DOKUMENTASI KEPERAWATAN PERIOPERATIF

AKADEMI KEPERAWATAN PANTI WALUYA

Nama :Ny.S Ruangan :MP

Umur :57th No. RM :155930
Diagnosa :BatuUreter Nama Dokter :dr. R
Jenis Tindakan :URS

I. PRE OPERASI
Riwayat Operasi/Anestesi
1. URS / Spinal () Umum ( ) Lokal ( )
Masalah : Ya ( ) Tidak ( )
2. ....................................................................... / Spinal ( ) Umum ( ) Lokal ( )
Masalah : Ya ( ) Tidak ( )
3. ......................................................................./ Spinal ( ) Umum ( ) Lokal ( )
Masalah : Ya ( ) Tidak ( )
4. ......................................................................./ Spinal ( ) Umum ( ) Lokal ( )
Masalah : Ya ( ) Tidak ( )

Riwayat Alergi : Ya () Jelaskan : Profenia Tidak ( )

Gejala Alergi : Gatal ( ) Bentol Kemerahan ()
Mata Bengkak ( ) Lain-lain : ............................ (Sebutkan)
Status Emosional : Tenang () Cemas ( ) Tidak Ada Respon ( )
Keadaan Umum : Baik () Buruk ( ) Lain-lain : .................................
Kesadaran : CM () Apatis ( ) Somnolen ( ) Sopor ( ) Koma ( )
Tanda Vital : TD 130/80 mmHg Nadi 84 x/menit
Suhu 36 C Pernafasan 20 x/menit
BB Sekarang : 105 kg
Pernafasan : Spontan () Tidak Spontan ( )
O2 nasal ( ) O2 ..................... ltr/menit
Informed Consent : Ya () Tidak ( )
Puasa : Ya () Tidak ( ) Pukul 06.00
Prostesa Gigi Palsu : Ya ( ) Tidak ()
Kontak Lensa : Ya ( ) Tidak ()
Perhiasan : Ya ( ) Tidak ()
Pewarna Kuku : Ya ( ) Tidak ()
Folley Catheter : Ya ( ) Tidak () No ......... Dipasang oleh :......
Urine : Jumlah 1200 cc Warna Agak Keruh
Cukur : Ya ( ) Tidak ()
Huknah/Gliserin : Ya ( ) Tidak () Pukul...... Dilakukan oleh :........
Hasil Lab : Ya () Tidak ( ) Jenis Pemeriksaan : BNO,DL,UL
USG, IVP
Screening Darah : Ya ( ) Tidak () Jumlah ....................... kantong
 Pemeriksaan Penunjang : USG () Rontgen ( ) EKG ( ) CT Scan ( ) MRI ( )

Infus : Ya () Tidak ( ) Dipasang oleh : Dari Ruangan

Abocath No 18 Jenis Cairan NS Flash Ke 2
Obat yang telah diberikan : Sedasi 2 mg Pukul 14.06
Reaksi Obat : Ya () Tidak ( ) Jenis : Tidur
Obat Premedikasi : Ya () Tidak ( ) Jenis : Lidocain,
Rimopain
Penkes yang diberikan :
1. Manajemen Nyeri
2. .................................................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................................................. .

II. INTRA OPERASI

Anestesi Mulai : Jam 14.06 s/d 14.50 (15/5/17)
Pembedahan : Jam ................................ s/d ........................................
Tim Bedah : Dokter Bedah : dr. R
Dokter Anestesi : dr. S
Asisten Bedah : B. N
Asisten Anestesi :L
Perawat Instrumen : B. N
Perawat Sirkulasi : R
Persiapan Operasi :
1. Set Alat Tenun :
2 stik Laken
2 Skort
2 bin slup
2 lap tangan
1 Laken besar
3 cloken

