ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

M M DENGAN STROKE NON

HEMORAGIC DI RUANGAN MAWAR RSUD dr. T.C. Hillers Maumere
TANGGAL 17-19 AGUSTUS 2021

OLEH:
FLORENTINA YASINTA BATU
NIM : P07120321002

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI NERS
TAHUN 2021
 Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.09.0.2019
Jurusan Keperawatan

ORIENTASI PASIEN BARU

Nama : Ny. M M
Tanggal Lahir : 31-12-1949 P
No RM :
2 4 3 4 x x

NO PROSEDUR DILAKUKAN KET

1 Memberi salam √ Ya Tidak

2 Mengantar pasien ke ruangan √ Ya Tidak

3 Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga

pasien tentang :
√ Ya Tidak
 Peraturan rumah sakit tentang hak dan
kewajiban pasien dan keluarga √ Ya Tidak
 Informasi tentang petugas yang merawat
 Informasi tentang catatan perkembangan
√ Ya Tidak
kondisi pasien dan rencana asuhan
keperawatan dan asuhan kebidanan
 Informasi tentang persiapan pasien pulang √ Ya Tidak

Mauemre , 17 Agustus 2021

……………………………., ………….

Pasien / Keluarga Pasien Perawat

(Tn. H K)
(florentina yasinta batu)
 Form.JKP.01.03.2019
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN
Nama : Ny. M M PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Lahir/Umur : 31-12-1949 KELOMPOK DEWASA RAWAT INAP
No RM : 2434××
Jenis Kelamin : Perempuan

Tgl :17/8/2021 Ruangan :

Sumber data : ( √) Pasien, (√ ) Keluarga, (√) Lainnya RM Mawar
Jam : 10.00
IDENTITAS PASIEN
Kewarganegaraan : (√ ) WNI, ( ) WNA :
Agama : ( ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, (√ ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya :
Pendidikan : ( ) Tidak Sekolah, ( ) SD, (√ ) SMP, ( )SMA, ( ) Perguruan Tinggi
RIWAYAT KESEHATAN
Tanggal MRS : 17-08-2021
Keluhan utama saat MRS : Penurunan kesadaran
Diagnosa medis saat ini : SNH
Riwayat keluhan/penyakit saat ini :Tidak sadarkan diri sejak 1 jam sebelum MRS dan lemah pada badan
sebelah kanan,kekuatan otot menurun
Riwayat penyakit terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya : (√ ) Tidak ( ) Ya, Lamanya : alasan :
b. Riwayat dioperasi : (√) Tidak ( ) Ya, jelaskan : _
c. Riwayat Kelainan Bawaan : (√) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
d. Riwayat Alergi : (√ ) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
e. Riwayat penyakit keluarga : (√ ) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)
(√ )Infus intra vena, di pasang di : tangan kiri tanggal :17/8/21
( ) Central line (CVP), di pasang di : tanggal :
( )Dower chateter, di pasang di : tanggal : / / ,
( )Selang NGT, di pasang di : tanggal :
( )Tracheostomy, di pasang di : tanggal : / /
( )Lain lain : tanggal :
KONTROL RISIKO INFEKSI
Status : (√ )Tidak diketahui, ( )Suspect, ( )Diketahui : ( )MRSA, ( )TB, ( )Infeksi Opportunistik/tropik,
Additional precaution yang harus dilakukan : ( )Droplet, ( )Airborn, ( )Contact, ( )Skin, ( )Contact Multi-
Resistent Organisme (√ )Standar
KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( ) Compos mentis, ( ) Apatis, (√ ) Somnolen, ( ) Soporocoma, ( ) Coma
Tanda-tanda Vital : Suhu : 37◦C, Pernafasan :22x/menit, Nadi : 78x/menit,
Tekanan Darah : 160/90mmHg
PENILAIAN NYERI :
Catatan : Untuk pasien sadar gunakan skala WBS dan NRS, untuk pasien tidak sadar gunakan skala
BPS
Behavior Pain Scale (BPS)
Penilaian Deskripsi Skor Wong Backer (WBS) dan Numeric Rating Scale
Ekspresi wajah Rileks 1 (NRS)/VAS
Tegang partial 2
Tegang 3
Meringis 4
Ekstremitas atas Tidak bergerak 1
Menekuk partial 2 Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-4 = Nyeri Ringan
Menekuk dgn flesi jari 3
Retraksi permanen 4 Nyeri : (√)Tidak ( )Ya, Skala WBS/NRS/BPS/VAS: 0
Kepatuhan Toleransi baik 1 Lokasi nyeri : -
dengan ventilasi Batuk tapi sebagian 2 Frekuensi Nyeri : ( )Jarang ( )Hilang timbul
besar toleransi dgn ( )Terus-menerus
ventilasi Lama Nyeri : -
Fighting dgn ventilator 3 Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke :
Tidak dapat mengontrol 4 Kualitas Nyeri : ( )Tumpul ( )Tajam ( )Panas/terbakar
ventilator ( )Lain-lain : -
Total Skor Faktor pemicu/yang memperberat :
Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri : -

