ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI

PASIEN TN. B DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI TIROIDEKTOMI DENGAN

GENERAL ANESTESI METODE ETT

KELOMPOK 1
Annisa Syafrila Rosa 012021040093 Muhammad Daru P 012021040114
Arif Saputra 012021040096 Muhammad Rafid M 012021040115
Axl Tegar Arba Putra 012021040098 Muhammad Rifky H 012021040116
Ayogi Ibnussalim A 012021040099 Muhammad Wildan 012021040117
Doni Iskandar 012021040100 Nabilla Putri Amanda 012021040122
Ghaly Hibrizi Imani 012021040105 Nandini Putri S 012021040123
Ilham Nurfauzi 012021040107 Saffira Anindia Putri 012021040129
Julianda Ananda P T 012021040109 Siti Nur Utami 012021040131
M. Subhan Hafizzin 012021040110 Violin Anisa AK 012021040134
Miranda Ardila Apaj 012021040111 Yustisari Safitri 012021040137
Moch Thirozul M 012021040112

PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

ITS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2023
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI
PASIEN TN. B DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI TIROIDEKTOMI DENGAN
GENERAL ANESTESI METODE ETT
A. KONSEP TEORI PENYAKIT
1. Definisi
Kanker tiroid adalah suatu keganasan pada tiroid yang memiliki 4 tipe yaitu:
papiler, folikuler, anaplastic, dan meduler. Kanker tiroid jarang menyebabkan
pembesaran kelenjar, lebih sering menyebabkan pertumbuhan kecil (nodul) dalam
kelenjar. Sebagian besar nodul tiroid bersifat jinak, biasanya kanker tiroid bisa
disembuhkan. Kanker tiroid sering membatasi kemampuan menyerap yodium dan
membatasi kemampuan menghasilkan hormon tiroid tetapi kadang menghasilkan
cukup banyak hormon tiroid sehingga terjadi hipertiroidisme (Syafvitri, Elsa. 2022).
Tiroidektomi adalah operasi pengangkatan kelenjar tiroid termasuk operasi yang
bersih dan cukup tergolong operasi yang besar. Luas kelenjar yang akan diambil
tergantung dalam keadaan klinis dan penggolongan risiko dari kanker tiroid serta
perluasan tumor (Yolanda, 2018).
Operasi tiroid memiliki peran penting dalam pengelolaan penyakit tiroid pada
pasien dengan gondok sederhana tiroid jinak hipertiroidisme, dan karsinoma tiroid.
Tiroidektomi adalah prosedur bedah yang umum terdiri dari 5 macam jenis operasi
yaitu lobektomi sub total, lobectomy total hemitiroidektomi/istmolobektomi)
strumectomi (tiroidektomi) subtotal, tiroidektomi near total, tiroidektomi total
(Yolanda, 2018).
Kanker tiroid adalah penyakit kelenjar tiroid yang ada dibagian depan leher
sedikit dibawah laring berbentuk kupu-kupu. Biasanya kanker tiroid ini tergolong
umor dengan pertumbuhan dan perjalanan penyakit yang lambat, disertai dengan
morbiditas dan mortalitas yang rendah (Basuki, 2019)
2. Etiologi
Etiologi dari penyakit ini belum pasti, yang berperan khususnya untuk
terjadiwell differentiated (papiler dan folikuler) adalah radiasi dan goiter endemis, dan
untuk jenis meduler adalah faktor genetik. Belum diketahui suatu karsinoma yang
berperan untuk kanker anaplastik dan meduler. Diperkirakan kanker jenis anaplastik
berasal dari perubahan kanker tiroid berdiferensia baik (papiler dan folikuler), dengan
kemungkinan jenis folikuler dua kali lebih cepat. Radiasi merupakan salah satu faktor
 etiologi kanker tiroid. Banyak kasus kanker pada anak-anak sebelum mendapat radiasi
pada kepala dan leher karena penyakit lain. Biasanya efek radiasi timbul setelah 5 –
25 tahun, tetapi rata-rata 9 – 10 tahun. Simulasi TSH yang lama juga merupakan salah
satu faktor etiologi kanker tiroid. Faktor resiko lainnya adalah adanya riwayat
keluarga yang menderita kanker tiroid dan gondok menahun (Syafvitri, Elsa. 2022).
Hal yang dapat mendasari tiroid adalah dari sel sel tiroid yang heterogen
dalam suatu kelenjar tiroid pada setiap individu. Suatu kelenjar tiroid yang normal
sensivitasi sel-sel dalam folikel yang sama terhadap stimulus TSH dan faktor
penumbuhan lainya yang sangat bervariasi. Sel – sel folikel dengan daya replikasi
yang tinggi ini tidak tersebar merata dalam satu kelenjar tiroid sehingga akan tumbuh
nodul lainya (Basuki, 2019).
3. Patofisiologi
Tambayong (2000), Gruendemann & Fersebner (2005). Tandra (2011)
menjelaskan bahwa karsinoma tiroid merupakan neoplasma yang berasal dari kelenjar
yang terletak di depan leher yang secara normal memproduksi hormon tiroid yang
penting untuk metabolisme tubuh. Infiltrasi karsinoma tiroid dapat ditemukan di
trakea, laring, faring, esofagus, pembuluh darah karotis, vena jugularis, struktur lain
pada leher dan kulit.
Metastase limfogen dapat meliputi semua region leher sedangkan metastase
hematogen biasanya di paru, tulang, otak dan hati. Kanker ini berdiferensiasi
mempertahankan kemampuan untuk menimbun yodium pembesaran kelenjar getah
bening. Lokasi kelenjar getah bening yang bisa membesar dan bisa teraba pada
perabaan yakni di ketiak, lipat paha. Ada juga kelenjar getah bening yang terdapat di
dalam tubuh yang mana tidak dapat diraba yakni didalam rongga perut Penyebab dari
pembesaran kelenjar getah bening adalah infeksi non spesifik, infeksi spesifik (TBC),
keganasan (lymphoma)
Hormon stimulator tiroid (thyroid stimulating hormone, TSH) memegang
peranan terpenting untuk mengatur sekresi dari kelenjar tiroid. TSH dihasilkan olch
lobus anterior kelenjar hipofisis. Proses yang dikenal sebagai negative feedback
sangat penting dalam proses pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi.
4. Tanda dan gejala
Gejala kanker tiroid biasanya timbul setelah tumor bertumbuh antara lain
berupa benjolan atau nodul di leher depan, suara serak atau sulit berbicara dengan
suara normal, pembengkakan kelenjar getah bening (KGB) terutama di leher, sulit
 menelan atau bernafas, atau nyeri di tenggorokan atau leher. Secara klinis, nodul
tiroid dicurigai ganas apabila: (Armerinayanti, 2016).
a. Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun
b. Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak
c. Disfagia, sesak nafas perubahan suara
d. Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras
e. Ada pembesaran kelenjar getah bening leher
f. Ada tanda-tanda metastasis jauh.
5. Penatalaksanaan medis
Baughman & Hackley (2000), Brooker (2008) dalam Ummah (2019) mengatakan
bahwa terdapat beberapa penatalaksanaan kanker tiroid yaitu:
a. Pengobatan pilihan adalah pengangkatan melalui pembedahan (tiroidektomi total
atau mendekati total) diikuti dengan pemberian iodium radioaktif
b. Diseksi leher radikal ekstensif atau dimodifikasi jika sudah mengenai nodus limfe
c. Diberikan hormon tiroid dalam dosis supresif setelah pembedahan untuk
menurunkan kadar TSH sampai status eutiroid
d. Dibutuhkan tiroksin secara permanen jika jaringan tiroid yang tersisa tidak
adekuat menghasilkan hormon
e. Terapi radiasi dilakukan melalui beberapa rute
f. Kemoterapi hanya digunakan kadang-kadang saja.
B. PERTIMBANGAN ANESTESI
1. Definisi anestesi
Anestesi adalah menghilangnya rasa nyeri, dan menurut jenis kegunaannya
dibagi menjadi anestesi umum yang disertai hilangnya kesadaran, sedangkan anestesi
regional dan anestesi local menghilangya rasa nyeri disatu bagian tubuhsaja tanpa
menghilangnya kesadaran (Soenarjo & Jatmiko, 2013).
Anestesi merupakan suatu tindakan untuk menghilangkan rasa ketika
dilakukan pembedahan dan berbagai prosedur lain yang menimbulkan rasa sakit,
dalam hal ini rasa takut perlu ikut dihilangkan untuk menciptakan kondisi optimalbagi
pelaksanaan pembedahan (Sabiston 2011)
Dari beberapa definisi anestesi menurut para ahli maka dapat disimpulkan
bahwa Anestesti merupakan suatu tindakan menghilangkan rasa sakit pada saat
pembedahan atau melakukan tindakan prosedur lainnya yang menimbulkan rasasakit
dengan cara trias anestesi yaitu hipnotik, analgetik, relaksasi.
2. Jenis anestesi
a. General Anestesi
Anestesi umum melibatkan hilangnya kesadaran secara penuh. Anestesi umum
dapat diberikan kepada pasien dengan injeksi intravena atau melalui inhalasi (Morgan
et al., 2013). Anestesi umum meliputi:
1) Induksi inhalasi, rumatan anestesi dengan anestetika inhalasi (VIMA=Volatile
Induction and Maintenance of Anesthesia)
2) Induksi intravena, rumatan anestesi dengan anestetika intravena (TIVA=Total
Intravenous Anesthesia)
Anestesi umum merupakan suatu cara menghilangkan seluruh sensasi dan
kesadarannya. Relaksasi otot mempermudah manipulasi anggota tubuh. Pembedahan
yang menggunakan anestesi umum melibatkan prosedur mayor, yang membutuhkan
manipulasi jaringan yang luas.
b. Spinal Anestesi
Induksi anestesi regional menyebabkan hilangnya sensasi pada daerah tubuh
tertentu yang dilakukan dengan menyuntikkan obat anestesi lokal pada tulang
belakang pasien (spinal cord) sesuai indikasi tindakan regional anestesi yang akan
dilakukan. Anestesi regional terdiri dari spinal anestesi, epidural anestesi, kaudal
anestesi.
3. Teknik anestesi
Teknik anestesi yang dilakukan pada operasi tiroidektomi adalah general
anestesi ETT dengan pertimbangan efisiensi dan status fisik/klinis pasien yang stabil
atau tidak memiliki resiko komplikasi respirasi
4. Rumatan anestesi
Selama operasi berlangsung dilakukan pemantauan anestesi berupa
hemodinamik, terapi cairan kristaloid/koloid serta tranfusi darah bila perdarahan
terjadi lebih dari 20% volume darah. Kemudian diberikan Oksigen nasal 2
Liter/menit, Obat Analgetik, dan Obat Sedatif.
5. Risiko
Risiko yang mungkin terjadi pada pasien tiroidektomi adalah risiko cedera
anestesi, risiko ketidakefektifan jalan napas, risiko aspirasi, hipotermia, nyeri, resiko
infeksi, resiko kekurangan cairan, risiko pembedahan.
C. WEB OF CAUTION (WOC)