2. Instrumen Set :
Uretrolenoskopi
Sitoskopi
Forceps
Cucing

3. Benang :-
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Monitor : Ya () Tidak ( )
TD 142/70 mmHg Nadi 88 x/menit
Saturasi O2 98 %
EKG : Ya ( ) Tidak ()
Jenis Pembiusan : Spinal ( ) Jarum No : ......................
Umum ( ) ETT/LMA/No ............... Sungkup Muka ( )
Lokal ()
Obat Anestesi Yang Digunakan : 1. Lidokain, Lidocain
2. Marcain heavy
3. Fentanyl 25 mg dst
Mesin Anestesi : Ya ( ) Tidak () Standby ( )
Posisi Infus : Tangan Kanan () Kiri ( ) Kaki Kanan ( ) Kiri ( )
Arteri ( ) Kepala ( ) CVP ( )
1. Abocath No :............................... Jenis Cairan ................................
2. Abocath No :............................... Jenis Cairan ................................
Pemakaian Infus Pump : Ya ( ) Tidak () Jenis Cairan ....................
Posisi Operasi : Telentang ( ) Tengkurap ( ) Litotomi () Lateral ( )
Jenis Operasi : Bersih () Kotor ( ) Bersih Tercemar ( )
Posisi Lengan : Terlentang () Terlipat ( ) Lurus ( )
Catheter Urine : Ya ( ) Tidak () Di OK ( ) Ruangan ( )
Dipasang Oleh : .......................... Warna Urine : .......................
Diatermi/Couter : Ya ( ) Tidak ()
: Monopolar( ) Bipolar ( )
Lokasi Pemasangan Plate: Bokong ( ) Tungkai Kanan ( ) Kiri ( )
Bahu ( ) Paha ( ) Dipasang Oleh ...........
Jalannya Operasi :
Px dilakukan pembiusan dengan regional anestesi. Px diposisikan miring dengan posisi kaki
fleksi, dilakukan local anestesi pada lumbal 3,4 menggunakan lidokain, desinfeksi, lakukan
insersi L3 , L4 menggunakan jarum atrokan no. 26 dengan obat marcain 0,5% dan fentanyl 25
mcg. Blok setinggi tolakan 4. Bekas spinal ditutup dengan betadin + plester keadaan px
diposisikan terlentang selama 3-5 menit sampai kaki tidak bisa digerakkan. Kemudian px
diposisikan posisi litotomi. Asisten bedah melakukan desinfeksi di sekitar labia, kemudian px
dipasang binslup kanan & kiri kemudian ditutup dengan laken lubang besar. Kemudian
ditemukan dua buah batu dengan diameter 1,5 x 2 cm. kemudian batu di hancurkan. Setelah
itu, batu yang sudah hancur dikeluarkan. Setelah itu ditelusuri menggunakan get wayer mulai
dari uretra-buli => ureter-ginjal sudah tidak didapatkan batu lagi, kemudian dipasang DJ.
Stent. Setelah terpasang DJ. Stent kemudian dipasang kateter no. 16 (B. N)(dr. R). setelah itu px
diberikan posisi litotomi px mendapat injeksi analgetik renopain 3% px dibersihkan kemudian
dirapikan.

Irigasi : Ya ( ) Tidak () Jenis Cairan : .................................

Pencucian Luka : Ya ( ) Tidak () Jenis Cairan NaCl 0,9% : ........... fls
Drain : Ya ( ) Tidak ()
Tampon : Ya ( ) Tidak () Jumlah : ................. Jenis : ............
Rencana Aff/Cabut .................................... Oleh ............................
 Obat Penutup Luka : Ya ( ) ................................................
Tidak () ...............................................
Jaringan : Kultur ( ) Sitologi ( ) Kromosom ( )
PA ( )
Nama Jaringan ....................................

III. POST OPERASI

Masuk RR : Pukul 14.57 WIB (15/5/17)
Tanda Vital : TD 142/70 mmHg Nadi 80 x/menit
Suhu 36,5 C Pernafasan 20 x/menit
Menggigil : Ya ( ) Tidak ()
Keadaan Umum : Baik () Buruk ( )
Kesadaran : CM () Apatis ( ) Somnolen ( )
Sopor ( ) Coma ( )
Keadaan Emosi : Tenang () Gelisah ( )
Pernafasan : Spontan () Tidak Spontan ( )
O2 nasal ( ) O2 spontan ( ) ....................... liter/menit
Sirkulasi : Merah Muda () Sianosis ( )
Turgor Kulit : Elastis () Tidak Elastis ( )
Mukosa Bibir : Lembab () Kering ( )

Ekstremitas Atas : Hangat () Dingin ( )

Pergerakan Mampu () Tidak Mampu ( )
Ekstremitas Bawah : Hangat () Dingin ( )
Pergerakan Mampu ( ) Tidak Mampu ()
Posisi : Terlentang () Fowler/Semi Fowler ( ) Miring ( )
Cairan Drain : Ya ( ) Tidak ()
Warna : ................................... Jumlah : ......................... cc
Luka Operasi Rembes : Ya ( ) Tidak ()
Nyeri : Ya ( ) Tidak ()
Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale) : Tidak nyeri

Pengeluaran Urine : Jumlah : 600 cc Warna : Keruh

Keluhan Lain : Kaki Kebal Ya () Tidak ( )
Mual Muntah Ya ( ) Tidak ( )
Gatal Ya ( ) Tidak ( )
Nyeri Tekan Ya ( ) Tidak ( )
Jumlah Nilai Pulih Sadar : 9
POST ANESTHESIA SCORE
VITAL SIGNS/SOURCE TIME 15 30 45 1 2 3 4 DISCHARGE
Aktivitas 4 anggota gerak 2
(Mampu 2 anggota gerak 1 1 1
bergerak atas 0 anggota gerak 0
kemauan
sendiri atau
atas perintah
Pernafasan Nafas dalam dan 2 2 2
(Mampu batuk spontan
menarik nafas Nafas dangkal dan 1
dalam dan pendek-pendek
batu spontan) Tak bernafas atau 0
apneic
Sirkulasi TD berbeda 20 2 2 2
mmHg dibanding
sebelum anestesi
TD berbeda 20-50 1
mmHg
dibandingkan
sebelum anestesi
TD berbeda 50 0
mmHg
dibandingkan
sebelum anestesi
Kesadaran Sadar baik 2 2 2
Berespon bila 1
dipanggil
Tidak ada respon 0
Saturasi Saturasi mampu 2 2 2
Oksigen bertahan > 90%
pada udara kamar
Perlu bantuan O2 1
inhalasi untuk
mempertahankan
saturasi > 90%
Saturasi O2 tetap < 0
90% meskipun
mendapat bantuan
O2 inhalasi
TOTAL 9 9
1. Pulih sadar sempurna jika skor 10
2. Koma bila skor 0
3. Diulang setiap 15 menit
4. Pasien bisa dikeluarkan dari RR jika
skor 9