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : (√ )Normosefali ( )Mikrosefali ( )Hidrosefali
( ) lesi/luka ( ) hematom ( ) perdarahan ( ) luka sobek ( ) lain-lain
Warna rambut beruban
Kelainan: -
Mata : Konjungtiva : (√ )Merah muda ( )Pucat Sklera : (√ )Normal ( )Ikterus Lain-
lain
Penglihatan: (√) normal ( ) kacamata
Pupil : (√) isokor ( ) anisokor ( ) midriasis ( ) katarak
Kebutaan: (√ ) tidak ( )ya, jelaskan
Leher : Bentuk : (√)Normal Kelainan : (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan
:
Hidung: Penghidu : (√ ) normal ( ) ada gangguan
Sekret/darah/polip
Tarikan cuping hidung: ( ) ya (√ ) tidak
Telinga: pendengaran: (√ ) normal ( ) kerusakan ( ) tuli kanan/kiri ( ) tinnitus ( ) alat bantu dengar ( ) lainnya
Mulut dan gigi: bibir: (√) lembab ( ) kering ( ) sianosis ( ) pecah-pecah
Mulut dan tenggorokan: (√ ) normal ( ) lesi ( ) stomatitis
Gigi: ( ) penuh/normal (√ ) ompong ( ) lain-lain
Dada : Bentuk : (√ )Simetris Kelainan : (√)Tidak ( )Ya, jelaskan
:
Irama Nafas : (√ )Regular ( )Irregular
Suara Nafas : (√ )Normal ( )Wheezing : (√ )Tidak ( )Ya Batuk : (√ )Tidak ( )Ya Retraksi : (√ )Tidak
( )Ya
Sekret : (√)Tidak ( )Ada, Warna/Jumlah /
Abdomen : Kembung : (√ )Tidak ( )Ya Bising Usus : (√)Normal ( )Abnormal, jelaskan
:
 Ascites: (√)Tidak ( )Ya
Ekstremitas : Akral : (√)Hangat ( )Dingin, Pergerakan : ( )Aktif (√ )Pasif
Kekuatan Otot : ( )Kuat (√ )lemah pada tubuh sebelah kanan
Capillary Refill Time : (√ ) < 3 detik ( ) > 3 detik
Hemiplegi/parese : ( )Tidak (√) )Ya, jelaskan :kelemahan pada separuh badan kanan
Edema: (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Kelainan : (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Kulit : Warna : (√ )Normal, ( )Ikterus, Sianosis, Membran Mukosa : (√)Lembab, ( )Kering, (
)Stomatitis
Hematome : (√ )Tidak, ( )Ya Luka : (√ )Tidak, ( )Ya, jelaskan :

Masalah integritas kuliat : (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan

