a.

The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

Petunjuk: Pertanyaan-pertanyaan berikut berhubungan dengankebiasaan tidur selama

sebulan terakhir.Jawaban harus akurat mengenai hal yang dialami selama satu bulan
terakhir.
1. Kapan anda biasanya pergi tidur?
2. Berapa lama (menit) itu anda membutuhkan waktu untuk tidur setiap malam?
3. Kapan anda biasanya bangun pagi?
4. Berapa jam anda tidur di malam hari?

5. Selama sebulan terakhir, Tidak sekali dua kali tiga kali

anda sering mengalami satu semingg semingg atau
kesulitan tidur karen ... bulan u (1) u (2) lebih
terakhir semingg
(0) u (3)

a. Tidak bisa tidur dalam

waktu 30 menit

b. Terbangun di tengah
malam atau dini hari

c. Terbangun untuk ke
kamar mandi

d. Tidak bisa bernapas

nyaman

e. Batuk atau
mendengkur keras

f. Merasakan kedinginan

g. Merasakan kepanasan

h. Mengalami mimpi
buruk

i. Merasakan nyeri
 j. Penyebab lain,
jelaskan seberapa
sering Anda
mengalami kesulitan
tidur karena hal ini

6 Selama sebulan terakhir,

Apakah anda
menggunakan obat-obatan
(baik dengan resep
maupun tidak) untuk
membantu anda tidur

7 Selama sebulan terakhir,

apakah Anda sering
mengantuk saat
mengemudi, makan, atau
terlibat dalam kegiatan
sosial?

8 Selama sebulan terakhir,

Apakah anda mengalami
masalah?

Sangat Cukup Cukup Sangat

bagus (0) baik (1) buruk (2) buruk (3)

9 Selama sebulan terakhir,

bagaimana Anda akan
menilai kualitas tidur
Anda secara keseluruhan?

Komponen 1 no 9
Komponen 2 {no 2 (< 15mnt=0; 16-30mnt=1; 31-60mnt=2; >60mnt=3)+ no 5a} dibagi
2. (0=0; 1-2=1; 3-4=2; 5-6=3)
Komponen 3 no 4 (>7=0; 6-7=1; 5-6=2; <5=3)
Komponen 4 (Total tidur)/(total di tempat tidur)x 100%
 >85%=0, 75%-84%=1, 65-74%=2, <65%=3
Komponen 5 Jumlah skor 5b sampai 5j (0=0, 1-9=1, 10-18=2, 19-27=3)
Komponen 6 no 6
Komponen 7 no 7+ no 8 (0=0; 1-2=1; 3-4=2; 5-6=3)
Tambahkan semua komponen, Maka akan ditemukan Total Nilai PSQI.

Studi Kasus
 Ny. Dberusia 65 tahun tinggal bersama anak dan menantunya. Ny. D mengeluh sudah 1
bulan terakhir tidak mampu memulai tidurnya pada saat malam hari dan seringkali terbangun
pada malam hari serta setelah terbangun Ny.D tidak mampu melanjutkan tidurnya kembali.
Sehingga Ny.D hanya dapat tidur 2-3 jam pada malam hari Setelah dilakukan anamnesa
kepada Ny.D, Ny.D mengatakan jika pada pagi hari Ny.D merasa mengantuk dan akan mulai
tertidur dari pukul 07.00 hingga pukul 10.00. Ny.D juga mengaku bahwa pada siang hari
tidak memiliki aktivitas yang berarti sehingga akan mulai tertidur lagi kurang lebih 1-2 jam.
Ny.D mengatakan sejak 1 tahun yang lalu sudah tidak lagi berkerja sebagai pedagang warung
makanan karena tidak diperbolehkan oleh anaknya,padahal menurutnya dengan berkerja ia
dapat memiliki aktivitas di masa tuanya saat ini. Pada saat dilakukan pengkajian di tempat
tinggal Ny.D, kamar Ny.D tampak bersih dan pencahayaan cukup serta ventilasi udara yang
juga cukup baik.Pada saat dilakukan pemeriksaan Ny.D tampak mengantuk dan seringkali
menguap serta terdapat kantung mata pada Ny.D yakni terlihat kurang tidur. Setelah
dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan data Nadi: 60 x/menit, Suhu: 37oC, TD:
130/80 mmHg, RR: 22x/menit.

Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

Petunjuk: Pertanyaan-pertanyaan berikut ini berhubungan dengan kebiasaan tidur anda

