FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

IDENTITAS

No. Rekam Medis : 164866 Diagnosa Medis : DM Hiperglikemi

Nama :Ny.S Jenis Kelamin : perempuan Umur : 52 Tahun
Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Sumber informasi : Jam MRS : 10.30
Alamat : Rogojampi Jam Pengkajian : 11.00

TRIAGE P1√ P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Badan Lemas

Mekanisme Cedera : -

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : (√) Baik () Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY
Jalan Nafas : (√) Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing (√) Tidak ada
Suara Nafas :  Snoring  Gurgling Stridor (√)
PRIMERY SURVEY

vesikuler
Keluhan Lain :
BREATHING

Gerakan dada: (√) Simetris Asimetris

Irama nafas :  Cepat  Dangkal (√) Normal
Pola Nafas : (√) Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada (√) Tidak ada
Sesak Nafas :  Ada (√) Tidak Ada  RR :22 x/mnt
Suara nafas tambahan :  ada (√) tidak ada  ronkhi  wheezing  kreckels  rales  frictionrub
Keluhan Lain:

CIRCULATION
Nadi : 108 x/mnt (√) Teraba  Tidak teraba
Sianosis :  Ya (√)Tidak
CRT : () < 2 detik (√) > 2 detik
Pendarahan :  Ya (√) Tidak ada
Akral : (√)Hangat  Panas  Dingin
TD : 110/90 mmHg
Turgor Kulit : () < 1 detik (√) 2-5 detik  5-10 detik  > 10 detik
Keluhan Lain:

DISABILITY
Respon (√) Alert  Verbal  Pain Unrespon
Kesadaran : (√) CM  Delirium  Somnolen Apatis
GCS : (√) Eye 4 (√) Verbal 5 (√) Motorik 6
Pupil : (√) Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis (kanan kiri sama)
Refleks Cahaya: (√) Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain :
ANAMNESA
Gejala : Keadaan Lemah

Alergi : pasien mengatakan bahwa dirinya tidak mempunyai alergi apapun

Medikasi: tidak ada

Riwayat Penyakit Sebelumnya : Tidak ada

Makan Minum Terakhir : jam 08.00

Even/Peristiwa Penyebab :Badan lemas sejak 3 hari dan tidak nafsu makan.

EXPOSURE

Deformitas : () Ya (√)Tidak
Contusio : () Ya (√)Tidak
Abrasi :  Ya (√) Tidak
Penetrasi :  Ya (√) Tidak
Laserasi :  Ya (√) Tidak
Edema : Ya (√) Tidak
Burn :  Ya (√) Tidak Luas luka bakar ….......%
Keluhan Lain: ..........................................

FULL VITAL SIGN/FIVE INTERVENTION/FAMILY PRESENT

Vital Sign
TD : 141/85 mmHg RR :22 x/menit SPO2: 98%

Nadi : 108 x/menit Suhu : 36,4 OC

BB : 60 kg Skala Nyeri : 0
Five intervention :

(√) Pulse Oksimetri : 98 % udara bebas, O2:-

(√) Pengambilan Laboratorium

Family present (fasilitas keluarga) : diantar dan ditemani oleh keluarga

GIVE COMFORT (Pemberian Kenyamanan)

Posisi pasien semi fowler

HISTORY
Keluarga pasien mengatakan pasien datang di IGD dengan keluhan badan lemas selama 3 hari dan
tidak nafsu makan dan di diagnosa DM Hiperglikemi. Saat pengkajian pasien mengeluhkan badan
terasa lemas.
PEMERIKSAAN FISIK (Head To Toe Assessment)
1. Kepala dan Leher:
Kepala dan Wajah:
Massa  ada (√) tidak ada
sebutkan...................................................................
Hematoma  ada (√) tidak ada
sebutkan.....................................................................
Laserasi  ada (√) tidak ada
sebutkan...................................................................
Nyeri tekan  ada (√) tidak ada sebutkan.................................................................
Edema  ada (√) tidak ada
sebutkan..................................................................
Rhinorea  ada (√) tidak ada ......................................................
Otorhea  ada (√) tidak ada ......................................................
Racoon eyes  ada (√) tidak ada ......................................................
Konjungtiva anemis (√) ananemis ......................................................
Sklera  ikterik (√) anikterik ......................................................
Bartle sign  ada (√) tidak ada
sebutkan................................................................
Perdarahan  ada (√) tidak ada
sebutkan................................................................
JVD  ada (√) tidak ada
Trakea (√) normal () tidak normal sebutkan.........................................................
Keluhan lain : mata cowong.