:
(Jika ya, kaji lebih lanjut dengan form skin risk assessment)
Anus dan Genetalia : Kelainan/masalah : (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan
:
DATA BIOLOGIS
Pernapasan : Kesulitan bernafas : (√ )Tidak, ( )Ya : memakai O2 4 lt/menit dengan : (√)Nasal canule,
( )Sungkup, ( )Masker
Makan dan Minum : Nafsu makan : (√)Baik, ( )Tidak, Jenis Makanan : (√ )Bubur, ( )Nasi, Frekuensi
3 kali /hari
Kesulitan makan : (√ )Tidak, ( )Ya, Kebiasan makan : ( )Mandiri, ( )Dibantu, (√
)Ketergantungan ( )Menggunakan NGT
Keluhan : Mual : (√)Tidak, ( )Ya Muntah : (√ )Tidak, ( )Ya, Warna/Volume / ml
Makanan pantangan: -
Makanan yang disukai: -
Makanan yang tidak
disukai:-
Eliminasi : Bak : (√)Normal, ( )Tidak,
Masalah perkemihan : (√)Tidak ada, ( )Ada : ( )Retensi urine, ( )Inkontinensia urine, (
)Dialysis Warna urine : (√)Kuning jernih, ( )Keruh, ( )Kemerahan, Frekuensi : 6-8 /hari
Bab : (√ )Normal, ( )Tidak,
Masalah defekasi : (√)Tidak ada, ( )Ada : ( )stoma, ( )sthresia ani, ( )konstipasi, ( )diare
Warna feses : (√ )Kuning, ( )Kecoklatan, ( )Kehitaman, Perdarahan : ( )Tidak, ( )Ya, Frekuensi : /hari
Istirahat Tidur : Lama tidur 5/6 jam/hari Kesulitan Tidur : (√)Tidak, ( )Ya
Tidur siang : ( )Tidak, (√)Ya
Kebiasaan pengantar tidur: -
Kebiasaan saat tidur: -
Mobilisasi : ( )Normal/mandiri, (√ )Dibantu, ( )Menggunakan kursi
roda, Lain-lain
Kegiatan di waktu luang: Main bersama cucu
DATA PSIKOLOGIS
Masalah Perkawinan : (√)Tidak Ada ( )Ada, Jelaskan ( )Cerai ( ) lain lain
Tinggal bersama keluarga : (√ )Ya ( )Tidak, Jelaskan
Trauma dalam kehidupan : (√)Tidak ada ( )Ada, jelaskan :
Mengalami kekerasan fisik : (√ )Tidak ada ( )Ada Mencederai diri/orang lain : ( )Pernah (√ )Tidak pernah
Gangguan Tidur : (√)Tidak ada ( )Ada Konsultasi dengan psikolog/psikiater : (√ )Tidak pernah
( )Pernah Riwayat kebiasaan : ( )Merokok ( )Alkohol ( )Lain lain Jenis dan jumlah perhari :
Penggunaan alat bantu lihat: (√)Tidak ( )Ya, jelaskan :
Penggunaan alat bantu dengar: (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Hal yang dipikirkan saat ini: keluarga memikirkan kondisi pasien saat ini
Harapan setelah menjalani perawatan: keluarga menharapkan pasien segera sembuh
Perubahan yang dirasa setelah sakit: : keluarga meluangkan waktu untuk menemani pasien
Suasana hati: keluarga merasa cemas dengan kondisi pasien
Bicara: pasien mengalami penurunan kesadaran
 Jelas Bahasa utama: Indonesia
 Relevan Bahasa daerah: Sikka
 Mampu mengekspresikan
 Mampu mengerti orang lain
Gangguan seksual: (√)Tidak ( )Ya,, jika ya:
 fertilitas  menstruasi
 libido  kehamilan
 ereksi  alat kontrasepsi
Yang dilakukan jika sedang stres:
 √pemecahan masalah  cari pertolongan  tidur
 makan  makan obat  lain-lain (misalnya marah, diam, dll)