(Basuki, 2019)
D. TINJAUAN TEORI ASKAN PEMBEDAHAN KHUSUS
1. Pengkajian
a) Data Subjektif
Keluhan utama klien akan tampak benjolan di sebelah leher kanan dan timbul
nyeri di sekitar benjolan, sifat keluhan nyeri dirasakan hilang timbul, dapat
hilang atau timbul nyeri dalam waktu yang lama. Keluhan yang menyertai
biasanya klien mengeluh susah menelan, susah bernafas dan batuk.
b) Data Objektif
1) Pemeriksaan Fisik.
- Pemeriksaan fisik keadaan umum klien tampak sakit
ringan/sedang/berat.
- Respirasi: Takipnoe, pernapasan dangkal.
2) Metode pemeriksaan fisik
Metode pemeriksaan fisik dilakukan yaitu dengan metode 6B, terdiri
dari :
- B1 (BREATHING)
Pengkajian bagian organ pernapasan
- B2 (BLOOD)
Pengkajian organ yang berkaitan dengan sirkulasi darah,yakni
jantung dan pembuluh darah.
- B3 (BRAIN)
Pengkajian fisik mengenai kesadaran dan fungsi persepsi sensori.
- B4 (BLADDER)
Pengkajian system urologi
- B5 (BOWEL)
Pengkajian system digestif atau pencernaan
- B6 (BONE)
Pengkajian system muskuluskeletal dan integumen.
2) Aktivitas/istirahat: Malaise.
3) Distensi jugulalris, nyeri tekan/nyeri lepas, kekakuan, penurunan atau
tidak ada bising usus.
4) Nyeri/kenyamanan, nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilicus,
yangmeningkat berat dan terlokalisasi pada titik Mc. Burney,
meningkat
karena berjalan, bersin, batuk, atau napas dalam. Nyeri pada kuadran
kanan
bawah karena posisi ekstensi kaki kanan/posisi duduk tegak.
5) Klien nampak gelisah
6) Palpasi: terdapat benjolan
2. Masalah Kesehatan Anestesi
a) Pra Anetesi
1) Ansietas
2) Nyeri
3) Risiko cedera pembedahan
b) Intra Anestesi
1) Hipotermia
 2) Risiko cedera anestesi
3) Risiko cedera pembedahan
4) Nyeri
c) Pasca Anestesi
1) Nyeri
2) Risiko cedera pembedahan
3. Rencana Intervensi
N Masalah Tujuan Dan Intervensi Rasional TT
o Kesehatan Kriteria Hasil D
1 Ansietas Setelah dilakukan Care : Care :
ASKAN ansietas 1. Identifikasi 1. Mengetahui
teratasi dengan tanda-tanda tanda-tanda
kriteria hasil : ansietas ansietas
 Perilaku 2. Jelaskan 2. Untuk
tegang prosedur yang memberikan
menurun akan dilakukan informasi
 Verbalisasi 3. Latih teknik mengenai
khawatir relaksasi operasi dan
akingbat anestesi
kondisi 3. Agar tingkat
yang ansietas pasien
dihadapi berkurang
menurun
 Skala Core : Core :
ansietas 4. Motivasi 4. Agar tingkat
menurun pasien untuk ansietas pasien
melakukan berkurang
teknik relaksasi

Cure :
Cure :
5. Agen-agen ini
5. Kolaborasi
pemberian obat secara sistematik
anti ansietas dapat
menurunkan
ansietas