2. Dada:
Bentuk dada (√) normal  kelainan sebutkan.................................................................
Jejas  ada (√) tidak ada sebutkan..................................................................
Massa  ada (√) tidak ada sebutkan...................................................................
Laserasi  ada (√) tidak ada sebutkan..................................................................
Nyeri tekan  ada (√) tidak ada sebutkan...................................................................
Penetrasi  ada (√) tidak ada sebutkan...................................................................
Krepitasi  ada (√) tidak ada sebutkan...................................................................
Kontusio  ada (√) tidak ada sebutkan...................................................................
Suara Jantung (√) S1 S2 Tunggal  S3  S4  murmur  gallop
Keluhan lain.............................................................................................................................

3. Abdomen:
Jejas  ada (√) tidak ada sebutkan.....................................................................
Asites  ada (√) tidak ada sebutkan.....................................................................
Distended  ada (√) tidak ada
sebutkan.....................................................................
Kontusio  ada (√) tidak ada sebutkan....................................................................
Nyeri tekan  ada (√) tidak ada sebutkan....................................................................
Massa  ada (√) tidak ada
4. Pelvis:
Deformitas  ada (√) tidak ada
sebutkan.......................................................
Contusio  ada (√) tidak ada sebutkan.......................................................
Abrasi  ada (√) tidak ada sebutkan........................................................
Penetrasi  ada (√) tidak ada sebutkan........................................................
Burn  ada (√) tidak ada
sebutkan.........................................................
Tenderness  ada (√) tidak ada sebutkan.......................................................
Laserasi  ada (√) tidak ada sebutkan.......................................................
Swelling  ada (√) tidak ada sebutkan.......................................................
Keluhan lain.......................................................................................................................
5. Ektremitas Atas/Bawah:
Deformitas  ada (√) tidak ada sebutkan ......................................................
Contusio  ada (√) tidak ada sebutkan.......................................................
Abrasi  ada (√) tidak ada sebutkan.......................................................
Penetrasi  ada (√) tidak ada
sebutkan.......................................................
Burn  ada (√) tidak ada
sebutkan.......................................................
Tenderness  ada (√) tidak ada
sebutkan........................................................
Laserasi  ada (√) tidak ada
sebutkan........................................................
Swelling  ada (√) tidak ada
sebutkan........................................................
Kekuatan otot : 5 5
4 4
Pitting edema  ada (√) tidak ada derajat..............
Keluhan lain : terdapat luka gangren di kaki kanan , luka bersih tampak kemerahan
6. Pemeriksaan Neurologis :
Reflek patologis babinski  chadock regresi……………
Reflek fisiologis bisep  trisep achiles patela
Nervus Kranialis:
N1 (N.Olfactorius) (√) normal  tidak normal sebutkan………………… ..........
N2 (N.Opticus) (√) normal  tidak normal
sebutkan……………….. ............
N3 (N.Oculomotirius) (√) normal  tidak normal
sebutkan………………… ..........
N4 (N.Trochlearis) (√) normal  tidak normal
sebutkan……………….. ............
N5 (N.Trigeminus) (√) normal  tidak normal
sebutkan……………….. ............
N6 (N. Abdusen) (√) normal  tidak normal
sebutkan……………….. ............
N7 (N.Facialis) (√) normal  tidak normal
sebutkan………………. .............
N8 (N.Auditoris) (√) normal  tidak normal sebutkan………………… .........
N9 (N.Glossofaringeus) (√) normal  tidak normal sebutkan………………… .........
N10 (N.Vagus) (√) normal  tidak normal sebutkan………………. ............
N11 (N.Assesorius) (√) normal  tidak normal sebutkan……………….. ..........
N12 (N.Hypoglosus) (√) normal  tidak normal sebutkan……………….............
Keluhan lain……………………………………………………………………………..
INSPECT POSTERIOR SURFACE
Deformitas  ada (√) tidak ada sebutkan..............................................................................
Contusio  ada (√) tidak ada sebutkan..............................................................................
Abrasi  ada (√) tidak ada sebutkan.............................................................................
Penetrasi  ada (√) tidak ada sebutkan.............................................................................
Burn  ada (√) tidak ada sebutkan.............................................................................
Tenderness  ada (√) tidak ada sebutkan.............................................................................
Laserasi  ada (√) tidak ada sebutkan.............................................................................
Swelling  ada (√) tidak ada sebutkan.............................................................................
Keluhan lain.........................................................................................................................................
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

(√) PEMERIKSAAN LAB

() Pemeriksaan Lain.
Hasil :

Hasil laborat tanggal 15 Juni 2021

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Darah lengkap
HB 9,3 L 13.5-18.0 G/DL P : 12.0-16.0
Leukosit 10.460 4500-11000 CMM
Eritrosit 3,10 L : 4,6-6,2 Juta/CMM P : 4.2-5.4
Trombosit 330.000 150000-450000
MCV 83,9 82-92
MCHC 35,8 32-37%
MCH 30,1 27-31
Hematokrit 26,0 L : 40-54 % P : 35-47 %
RDW-CV dewasa 15,7 11,5-14,5 %
Ureum 69 10-59 mg/dl
Serum kreatinin 1,9 0,8-1,5 MG/DL
Hbs Ag NON REAKTIF negatif
HIV A1 : NON REAKTIF Negatif
Gula Darah Acak 297 <125 mg/dl
PENATALAKSANAAN