DATA SOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL

Tinggal bersama keluarga kandung : (√)Ya ( )Tidak, jelaskan :
Pembuat keputusan dalam keluarga: Anak laki-laki sulung
Kesulitan dalam keluarga:
 Hubungan dengan orang tua
 Hubungan dengan sanak keluarga
 Hubungan dengan suami/istri
Pekerjaan: ( )Pegawai Swasta ( )PNS ( )TNI/POLRI ( )Wiraswasta ( )Petani (√ )Tidak bekerja
Jumlah jam kerja:
Jadwal kerja:
Keuangan: (√ ) Memadai ( ) Kurang
Pembiayaan Kesehatan : ( )Biaya sendiri ( )Asuransi ( )Perusahaan ( )Lain-lain, jelaskan : BPJS
Kegiatan beribadah: (√ )Selalu ( )Kadang ( )Tidak pernah Perlu Rohanian : (√ )Tidak ( )Ya,
jelaskan
Apakah Tuhan, Agama atau Kepercayaan penting untuk anda: ( )Tidak ( √ )Ya
Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan: Ibadah bersama

ASSESMEN FUNGSIONAL (Bartel Indeks)

NO FUNGSI SKOR SKOR
0 1 2 3
01 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak Kadang Inkontinen Kontinen 1
teratur (perlu (1xseminggu) teratur
enema)
02 Mengontrol BAK Inkontinen/pakai Kadang inkontinen Mandiri 1
kateter dan tidak (max 1x24jam)
terkontrol
03 Membersihkan diri (lap Butuh Mandiri 0
muka, sisir rambut, sikat pertolongan orang
gigi) lain
04 Penggunaan toilet, pergi Tergantung Perlu pertolongan 0
ke dalam dari WC pertolongan orang pada beberapa
(melepas, memakai lain aktivitas terapi, dapat
celana, menyeka, mengerjakan sendiri
menyiram) beberapa aktivitas
lain
05 Makan Tidak mampu Perlu seseorng Mandiri 1
menolong memotong
makanan
06 Berpindah tempat dari Tidak mampu Perlu banyak bantuan Bantuan Mandiri 2
tidur ke duduk untuk bisa duduk (2 1 orang
orang)
 07 Mobilisasi/berjalan Tidak mampu Dengan kursi roda Bantuan Mandiri 0
1 orang
08 Berpakaian (memakai Tergantung orang Sebagian dibantu Mandiri 0
baju) lain (misal mengancing
baju)
09 Naik turun tangga Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri 0
10 Mandi Tergantung orang Mandiri Mandiri 0
lain
KETERANGAN : TOTAL 5
Mandiri (20)
Keterangan Ringan (12-19)
Ketergantungan Sedang (9-11)
√ Ketergantungan Berat (5-8)
Ketergantungan Total (0-4)
PENGKAJIAN RESIKO JATUH
Skor Resiko Jatuh (Skala Morse) : 14 ( )Rendah 0-7 ( )Tinggi 8-13 ( )Sangat Tinggi ≥ 14
PENGKAJIAN INTEGRITAS KULIT
Lihat pada form pengkajian gangguan integritas kulit skala braden
SKRINING NUTRISI dengan MST (Malnutrisi Screening Tools)
Berat Badan (BB) sekarang : 48 kg 2. Apakah nafsu makan anda
BB seharusnya/biasanya : 48 kg berkurang?
Tinggi Badan (TB) : 153 cm  √Tidak
1. Apakah berat badan (BB) anda menurun akhir-akhir ini tanpa 0
direncanakan?  Ya
 Tidak 1
 Ya, bila ya berapa penurunan berat baan Anda?
 1-5 kg 1 Total Skor 0
 6-10 kg 2 Nilai MST :
 11-15 kg 3 Risiko Rendah (MST = 0-1)
 >15 kg 4 Risiko Sedang (MST = 2-3)
 Tidak yakin 2 Risiko Tinggi (MST = 4-5)
Catatan :
*Bila resiko rendah dilakukan
skrinning ulang setiap 7 hari
*Bila resiko sedang dan tinggi
dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut
oleh ahli gizi,
*Bila pasien resiko rendah dengan
indikasi khusus yaitu DM, Gangguan
ginjal, Jantung, TB, Paliatif,
pediatric,geriatric, Gastro,Hipertensi,
HIV, SARS, Flu Burung,
Bedah/reseksi saluran cerna,
penurunan Imun, kanker dan pasien
tidak sadar dilakukan pengkajian oleh
ahli gizi
Masalah Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)
1.Risiko perfusi cerebral tidak efektif
2.Gangguan mobilitas fisik
3.
4.
5.
6.
 Perawat Pengkaji