2 Nyeri Setelah dilakukan Care : Care :

(aktual) ASKAN nyeri 1. Identifikasi 1. Mengetahui
teratasi dengan skala nyeri tingkat skala
kriteria hasil : 2. Ajarkan teknik nyeri pasien
 Pasien non 2. Agar nyeri
mengatakan
farmakologis pasien
nyeri sudah
berkurang untuk berkurang
 Frekuensi, mengurangi rasa
tekanan
 darah nyeri
membaik Core :
 PQRST Core : 3. Agar nyeri
membaik 3. Motivasi pasien pasien
untuk berkurang
melakukan
teknik non
farmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri Cure :
Cure : 4. Agen-agen ini
4. Kolaborasi secara
pemberian obat sistematik dapat
analgetik mengurangi
nyeri
3 Risiko Setelah dilakukan Care Care
Cedera ASKAN cedera 1. siapkan mesin 1. Mengurangi
Anestesi anetsesi tidak anestesi terjadinya
terjadi dengan 2. siapkan cedera anestesi
kriteria hasil : peralatan
 Tidak ada anestesi
tanda-tanda (STATICS)
hypoxia 3. siapkan obat-
 Tidak obatan anestesi
terjadi mual 4. lakukan
muntah intubasi
 Tidak ada 5. monitor
tanda-tanda hemodinamik
henti napas dan kesadaran
dan henti umum pasien
jantung, 6. monitor tanda-
pasien tidak tanda risiko
terjatuh, hypoxia,
tidak ada ketidakefektifa
tanda tanda n jalan napas,
perubahan aspirasi
suara napas 7. dokumentasi
intra operasi
8. monitor
kedalaman
anestesi
9. lakukan scoring
pasca-anestesi
10. lakukan
penyerahan
pasien kepada
petugas bangsal
 11. sediakan
suction di
ruangan

Core
12. Motivasi pasien Core :
agar tetap 12. Agar pasien
tenang tetap tenang dan
13. Motivasi pasien tidak
untuk puasa meningkatkan
sebelum operasi hemodinamik
pasien

Cure
14. Kolaborasi Cure :
pemberian obat 14. Agen-agen ini
obatan anestesi secara sistematik
dapat
mengurangi
cedera anestesi
4 Risiko Setelah dilakukan Care : Care :
cedera ASKAN risiko 1. Lakukan 1. Mempersiapka
pembedaha cedera pembedahan konfirmasi n bila terjadi
n menurun dengan identitas pasien kondisi
kriteria hasil: 2. Lakukan sign kegawatan
 Nadi dalam in, time out dan 2. Agar
batas sign out mengetahui
normal 3. Mempersiapkan tanda-tanda
 TD dalam obat-obatan vital pasien
batas emergency
normal 4. Monitor tanda-
 Tidak tanda vital
terjadi 5. Monitor pola
perdarahan napas
intra op 6. Berikan
 Tidak oksigen
terjadi 7. Lakukan
perlukaan penghisapan
pada lendir kurang
jaringan dari 15 detik
paratiroid 8. Monitor tanda
dan gejala
infeksi lokal
dan sistemik

Core : Core :
9. motivasi pasien 9. Agar pasien
untuk menjaga dapat menjaga
kebersihan kebersihan
10. motivasi pasien
 untuk
mencukupi
nutrisi pasca op

Cure :
11. kolaborasi
pemberian obat Cure :
premedikasi 11. Agar keadaan
12. Kolaborasi pasien kembali
pemberian obat stabil
emergency
13. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu
14. Kolaborasi
pemberian
antibiotik, jika
perlu
5 Hipotermia Setelah dilakukan Care : Care :
ASKAN, 1. Monitor tanda 1. Untuk
hipotermia teratasi dan gejala mengetahui
dengan kriteria hipotermia tanda dan
hasil : gejala
 Suhu pada hipotermi pada
pasien pasien
membaik Core :
 Menggigil 2. Lakukan Core :
menurun penghangatan 2. Untuk
 Akrosianosi pasif menstabilkan
s menurun (selimut,pakaia suhu tubuh
 Dasar kuku n tebal,penutup pasien
sianotik kepala)
menurun 3. Lakukan
 Perubahan penghangatan
TD tidak aktif eksternal
lebih dari (selimut
20% hangat,kompres
 Saturasi hangat)
membaik
<95% Cure :
4. Kolaborasi Cure :
dengan penata 4. agen-agen ini
anestesi dan secara sistematik
dokter untuk dapat
pemberian meningkatkan
penghangatan suhu tubuh
aktif internal
 dengan infus
cairan hangat
dan oksigen
hangat

4. Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah mengkaji respon pasien setelah dilakukan
intervensi keperawatan dan mengkaji ulang asuhan keperawatan yang telah diberikan
(Deswani, 2019). Evaluasi merupakan langkah pemantauan keberhasilan asuhan
dalam tindakan terkait masalah kesehatan anestesi yang dilakukan saat terjadi
perubahan kondisi maupun perubahan tempat. Dalam hasil evaluasi mungkin terjadi
perubahan masalah kesehatan anestesi dari potensial menjadi aktual dan sebaliknya,
serta teratasinya masalah kesehatan anestesi secara tuntas sehingga tidak perlu
dilakukan tindakan lanjutan.
 S : Subjektif, data hasil pengkajian berupa keluhan atau persepsi subjektif
pasien terhadap kondisi kesehatannya.
 O : Objektif, data hasil observasi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
dan laboratorium pasien.
 A : Assessment, kesimpulan yang dibuat berdasarkan data subyektif/objektif
tersebut.
 P : perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi sesuai dengan kesimpulan yang
telah dibuat.
 DAFTAR PUSTAKA
Armerinayanti, Ni Wayan (2016) Goitre as Predisposing Factor of Thyroid
Carcinomas. Warmadewa Medical Journal, 1 (2). Pp. 42-50. ISSN 2527-4627
Basuki, Kustiadi. 2019. “Tinjauan Pustaka Terkait Konsep Anestesi.” ISSN 2502-3632
(Online) ISSN 2356-0304 (Paper) Jurnal Online Internasional & Nasional Vol. 7
No.1, Januari – Juni 2019 Universitas 17 Agustus 1945 Jakarta: 6–33.
www.journal.uta45jakarta.ac.id.
Sabiston, D. C (2011). Buku Ajar Bedah. Jakarta: EGC
Soenarjo dan Jatmiko H.D. (2013). Anestesiologi. Semarang: Ikatan Dokter Spesialis
Anestesi dan Reanimasi (IDSAI) Cabang Jawa Tengah; 250-253.
Syafvitri, Elsa. 2022. Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Dengan
CA Tiroid. Akademi Keperawatan Yaspen Jakarta: Jakarta Timur
Tambayong, 2000. Patofisiologi untuk Keperawatan. Jakarta: EGC
Ummah, Nahdah Khoirotul. 2019. Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada
Pasien Dengan CA Tiroid Di Ruang Mawar Rumah Sakit Daerah dr. Soebandi
Jember. Universitas Jember: Jember
Yolanda, W. 2018. Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 1. 6-9
 LAPORAN KASUS KEPENATAAN ANESTESI
PASIEN TN. B DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI TIROIDEKTOMI DENGAN
GENERAL ANESTESI METODE ETT
DI RUANG IBS RS A
PADA TANGGAL 20 JULI 2023
I. PENGKAJIAN
1) Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Tn. B
Umur : 42 tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan : Sudah menikah
Golongan darah : O
Alamat : Surakarta, Kadipiro
No. CM : 123xxx
Diagnosa medis : CA Tiroid Dextra
Tindakan operasi : Tiroidektomi
Tanggal MRS : 19 Juli 2023, jam 15.00 WIB
Tanggal pengkajian : 20 Juli 2023, jam 12.30 WIB
Jaminan : BPJS

