitu:
Kualitas tidur baik : ≤ 5, Kualitas tidur buruk : > 5

38
LAMPIRAN 4

KUESIONER DIAGNOSIS MIGRAIN MENURUT IHS (INTERNATIONAL

HEADACHE SOCIETY)

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Angkatan :

Pertanyaan yang termasuk dalam kuesioner sesuai dengan IHS Classification

1. Apakah anda pernah menderita sakit kepala : a. Ya b. Tidak

2. Apakah anda menderita sakit kepala hari ini : a. Ya b. Tidak

3. Pertama kali timbul pada umur berapa : . . . . . . tahun

4. Sejak itu (pertama kali timbul sakit kepala) sudah berapa kali mengalami sakit
kepala :
a. 1-4 kali b. 5-9 kali c. > 10 kali

5. Berapa hari sakit kepala timbul selama satu tahun lalu : . .. ....hari/tahun
a. < 180 hari ( <14 hari/ bulan) b. 180 hari (> 15 hari/ bulan)

6. Berapa lama nyeri kepala timbul :

a. Beberapa detik b. < 30 menit c. 30 menit - <4 iam
d. 4 jam - 24 iam e. 24jam - <72 iam f. >72 jam

7. Dimana lokasi nyeri kepala :

a.Leher dan tengkuk (occipital) b.Bitemporal c.Bifrontal
d.Sebelah kepala. e. Seluruh kepala/puncak kepala

8. Bagaimana sifat nyeri :

a. Berdenyut b. Diikat / berat c. Tajam / tikam / tusuk
jarum

9. Selama serangan nyeri kepala apakah anda mengalami :

a. Mual b. Muntah c. Phonopobia
d. Photopobia

10. Yang sering menimbulkan nyeri kepala :

Emosi a. Ya b. Tidak

Keletihan fisik a. Ya b. Tidak

39
 Kurang tidur a. Ya b. Tidak

Perubahan lingkungan a. Ya b. Tidak

(cahaya, temperatur, bau, debu)

Prementruasi / menstruasi a. Ya b. Tidak

Makanan / minuman a. Ya b. Tidak

Dan lain-lain ......... a. Ya b. Tidak

11. Apakah nyeri bertambah berat bila :

Aktifitas fisik a. Ya b. Tidak

Menaiki tangga a. Ya b. Tidak

12. Bagaimana derajat nyeri kepala :

a. Ringan : Nyeri kepala tidak mengganggu aktifitas sehari-hari
b. Sedang : Nyeri kepala mengganggu aktifitas sehari-hari (masih bekerja tapi
terganggu)
c. Berat : Nyeri kepala dan perlu istirahat (tidak dapat bekerja)

13. Pada.saat nyeri kepala timbul apakah ada tanda

Muncul serangan sesaat berupa :
Kilatan cahaya / bintik buta a. Ya b. Tidak
(blind spot) / garis berwarna
pada penglihatan

Vertigo (rasa berputar) dan / a. Ya b. Tidak

atau pandangan ganda

14. Kelemahan / kebas sebelah a. Ya b. Tidak

badan atau muka

dan lain-lain a. Ya b. Tidak

Sebutkan

40