hanya pada bulan yang lalu. Jawaban anda sebaiknya menunjukkan jawaban yang paling
akurat atas kebiasaan tidur anda pada sebagian besar siang dan malam pada bulan yang
lalu.
1. Jam berapa anda tidur Jam 23.00 WIB
pada malam hari?
2. Berapa lama (dalam 100 menit-160 menit
menit) anda menanti
sebelum tertidur lelap
pada malam hari?
3. Kapan biasanya anda Jam 02.00 WIB
terbangun pada pagi
hari (jam berapa)?
4. Berapa jam anda 2-3 jam
dapat tertidur pulas
 pada malam hari?
(hal ini mungkin
berbeda dari jumlah
waktu anda
menghabiskan waktu
ditempat tidur)
5. Dalam sebulan ini Tidak Kurang Satu atau Tiga atau
berapa sering anda pernah dari satu dua kali lebih
mengalami masalah (0) kali seminggu dalam
tidur seminggu (2) seminggu
(1) (3)
a. Tidak dapat tidur
dalam 30 menit
b. Terbangun pada
tengah malam atau
dini hari (pagi buta)
c. Terbangun untuk ke
kamar mandi
d. Tidak dapat bernafas
nyaman
e. Batuk atau
mendengkur yang
sangat keras
f. Merasa kedinginan
g. Merasa kepanasan
h. Mimpi buruk
i. Merasa nyeri
j. Alasan lain yang
mengganggu tidur
anda (jika ada tolong
jelaskan)
6. Selama berapa bulan
terakhir, seberapa
sering anda
mengkonsumsi obat-
 obatan untuk
membantu tidur
anda?
7. Selama berapa bulan
terakhir, seberapa
sering anda tertidur
dalam beraktifitas?
8. Selama berapa bulan
terakhir, seberapa
banyak masalah yang
anda hadapi untuk
tetap antusias
menyelesaikan
sesuatu?
Sangat Cukup Kurang Sangat
baik (0) baik (1) baik (2) buruk (3)
9. Selama berapa bulan
terakhir, bagaimana
penilaian kualitas
keseluruhan tidur
anda?

Penilaian PSQI
Komponen 1: Kualitas tidur subjektif- pertanyaan no.9
Respond terhadap pertanyaan no. 9 Skor dari komponen 1
Sangat Baik 0
Cukup Baik 1
Kurang Baik 2
Sangat Buruk 3
Skor komponen 1: ____2_____

Komponen 2: Latensi tidur- pertanyaan no. 2 dan 5a

Respond terhadap pertanyaan no. 2 Subskor dari komponen 2/Q2
15 menit 0
16-30 menit 1
31-60 menit 2
> 60 menit 3
 Respond terhadap pertanyaan no. 5a Subskor dari komponen 2/Q5a
Tidak ada pada bulan lalu 0
Kurang dari sekali dalam seminggu 1
Sekali atau dua kali dalam seminggu 2
Tiga kali atau lebih dalam seminggu 3

Jumlah subskor pertanyaan no. 2 dan no. 5 Skor Komponen 2

0
1-2 1
3-4 2
5-6 3
Skor komponen 2: ____3_____

Komponen 3: Lamanya tidur- pertanyaan no.4

Respon terhadap pertanyaan no. 4 Skor komponen 3
> 7 jam 0
6-7 jam 1
5-6 jam 2
< 5 jam 3
Skor komponen 3: ____3_____

Komponen 4: Effisiensi tidur- pertanyaan 1, 3, dan 4

Efisiensi tidur = (total jumlah jam tidur/ total waktu di tempat tidur) X 100%
Total jumlah jam tidur = pertanyaan no. 4
Total waktu di tempat tidur = yang dikalkulasikan dari respon terhadap pertanyaan no.1 dan
no.3
Effisiensi tidur Skor komponen 4
>85% 0
75-84% 1
65-74% 2
<65% 3
Skor komponen 4: ____3_____

Komponen 5: Gangguan Tidur- pertanyaan no.5b-5j

Pertanyaan no. 5b sampai 5j sebaiknya di skor sebagai berikut
Tidak ada pada bulan lalu 0
Kurang dari sekali dalam seminggu 1
Sekali atau dua kali dalam seminggu 2
Tiga kali atau lebih dalam seminggu 3

Jumlah skor dari pertanyaan no. 5b sampai 5j Skor komponen 5

0 0
1-9 1
10-18 2
19-27 3
Skor komponen 5: _____1____
Komponen 6: Pemakaian obat tidur-pertanyaan no. 6
Respon terhadap pertanyaan no.6 Skor komponen 6
Tidak ada pada bulan lalu 0
Kurang dari sekali dalam seminggu 1
Sekali atau dua kali dalam seminggu 2
Tiga kali atau lebih dalam seminggu 3
Skor komponen: _____0____

Komponen 7 : Disfungsi pada siang hari- pertanyaan no. 7 dan no. 8

Respon terhadap pertanyaan no. 7 Subskor komponen 7/pertanyaan 7
Tidak ada pada bulan lalu 0
Kurang dari sekali dalam seminggu 1
Sekali atau dua kali dalam seminggu 2
Tiga kali atau lebih dalam seminggu 3

Respon terhadap pertanyaan no. 8 Subskor komponen 7/pertanyaan 8

Tidak ada masalah sama sekali 0
Sedikit sekali masalah 1
Ada masalah 2
Masalah besar 3

Subskor gabungan pertanyaan no. 7 dan no. 8 Skor komponen 7

0 0
1-2 1
3-4 2
5-6 3
Skor komponen 7: _____0____
Jumlah total Skor PSQI: Jumlah dari skor ketujuh komponen: 2+3+3+3+1+0+0= 12
(Jumlah total Skor PSQI >5 = Kualitas tidur Buruk)