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. J
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku bangsa : Jawa
Hubungan dg klien : Istri
Alamat : Surakarta, Kadipiro
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
 a. Saat Masuk Rumah sakit : Pasien mengatakan nyeri dan merasakan
benjolan di bagian leher sehingga sulit menelan.
b. Saat Pengkajian: cemas karena hendak menjalani prosedur
pembedahan
2) Riwayat Penyakit Sekarang: Ansietas dan nyeri
- Pasien tampak gelisah, tidak rileks dan lemah
- TD 108/75 mmHg
- N: 88x/menit
- RR: 22x/menit
- P : benjolan
- Q : seperti ditusuk- tusuk
- R : leher bagian kanan
- S:5
- T : hilang timbul
- Pasien mengatakan merasa khawatir takut terjadi kegagalan saat operasi
3) Riwayat Penyakit Terdahulu: Pasien pernah dirawat dengan keluhan
mual muntah, serta diare akibat keracunan makanan
Apakah pernah menderita (diabetes mellitus, hipertensi, kardiovaskuler,
perdarahan tidak normal, asma, anemia, pingsan, mengorok)
Tidak pernah
4) Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit sistemik (diabetes mellitus, hipertensi, kardiovaskuler,
perdarahan tidak normal, asma) pasien mengatakan tidak ada
5) Riwayat Kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? Ya/tidak
Jika ya, menderita penyakit apa? Keracunan makanan
- Riwayat operasi sebelumnya: tahun 2015 jenis: ORIF Clavicula
Sinistra
Komplikasi: Tidak ada
- Riwayat anestesi sebelumnya: General Anestesi jenis: ETT
Komplikasi: Tidak ada
- Apakah pernah mendapatkan transfuse darah? Ya/tidak
Jika ya, jumlah: - , reaksi alergi: ya/tidak
- Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular? Ya/tidak
Jika ya, sebutkan –
- Khusus pasien perempuan
Jumlah kehamilan : -
Jumlah anak :-
Menyusui : ya/tidak
6) Riwayat pengobatan/konsumsi obat:
 a) Obat yang pernah dikonsumsi: meminum asam mefenamat 500mg tab
saat terasa nyeri
b) Obat yang sedang dikonsumsi: tidak ada
7) Riwayat alergi: ya/tidak, jika ya, sebutkan: -
8) Kebiasaan:
a) Merokok: ya/tidak , jika ya, jumlah: -
b) Alkohol: ya/tidak , jika ya, jumlah: -
c) Kopi/teh/soda: ya/tidak , jika ya, jumlah: -
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Penampilan : tampak sakit ringan / sedang / berat
Tanda-tanda vital: Nadi: 96x/menit, Suhu: 36,2C, TD: 108/75mmHg,
RR: 22x/menit, Skala nyeri: 5
BB: 53 kg, TB: 172 cm, BMI: 17,9
Lainnya: SpO2: 97%
b. Pemeriksaan 6B
1) B1 (BREATH)
- Wajah:
(✓) Normal ( ) Dagu kecil ( ) Edema
( ) Gigi palsu ( ) Gigi goyang ( ) Gigi maju
( ) Kumis/jenggot ( ) Mikrognathia ( ) Hilangnya gigi
- Kemampuan membuka mulut <3 cm (✓) ya ( ) tidak
- Jarak Thyro-Mental <6 cm ( ) ya (✓) tidak
- Cuping hidung ( ) ya (✓) tidak
- Mallampati skor: ( ) I ( ) II (✓) III ( ) IV
- Tonsil : ( ) T0 ( ) T1 (✓) T2 ( ) T3 ( ) T4
- Kelenjar tiroid: ukuran 3,3cm x 2,4cm x 1,6cm
- Obstruksi jalan nafas:
( ) Tidak ditemukan (✓) Tumor (kanker thiroid dextra)
( ) Gigi maju ( ) Stridor
- Bentuk leher: ( ) Simetris (✓) Asimetris
 Mobilitas leher: Tidak Bebas
 Leher pendek: ( ) ya (✓) tidak
 Dapatkah pasien menggerakan rahang ke depan?
(✓) Ya ( ) Tidak
 Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala?
( ) Ya (✓) Tidak
 Apakah pasien menggunakan collar?
( ) Ya (✓) Tidak
- Thorax:
 Bentuk thorax : Asimetris
 Pola nafas : Teratur
 Retraksi otot bantu nafas: Ada
 Perkusi paru : (✓) sonor ( ) hipersonor ( ) dullness
 Suara nafas : ( ) ronchi ( ) wheezing (✓) vesikuler
( ) bronchial ( ) bronkovesikular
2) B2 (BLOOD)
- Konjungtiva : ( ) anemis (✓) tidak
- Vena jugularis : pembesaran ( ) ya (✓) tidak
 - BJ I : (✓) tunggal ( ) ganda (✓) regular ()
irregular
- BJ II : (✓) tunggal ( ) ganda (✓) regular ()
irregular
- Bunyi jantung tambahan: BJ III( ) murmur
3) B3 (BRAIN)
- Kesadaran: (✓) komposmentis ( ) apatis ( ) delirium ( ) somnolen
( ) sopor ( ) koma
- GCS: Verbal: 5 Motorik: 6 Mata: 4
- Reflek fisiologis (ya)
a. Reflek bisep (ya)
b. Reflek trisep (ya)
c. Brachiradialis (ya)
d. Reflek patella (ya)
e. Reflek achiles (ya)
- Reflek patologis (tidak)
Bila dijumpai adanyakelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu
a. Reflek babinski (tidak)
b. Reflek chaddok (tidak)
c. Reflek schaeffer (tidak)
d. Reflek oppenheim (tidak)
e. Reflek gordon (tidak)
4) B4 (BOWEL)
- Frekuensi peristaltik usus: 15x/menit
- Titik Mc. Burney (tidak): ( ) nyeri tekan ( ) nyeri lepas
( ) nyeri menjalar
- Borborygmi : ( ) ya (✓) tidak
- Pembesaran hepar : ( ) ya (✓) tidak
- Distensi : (✓) ya ( ) tidak
- Asites (tidak) : ( ) shifting dullness ( ) undulasi
- BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi : 1 kali sehari
- Konsistensi : Lunak
- Warna : Cokelat
- Bau : Bau khas feses
- Cara (spontan/dg alat) : Spontan
- Keluhan :-
- Lainnya :-
Saat ini
- Frekuensi : 1 kali sehari
- Konsistensi : Lunak
- Warna : Cokelat
 - Bau : Bau khas feses
- Cara (spontan/dg alat) : Spontan
- Keluhan :-
- Lainnya :-
5) B5 (BLADDER)
- Buang air kecil : (✓) spontan ( ) tidak
- Terpasang kateter : (✓) ya ( ) tidak
- Gagal ginjal : ( ) ya (✓) tidak
- Infeksi saluran kemih : ( ) ya (✓) tidak
- Produksi urine : 4x BAK sebanyak ±350cc
- Retensi urin : ( ) ya (✓) tidak
- BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi : 5x/hari
- Konsistensi : cair tanpa endapan
- Warna : kuning
- Bau : bau khas urine normal
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan :-
- Lainnya :-
Saat ini
- Frekuensi : 4x/hari
- Konsistensi : cair tanpa endapan
- Warna : kuning
- Bau : bau khas urine normal
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan :-
- Lainnya :-
6) B6 (BONE)
a) Pemeriksaan Tulang Belakang:
- Kelainan tulang belakang: Kifosis (+/tidak), Skoliosis (+/tidak),
Lordosis (+/tidak), Perlukaan (+/tidak), Infeksi (+/tidak), Mobilitas
(leluasa/terbatas), Fibrosis (+/tidak), HNP (+/tidak)
- Lainnya: -
b) Pemeriksaan ekstremitas
- Ekstremitas Atas
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris/asimetris), Deformitas
(+/tidak), Fraktur (+/tidak), lokasi fraktur -, jenis fraktur -,
kebersihan luka -, Terpasang gips (+/tidak), Traksi (+/tidak),
Atropi otot (+/tidak)
IV line: terpasang di tangan kiri Ukuran abocath 20, Tetesan
20tpm
 ROM: mandiri
Lainnya: -
 Palpasi
Perfusi: -
CRT: < 2 detik
Edema: 1
Kekuatan otot: 5
Lainnya: -
- Ekstremitas bawah
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris/asimetris), Deformitas
(+/tidak), Fraktur (+/tidak), lokasi fraktur -, jenis fraktur -,
kebersihan luka -, Terpasang gips (+/tidak), Traksi (+/tidak),
Atropi otot (+/tidak)
Lainnya: -
 Palpasi
Perfusi: -
CRT: < 2 detik
Edema: 1
Kekuatan otot: 5
Lainnya: -
Kesimpulan palpasi ektremitas:
 Edema:
1 1