( florentina yasinta batu )

( Winarni )
 Form.JKP.05.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.M M
Tanggal Lahir/Umur : 31-12-1949 PENGKAJIAN RISIKO GANGGUAN
No RM : 2434×× INTEGRITAS KULIT
Jenis Kelamin : Perempuan (SKALA BRADEN)

Pengkajian dilakukan saat:

 Initial assessment dilakukan pertema kali di ruang rawat inap
 Pengkajian ulang dilakukan setiap minggu

No. Dimensi Skor Pengkajian

Tanggal 17-08-2021
1 Sensori Persepsi 3
2 Kelembaban Kulit 4
3 Aktivitas 1
4 Mobilisasi 3
5 Status Nutrisi 3
6 Pergesekan Kulit 3
Total Skor 17
Paraf/Nama Terang Floren

Protokol pengkajian risiko gangguan integritas kulit dengan Skala Braden

1 2 3 4
1 Sensori persepsi Keterbatasan total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada
kelemahan
2 Kelembaban kulit Selalu lembab Sering lembab Kadang-kadang Jarang lembab
lembab
3 Aktifitas Bedrest Bisa duduk Kadang-kadang Sering jalan
jalan
4 Mobilisasi Imobilisasi total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada batasan
5 Status nutrisi Sangat kurang Mungkin tidak Cukup Sangat baik
cukup
6 Pergesekan Bermasalah Potensi ada Tidak ada
masalah masalah

Derajat risiko:
Risiko rendah : 15-18 √
Risiko sedang : 13-14
Risiko tinggi : 10-12
Risiko sangat tinggi :≤9
 Form.JKP.05.03.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. M M
Tanggal Lahir/Umur : 31-12-1949 PENGKAJIAN RISIKO JATUH DEWASA
No RM : 2434×× (SKALA MORSE)
Jenis Kelamin : Perempuan
Ruangan: Bakung Timur Lembar ke:
No Item penilaian Tgl 17/08 18/08 19/08
Jam 10.00
Skor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Usia
a. Kurang dari 60 tahun 0 1 1 1
b. Lebih dari 60 tahun 1
c. Lebih dari 80 tahun 2
2 Defisit Sensoris
a. Kacamata bukan bifokal 0 0 0 0
b. Kacamata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifokal 2
e. Katarak/glaukoma 2
f. Hampir tidak melihat/buta 3
3 Aktivitas
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2 2 2
c. ADL dibantu penuh 3 3
4 Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah 0 0 0 0
b. Jatuh < 1 tahun 1
c. Jatuh < 1 bulan 2
d. Jatuh saat dirawat sekarang 3
5 Kognisi
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengertu perintah 2 2
c.Gangguan memori 2 2 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatan dan Penggunaan Alat Kesehatan
a. > 4 jenis pengobatan 1 1 1
b. Antihipertensi /hipoglikemik/antidepresan 2 2
c. Sedatif/psikotropika/narkotika 2
d. Infus/epidural/spinal/dower kateter/traksi 2
7 Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Koordinasi/keseimbangan buruk 2
d. Dibantu sebagian 3 3 3
e. Dibantu penuh/bedrest/nurse assist 4 4
f. Lingkungan dengan banyak furniture 4
8 Pola BAB/BAK
a. Teratur 0 0 0 0
b. Inkontinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 Komorbiditas
a. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK, dll 2 2 2 2
b. Gangguan saraf pusat/parkinson 3
c. Pasca bedah 0-24 jam 3
Total skor 14 11 11
Keterangan
Risiko rendah 0-7
Risiko tinggi 8-13 9 ˅ ˅
Risiko sangat tinggi ≥ 14 ˅
Nama/paraf Flo Flo Flo