 Inf. PZ 14 Tpm
 Inj Ranitidin 1 amp

Tanggal Pengkajian : 15 Juni 2021

Jam : 11.00 WIB
Keterangan :-
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny.S

No. Register : 164866

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

1. Ds: Pasien mengatakan badannya Ketikstabilan kadar glukosa Riwayat Diabetes Melitus
lemas darah
produksi insulin berkurang namun
terdapat kerusakan pada reseptor
Do: - KU lemah insulin
peningkatan pengikatan insulin pada
- GCS 4-5-6 reseptor
- GDA 297
Retensi insulin
- TTV
TD: 140/80 mmhg Katabolisme meningkat
S: 36,4 0C
Kadar glukosa darah tidak stabil
N: 108 x/m
RR: 22 x/m Ketidakstabilan kadar glukosa darah

SPO2 98 %

2 DS:
Pasien mengatakan badannya Riwayat Diabetes Melitus
lemas
DO: produksi insulin berkurang namun
- KU lemah terdapat kerusakan pada reseptor
- GCS 4-5-6 insulin
peningkatan pengikatan insulin pada
- GDA 297
reseptor
- TTV
TD: 140/80 mmhg Retensi insulin

S: 36,4 0C Hiperglikemi
N: 108 x/m
Nafsu makan menurun
RR: 22 x/m
SPO2 98 % Intoleransi aktivitas
Kekuatan otot
5 5

4 4
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.S

No. Register : 164866

TANGGAL TANDA
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
TERATASI TANGAN
MUNCUL
15 Juni 2021 Ketikstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan
gangguan toleransi glukosa darah

15 Juni 2021 Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.S

No. Register : 164866

TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT

16 Juni 1 Setelah dilakukan tindakan SLKI: Kestabilan kadar glukosa SIKI: Manajemen Hiperglikemia (I.03115)
2021
keperawatan selama ± 1/3 darah (L.03022) Observasi
jam masalah teratasi 1. Kadar glukosa dalam 1.Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
darah membaik 2.Monitor kadar glukosa darah, jikaperlu
2. Lelah menurun 3.Monitor tanda dan gejala hiperglikemi
Terapeutik
konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada
atau memburuk
Edukasi
Anjurka monitor kadar glukosa darah secara mandiri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
 RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN

Nama Pasien : No.

Register :

TGL NO TUJUA KRITERIA HASIL INTERVEN TT

N SI
Setelah dilakukan asuhan SLKI: Toleransi Aktivitas SIKI: Manajemen Energi (I.05178)
keperawatan 1 x3 jam (L.05047) Observasi:
1.Identifikasi fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
diharapkan masalah a.kekuatan tubuh bagian bawah 2.Monitor kelelahan fisik
teratasi meningkat Terapeutik:
Lakukan latihan rentang greak gerak pasif atau aktif
b. kelulahan lelah menurun
Edukasi :
Anjurkan tirah baring
Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningatkan asupan makanan
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.S

No. Register : 164866

NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX

03 Mei 2021 11.00 1 1. Memposisikan pasien head up 300

R/ pasien posisi head up
1,2 2. Mengobservasi tanda-tanda vital
R/
- TTV
TD: 140/80 mmhg
S: 36,4 0C
N: 108 x/m
RR: 22 x/m
SPO2 98 %

3.mengobservasi tanda dan gejala

2 terjadinya penurunan glukosa dalam darah
R/ GDA 297

4. Melaksankan advis dokter

1,2  R/ Inf. PZ 14 Tpm
 Inj Ranitidin 1 amp
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny.S

No. Register : 164866

NO TANGGAL TANGGAL TANGGAL

DX
1. 16 juni 2021 jam 11.00 WIB
S: Pasien mengatakan
badannya lemas

O: - KU lemah
- GCS 4-5-6
- GDA 297
- TTV
TD: 140/80 mmhg
S: 36,4 0C
N: 108 x/m
RR: 22 x/m
SPO2 98 %

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dihentikan jam

13.00 WIB pasien pindah
keruangan Mina
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny.S

No. Register : 164866

NO TANGGAL TANGGAL TANGGAL

DX
2. 16 juni 2021 jam 11.00 WIB
DS:
Pasien mengatakan badannya
lemas
DO:
- KU lemah
- GCS 4-5-6
- GDA 297
- TTV
TD: 140/80 mmhg
S: 36,4 0C
N: 108 x/m
RR: 22 x/m
SPO2 98 %
Kekuatan otot
5 5

4 4

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dihentikan jam

13.00 WIB pasien pindah
keruangan Mina