1 1

 Uji kekuatan otot:

5 5

5 5

3. Data Penunjang Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin 13,2 13,2-17,3 g/dl
Leukosit 7.000 3.800-10.600 sel/µl
Trombosit 250.000 150.000-400.000 mm
LED/BSE 12 0-15 mm
Basofil 0,9 0-1 %
Eosinofil 3 2-4 %
Neutrofil staff 5,2 2-6 %
Neutrofil 65 50-70 %
Limfosit 32 25-40 %
Monosit 6,7 2-8 %

Golongan darah O+
PTT 9,3 9,3-11,4 detik
APTT 26 24,5-32,8 detik

Kimia Darah
SGOT 11 0-35 µ/l
SGPT 7 0-35 µ/l

Faal Ginjal
Ureum 28 10-50 Mg/dl
Kreatinin 0,5 0,45-0,75 Mg/dl

Na + K +Cl
Natrium 140 135-146 mmol/L
Kalium 4 3,5-5,1 mmol/L
Chlorida 100 98-106 mmol/L

FT3 3,1 2,3-4,2 pg/ml

FT4 1,44 0,93-1,71 ng/dl
TSH 0,867 0,270-4,200 mIU/ml
b. Pemeriksaan Radiologi
Hasil pemeriksaan USG pada tanggal 17 juli 2023 adalah tampak nodul kistik
dengan komponen padat berukuran 3,3cm x 2,4cm x 1,6cm di pole tengah
lobus kanan. Komponen padat nodul isoekhoik. Batas tegas. Konfigurasi
wider-than-tall. Isthimus tidak menebal. Lobus kiri normal. Tidak tampak
pembesaran kelenjar limfe parajugular.
c. Lain-lain
Hasil pemeriksaan: Hasil EKG tanggal 20 juli 2023 adalah normal sinus
rhythm
Hasil PA Biopsi pada tanggal 2 juli 2023 dengan kesimpulan karsinoma
papiler tiroid kanan, tipe klasik dan folikuler. Tidak ditemukan massa tumor
 ganas pada tiroid kiri.
4. Therapi saat ini: Terpasang cairan infus NaCl 500cc IV
5. Kesimpulan status fisik (ASA): III
6. Pertimbangan anestesi
a. Faktor penyulit: tidak ada
b. Jenis Anestesi: General anestesi
Indikasi: Diperlukannya anestesi total untuk pembedahan daerah thorax
c. Teknik Anestesi: General anestesi, intubasi ETT
Indikasi: menghilangkan nyeri dan sensasi di seluruh tubuh serta relaksasi
otot dan disertai hilangnya refleks

7. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

1 DS: Ketakutan akan tindakan
- Pasien mengatakan pembedahan
akan menjalani
operasi tiroidektomi
dengan general
Kurang pengetahuan
anestesi
tentang tindakan
- Pasien mengatakan
prosedur anestesi dan
merasa khawatir
operasi
takut terjadi
kegagalan saat ANSIETAS
operasi
- Pasien mengatakan
Ansietas
skala ansietas 23
DO:
- Pasien tampak
gelisah dan waspada
- TD: 108/75nnHg
- N: 96x/mnt
- RR: 22x/menit
2 DS:
- Pasien
mengatakan
merasakan nyeri
pada daerah
Leher bagian
kanan
- P: benjolan
- R: Leher bagian
Infeksi Insisi
kanan
- S: 5
NYERI
- T: hilang timbul
 DO: Inflamasi Inkontinuitas
- Pasien tampak Jaringan
menahan nyeri
- TD:
108/75mmHg
Merangsang
- N: 96x/mnt
saraf sensorik
- RR: 22x/mnt
- Hasil
pemeriksaan usg
tampak nodul
kistik dengan Nyeri
komponen padat
berukuran 3,3cm
x 2,4cm x 1,6cm
di pole tengah
lobus kanan
- Hasil PA biopsi
menunjukkan
karsinoma papiler
tiroid kanan, tipe
klasik dan
folikuler
3 DS: Rencana pembedahan RISIKO CEDERA
- Pasien dan pembiusan ANESTESI
mengatakan akan
menjalani operasi
tiroidektomi
Persiapan alat dan obat-
dengan general
obatan anestesi
anestesi
DO:
- Pasien akan
dilakukan operasi Penggunaan obat anestesi
tiroidektomi dan sedasi
dengan general
anestesi
menggunakan Gangguan kesadaran,
metode ETT hemodinamik dan
- Pasien ASA: III pembedahan
- TD:
108/75mmHg
- N: 96x/mnt
Risiko hipoksia, mual
- RR: 22x/mnt
muntah, risiko henti
nafas,risiko
 ketidakefektifan jalan
nafas, risiko henti
jantung, risiko jatuh,
risiko kematian
4 DS: Rencana pembedahan
- Pasien
mengatakan akan
menjalani operasi
Hipertiroid
tiroidektomi
perdarahan
dengan general
anestesi
DO:
- Pasien akan Penurunan risiko
dilakukan operasi cardiac
ketidakefek- RISIKO CEDERA
tiroidektomi
output an jalan PEMBEDAHAN
dengan general
anestesi nafas
menggunakan
metode ETT Risiko henti nafas, risiko
- Pasien ASA: III ketidakefektifan jalan
- TD: nafas, risiko henti
108/75mmHg jantung, risiko kematian
- N: 96x/mnt
- RR: 22x/mnt
II. Problem (Masalah Kesehatan Anestesi)
Masalah aktual: ansietas, nyeri
Masalah potensial: risiko cedera anestesi, hipotermia, nyeri, risiko cedera
pembedahan
Risiko pembedahan:
Ansietas Pembedahan Hipotermia

Anestesi Luka insisi

Nyeri Port de entry

Perdarahan

Gangguan kesadaran,
hemodinamik, pernafasan Risiko cedera
pembedahan

Risiko cedera
anestesi
 III. Rencana Intervensi
Nama : Tn. B No. CM : 123xxx
Umur : 42 tahun Diagnosa : CA Tiroid
Jenis Kelamin : Laki-laki Ruang : IBS RS A

No Masalah Kesehatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional TTD

1 Ansietas Setelah dilakukan ASKAN Care : Care :
selama fase praanestesi 1. Identifikasi tanda-tanda 1. Mengetahui tanda-tanda
ansietas teratasi dengan ansietas ansietas
kriteria hasil : 2. Jelaskan prosedur yang akan 2. Untuk memberikan informasi
 Perilaku tegang dilakukan mengenai operasi dan anestesi
menurun 3. Latih teknik relaksasi 3. Agar tingkat ansietas pasien
 Verbalisasi khawatir berkurang
akingbat kondisi yang
dihadapi menurun
Core : Core :
 Skala ansietas menurun 4. Agar tingkat ansietas pasien
4. Motivasi pasien untuk
melakukan teknik relaksasi berkurang

Cure : Cure :
5. Kolaborasi pemberian obat 5. Agen-agen ini secara
anti ansietas
sistematik dapat menurunkan
ansietas

2 Nyeri Setelah dilakukan ASKAN Care : Care :

nyeri teratasi dengan kriteria 1. Identifikasi skala nyeri 1. Mengetahui tingkat skala nyeri
hasil :
  Pasien mengatakan 2. Ajarkan teknik non pasien
nyeri sudah berkurang farmakologis untuk 2. Agar nyeri pasien berkurang
 Frekuensi, tekanan mengurangi rasa nyeri
darah membaik
 PQRST membaik Core :
3. Motivasi pasien untuk
melakukan teknik non- Core :
farmakologis untuk 3. Agar nyeri pasien berkurang
mengurangi rasa nyeri

Cure :
4. Kolaborasi pemberian obat
analgetik Cure :
4. Agen-agen ini secara
sistematik dapat mengurangi
nyeri
3 Risiko Cedera Setelah dilakukan ASKAN Care Care
Anestesi cedera anetsesi tidak terjadi 1. siapkan mesin anestesi 1. Mengurangi terjadinya cedera
dengan kriteria hasil : 2. siapkan peralatan anestesi anestesi
 Tidak ada tanda-tanda (STATICS)
hypoxia 3. siapkan obat-obatan anestesi
 Tidak terjadi mual 4. lakukan intubasi
muntah 5. monitor hemodinamik dan
 Tidak ada tanda-tanda kesadaran umum pasien
henti napas dan henti 6. monitor tanda-tanda risiko
jantung, pasien tidak hypoxia, ketidakefektifan
terjatuh, tidak ada tanda jalan napas, aspirasi
tanda perubahan suara 7. dokumentasi intra operasi
napas 8. monitor kedalaman anestesi
9. lakukan scoring pasca-
anestesi
10. lakukan penyerahan pasien
 kepada petugas bangsal
11. sediakan suction di ruangan

Core Core :
12. Motivasi pasien agar tetap 12. Agar pasien tetap tenang dan
tenang tidak meningkatkan
13. Motivasi pasien untuk puasa hemodinamik pasien
sebelum operasi

4 Risiko cedera Setelah dilakukan ASKAN
pembedahan risiko cedera pembedahan
menurun dengan kriteria hasil:
 Nadi dalam batas
normal
 TD dalam batas normal
 Tidak terjadi
perdarahan intra op
 Tidak terjadi perlukaan
pada jaringan paratiroid
Cure Cure :
14. Kolaborasi pemberian obat 14. Agen-agen ini secara
obatan anestesi sistematik dapat mengurangi
cedera anestesi
Care : Care :
1. Lakukan konfirmasi identitas 1. Mempersiapkan bila terjadi
pasien kondisi kegawatan
2. Lakukan sign in, time out dan 2. Agar mengetahui tanda-tanda
sign out vital pasien
3. Mempersiapkan obat-obatan
emergency
4. Monitor tanda-tanda vital
5. Monitor pola napas
6. Berikan oksigen
7. Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
8. Monitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik

Core : Core :
9. motivasi pasien untuk 9. Agar pasien dapat menjaga
menjaga kebersihan
10. motivasi pasien untuk kebersihan
mencukupi nutrisi pasca op

Cure :
11. kolaborasi pemberian obat
premedikasi
12. Kolaborasi pemberian obat Cure :
emergency 11. Agar keadaan pasien kembali
13. Kolaborasi pemberian stabil
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
14. Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu
 IV. Implementasi
Nama : Tn. B No. CM : 123xxx
Umur : 42 tahun Diagnosa : CA Tiroid
Jenis Kelamin : Laki-laki Ruang : IBS RS A

Waktu (tanggal/jam) Implementasi Respon TTD

PRA ANESTESI
20 juli 2023 3.1 Menyiapkan mesin anestesi DS:
12.10 - Tidak terkaji

DO:
- Mesin anestesi siap digunakan
12.15 3.11 menyiapkan alat suction DS:
- Tidak terkaji

DO:
- Alat suction siap digunakan
12.20 3.2 Menyiapkan seluruh peralatan anestesi DS:
(STATICS) - Tidak terkaji

DO:
- Persiapan peralatan anestesi STATICS
siap
12.30 3.3 menyiapkan obat-obatan anestesi DS:
- Tidak terkaji

DO:
- Obat-obatan anestesi siap
3.3 Menyiapkan obat-obatan emergency DS:
 - Tidak terkaji

12.45 1.1. Mengidentifikasi tanda-tanda ansietas
2.1. Mengidentifikasi skala nyeri
DO:
- Obat-obatan emergency siap
DS :
- Pasien mengatakan belum pernah operasi
dan dilakukan tindakan anetesi, sehingga
memikirkan bagaiamana dan apa yang
akan terjadi sepanjang di lakukan
operasi.
- Pasien mengatakan akan melakukan
operasi tiroidektomi
- Pasien mengatakan skala ansietas 23
DO :
- Pasien tampak gelisah
- Pasien terlihat tengok kanan kiri melihat
lalu lalang petugas
- Nafas pasien sedikit tersengal sesekali
- TD: 125/74 mmHg
- N: 93x/mnt
- RR: 22x/mnt

DS :
- P : benjolan
- Q : seperti ditusuk- tusuk
- R : leher bagian kanan
- S:5
- T : hilang timbul
DO :
- Pasien terlihat menahan nyeri
- Pasien tampak gelisah
- TD: 125/74 mmHg
 - N: 93x/mnt
- RR: 22x/mnt
12.50 1.2 menjelaskan prosedur anestesi dan operasi DS:
kepada pasien - Pasien mengatakan paham dengan apa
yang dijelaskan

13.00 1.4 Melatih teknik relaksasi nafas dalam
2.2 Mengajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
13.15 1.5 Mengkolaborasikan
ansietas : tidak diperlukan
DO:
- Pasien menyimak apa yang dijelaskan
dengan seksama
DS :
- Pasien mengatakan mengerti dengan
latihan relaksasi yang diberikan
- Pasien mengatakan merasa sedikit rileks
- Pasien mengatakan skala ansietas 17
DO :
- Pasien menyimak dan mempraktekkan
latihan dengan baik
- Pernafasan tampak mulai terkontrol
DS :
- Pasien mengatakan mengerti dengan
latihan nonfarmakologi (nafas dalam)
yang diberikan
- Pasien mengatakan merasa sedikit rileks
DO :
- Pasien menyimak dan mempraktekkan
latihan dengan baik
pemberian obat anti DS: -
DO: -
 2.4 Mengkolaborasikan pemberian obat analgetik DS:
- Pasien mengatakan setuju untuk diberi
obat
- Pasien mengatakan nyeri berkurang
- P : benjolan
- Q : seperti ditusuk- tusuk
- R : leher bagian kanan
- S:4
- T : hilang timbul

DO:
- Pasien terpasang paracetamol 500mg
perinfus 20tpm
- TD: 110/72mmHg
- N: 90x/mnt
- RR: 21x/mnt

4.11 Mengkolaborasikan pemberian obat premedikasi DS:

- Pasien mengatakan setuju untuk
diberikan obat

DO:
- Pasien diberikan obat SA 30mg (iv)
INTRA ANESTESI
20 juli 2023 8.1 Melakukan konfirmasi identitas DS:
13.30 - Pasien mengatakan identitas dengan jelas

DO:
- Identitas pasien sudah sesuai

13.33 3.12 Memotivasi pasien agar tetap tenang DS:

- Pasien mengatakan masih takut tapi bisa
 dikendalikan

DO:
- Pasien terlihat lebih rileks

1.4 Memotivasi pasien untuk melakukan teknik DS:

relaksasi nafas dalam - Pasien mengatakan memahami cara
melakukan teknik relaksasi nafas dalam

DO:
- Pasien melakukan teknik relaksasi nafas
dalam
13.36 4.2 Melakukan sign in DS:
- Tidak terkaji

DO:
- Pasien dan persiapan sudah sesuai
13.40 3.14 Melakukan tindakan kolaboratif dalam DS:
pemberian obat anestesi - Pasien setuju untuk diberi obat anestesi

DO:
- Pasien diberikan obat
 Sedasi sevoflurane (maintenance)
 Hipnotik propofol 100mg (iv)
 Analgetik fentanyl 5,3mg (iv)
 MR atracurium 27mg (iv)

13.55 3.4 Melakukan intubasi DS:

- Tidak terkaji
 DO:
- Pasien sudah terintubasi
14.05 4.2 Melakukan time out DS:
- Tidak terkaji

DO:
- Tim lengkap dan antisipasi risiko cedera
pembedahan maupun pembiusan sudah
disiapkan

14.10 3.5 Memonitor hemodinamik dan kesadaran umum DS:

pasien - Tidak terkaji

DO:
- Pasien dalam keadaan teranestesi dalam
- TD: 105/71mmHg
- N: 87x/mnt
- S: 36,1C
- RR: 20x/mnt
- SpO2: 99%

3.6 Memonitor tanda-tanda risiko pembedahan DS:

- Tidak terkaji

DO:
- Pasien dalam keadaan teranestesi dalam
- Pasien dalam keadaan aman, tidak ada
tanda-tanda risiko pembedahan yang
muncul
2.1 Mengidentifikasi skala nyeri
 DS: Tidak terkaji

DO:
- Pasien teranestesi dalam
- Pasien tidak tampak menahan nyeri
- TD: 105/71mmHg
- N: 87x/mnt
- RR: 20x/mnt

14.25 4.4 Monitor tanda-tanda vital DS:

- Tidak terkaji

DO:
- Pasien teranestesi dalam
- TD: 102/70mmHg
- N: 85x/mnt
- S: 36C
- RR: 20x/mnt
- SpO2: 100%
14.30 3.8 Maintenance dan memonitor kedalaman operasi DS:
- Tidak terkaji

DO:
- Kedalaman anestesi sudah sesuai dengan
kebutuhan pasien

14.40 3.7 Melakukan dokumentasi intra operasi DS:

- Tidak terkaji

DO:
- Dokumentasi tertulis dari awal sampai
akhir operasi
 14.45 4.2 Melakukan sign out DS:
- Tidak terkaji

DO:
- Pembedahan telah selesai
- Alat dan bahan habis pakai yang
digunakan telah selesai dihitung
PASCA ANESTESI
20 juli 2023 4.4 Memonitoring TTV pasien DS:
14.50 - Tidak terkaji

DO:
- Pasien belum sadar dari efek obat
anestesi
- TD: 107/65mmHg
- N: 80x/mnt
- S: 36C
- RR: 20x/mnt
- SpO2: 99%

14.55 2.4 Memberikan obat analgetik DS:

- Tidak terkaji

DO:
- Pasien belum sadar dari efek obat
anestesi
- Pasien diberikan obat fentanyl terlarut
dalam NaCl 500cc 20tpm
- TD: 107/65mmHg
- N: 80x/mnt
 - S: 36C
- RR: 20x/mnt
- SpO2: 99%

15.40 3.9 Melakukan penilaian scoring pascaanestesi DS:

(aldrette score) - Pasien mengatakan merasa sedikit pusing

DO:
- Pasien sudah sadar dari efek obat anestesi
- Kesadaran: compos mentis
- Skor aldrette: 9

4.4 Monitor tanda-tanda vital DS:

- Pasien mengatakan merasa sedikit pusing

DO:
- Kesadaran: compos mentis
- TD: 106/68mmHg
- N: 86x/mnt
- S: 36C
- RR: 20x/mnt
- SpO2: 100%
15.50 4.9 Memotivasi pasien untuk menjaga kebersihan DS:
- Pasien mengatakan paham dengan apa
yang dianjurkan

DO:
- Pasien sudah sadar penuh dari efek obat
anestesi
- Pasien mendengarkan penjelasan yang
diberikan
 4.10 memotivasi pasien untuk mencukupi nutrisi DS:
- Pasien mengatakan paham dengan apa
yang dianjurkan

DO:
- Pasien sudah sadar penuh dari efek obat
anestesi
- Pasien mendengarkan penjelasan yang
diberikan
16.00 3.10 Melakukan penyerahan pasien kepada petugas DS:
bangsal - Tidak terkaji

DO:
- Penyerahan pasien kepada perawat
bangsal dilakukan sesuai dengan
prosedur
 INTRA ANESTESI

Infus perifer : Tempat dan ukuran Obat-obatan / Infus

1. Terpasang di tangan kiri, abocath uk.22 - Fentanyl 5,3mg (iv) X→ ←X
2. - Atracurium 27mg (iv) X→ ←X
CVC : Airway ↑ ↓
Posisi
✓ Terlentang □ Lithotomi □ Perlindungan mata
□ Prone □ Lateral □ Ka □ Ki □ Lain-lain
Premedikasi
□ Oral : Pembedahan O→ ←O

□ I.M :
□ I.V: Sulfas Atropin 30mg
Induksi N2O / O2 / Air X→ ←X
□ Intravena : Propofol 100mg Gas : Isof/Sevo/Des 1,8% X→ ←X
□ Inhalasi :
Tata Laksana Jalan nafas RR N TD 13. 13. 14. 14. 14.
40 55 10 25 40
Face mask No Oro/Nasopharing 28 220
ETT No 7 Jenis king king Fiksasi 21 cm 20 200 + + + + + + + + + + + + +
LMA No Jenis nasopharing 16 180
Trakhesotomi N 12 160
Bronkoskopi fiberoptik  Sis 8 180 140
Glidescope  Dis 160 120             
Lain-lain + RR 140 100
Intubasi 120 80             
✓ Sesudah tidur □ Blind □ Oral □Nasal □ Ka □ Ki 100 60
□ Trakheostomi 80 40 • • • • • • • • • • • • •
□ Sulit ventilasi : tidak ada, pasien kooperatif 60 20
□ Sulit intubasi : tidak ada, pasien kooperatif 0
□ Dengan stilet □ Cuff □ Level ETT □ Pack
Ventilasi
□ Spontan □ Kendali ✓ Ventilator: TV RR 20x/mnt PEEP Mulai anestesia X Selesai anestesia ←X Mulai pembedahan O→ Selesai pembedahan ←O
□ Konversi : Intubasi ↑ Ekstubasi ↓ Pemantauan
SpO2 % 99 100 99 100 100 99 98 99 100 100 100 99 99
Tindakan Anestesi: General anestesi (ETT) PE CO2 mm Hg
FiO2
Teknik Regional/Blok Perifer Lain-lain :
Jenis : Cairan infus Nacl 500ml
Lokasi : Darah ml
Urin ml
Jenis Jarum / No : Perdarahan ml
Kateter : □ Ya □ Tidak Fiksasi cm
Obat-obat: Lama pembiusan : jam 15 menit
Komplikasi : Lama pembedahan : jam 45 menit
Hasil : □ Total Blok □Partial Masalah Intra Anesstesi: Pembedahan berjalan lancar tanpa ada tanda-tanda risiko yang muncul
□ Gagal
 V. Evaluasi
Nama : Tn. B No. CM : 123xxx
Umur : 42 tahun Diagnosa : CA Tiroid
Jenis Kelamis : Laki-laki Ruang : IBS RS A

No Masalah Kesehatan Waktu (tanggal/jam) Evaluasi TTD

PRA ANESTESI
1 Ansietas 20 juli 2023 S: Pasien mengatakan takutnya sudah berkurang
13.10 Pasien mengatakan akan melakukan operasi tiroidektomi
Skala kesemasan pra-operasi: 17

O: Pasien tampak lebih rileks

Pasien terjadwal melakukan operasi tiroidektomi
TD: 110/72 mmHg
N: 90x/mnt
S: 36C
RR: 21x/mnt
SpO2: 99%

A: Selama pra anestesi, MKA ansietas sudah berkurang

P: Intervensi teknik distraksi dilanjutkan untuk mencegah ansietas

2 Nyeri 20 juli 2023 S: Pasien mengatakan rasa nyeri sudah berkurang
13.20 P : benjolan
Q : seperti ditusuk- tusuk
R : leher bagian kanan
S:4
T : hilang timbul

O: Pasien tampak lebih rileks

Pasien terpasang paracetamol 500mg perinfus 20tpm
 TD: 110/72 mmHg
N: 90x/mnt
RR: 21x/mnt

A: Selama pra anestesi, MKA nyeri berkurang

P: Lakukan tindakan sesuai intervensi pencegahan nyeri pada intra operasi

3 Risiko cedera 20 juli 2023 S: Pasien mengatakan setuju untuk diberikan obat
pembedahan 13.20
O: Mesin anestesi siap digunakan
Persiapan peralatan anestesi STATICS siap
Pasien diberikan obat SA 30mg (iv)

A: Selama pra anestesi, MKA risiko cedera anestesi tidak terjadi/sudah diatasi

P: Lakukan tindakan sesuai intervensi pencegahan risiko kegagalan

pembedahan pada intra operasi
INTRA ANESTESI
3 Risiko cedera 20 juli 2023 S: Tidak terkaji
anestesi 14.10
O: Kedalaman anestesi sudah sesuai dengan kebutuhan pasien
Pasien dalam keadaan teranestesi dalam
Pasien dalam keadaan aman, tidak ada tanda-tanda risiko pembedahan yang
muncul
TD: 105/71mmHg
N: 87x/mnt
S: 36,1C
RR: 20x/mnt
SpO2: 99%

A: Selama intra anestesi, MKA risiko cedera anestesi tidak terjadi/sudah

teratasi
 P: Intervensi pemantauan risiko cedera anestesi pasca anestesi dilanjutkan
2 Nyeri 20 juli 2023 S: tidak terkaji
14.10
O: Pasien tidak tampak menahan nyeri
Pasien dalam keadaan teranestesi dalam
TD: 105/71mmHg
N: 87x/mnt
RR: 20x/mnt

A: Selama intraoperasi, MKA nyeri tidak terjadi/tidak ada gejala nyeri yang
timbul

P: Lakukan tindakan sesuai intervensi pencegahan nyeri pada pasca operasi

4 Risiko cedera 20 juli 2023 S: tidak terkaji
pembedahan 14.25
O: Pasien teranestesi dalam
TD: 102/70mmHg
N: 85x/mnt
S: 36C
RR: 20x/mnt
SpO2: 100%

A: Selama intraoperasi, MKA risiko cedera pembedahan tidak terjadi

P: Lakukan tindakan sesuai intervensi pencegahan risiko cedera pembedahan

pada pasca operasi
PASCA ANESTESI
2 Nyeri 20 juli 2023 S: Tidak terkaji
14.00
O: Pasien belum sadar dari efek obat anestesi
Pasien diberikan obat fentanyl terlarut dalam NaCl500 20tpm
 TD: 107/65mmHg
N: 80x/mnt
S: 36C
RR: 20x/mnt
SpO2: 99%

A: Selama pascaoperasi, MKA nyeri tidak terjadi/tidak ada gejala nyeri yang
timbul

P: Intervensi dihentikan
4 Risiko cedera 20 juli 2023 S: Pasien mengatakan merasa sedikit pusing
pembedahan 14.40
O: Kesadaran: compos mentis
TD: 106/68mmHg
N: 86x/mnt
S: 36C
RR: 20x/mnt
SpO2: 100%

A: Selama pascaoperasi, MKA risiko cedera pembedahan tidak terjadi

P: Intervensi dihentikan
3 Risiko cedera 20 juli 2023 S: Pasien mengatakan merasa sedikit pusing
anestesi 14.40
O: Pasien sudah sadar dari efek obat anestesi
Kesadaran: compos mentis
Skor aldrette: 9
TD: 106/68mmHg
N: 86x/mnt
S: 36C
RR: 20x/mnt
SpO2: 100%
A: Selama pascaanestesi, MKA risiko cedera anestesi tidak terjadi

P: Intervensi dihentikan