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
Nama : Ny.M M
Tanggal Lahir/Umur : 31-12-1949
No RM : 2434××
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl. Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil
17/08/2 1.Risiko perfusi serebral tidak Setelah diberikan asuhan keperawatan
1 efektif dibuktikan dengan selama 2 x 24 jam, maka diharapkan
embolisme perfusi cerebral meningkat dengan kriteria:
 Tingkat kesadaran meningkat
 Kognitif meningkat
 Tekanan intracranial menurun
 Nilai rata-rata tekanan darah
membaik
 Tekanan darah sistolik membaik
 Tekanan darah diastolik membaik
 Reflex saraf membaik
Form.JKP.07.01.2019
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Rencana Tindakan Keperawatan Tanda
Tangan
1. Manajemen peningkatan tekanan
intracranial
Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan florentina
TIK(mis,tekana darah meningkat,tekanan
nadi melebar,bradikardia,pola napas
ireguler,kesadaran menurun
- Monitor MAP(Mean Arterrial Pressure)
jika perlu
- Monitor CVP(central venous pressure)
jika perlu
- Monitor PAWP,jika perlu
- Monitor PAP jika perlu
- Monitor ICP(intracranial pressure) jika
tersedia
- Monitor CPP(cerebral Perfusion
 Pressure)
- Monitor gelombang ICP
- Monitor status pernapasan
- Monitor intake dan output
- Monitor cairan cerebro-spinalis ( mis,
warna,konsistensi)

Terapeutik

- Meminimalkan stirmulus dengan

menyediakan lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Hindari maneuver valsava
- Cegah terjadinya kejang
- Hindari penggunaan PEEP
- Hindari pemberian cairan IV hipotonik
- Atur ventilator agar PaCO2 optimal
- Pertahankan suhu tubuh normal

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian sedasi dan anti

konvulsan
- Kolaborasi pemberian diuretic osmosis,
jika perlu
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika
perlu
2. Pemantauan tekanan intracranial
Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan
TIK(mis,lesi menempati ruang, gangguan
metabolisme,edema serebral,peningkatan
tekanan vena, obstruksi aliran cairan
serebrospinal, hipertensi intracranial
idiopatik)
- Monitor peningkatan TD
- Monitor pelebaran tekanan nadi( selisih
TDS dan TDD
- Monitor penurunan frekuensi jantung
- Monitor ireguleritas irama naapas
- Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Monitor perlambatan atau ketidak
simetrisan respon pupil
- Monitor kadar CO2 daan pertahankan
dalam rentang yang diindikasikan
- Monitor tekanan perfusi serebral
- Monitor jumlah, kecepatan, dan
karakteristik drainase caairan serebral
- Monitor efek stimulus lingkungan
terhadap TIK
Terapeutik
- Ambil sampel drainase cairan serebro

2.Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot
ditandai dengan keluarga
mengataakan pasien
mengalami penurunan
kesadaran dan kelemahan
separuh tubuh kanan, kekuatan
otot menurun, fisik lemah
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama 2 x 24 jam maka diharapkan
mobilitas fisik meningkat dengan kriteria
hasil :
 Pergerakan ekstremitas meningkat
 Kekuatan otot meningkat
 Rentang gerak (ROM) meningkat
 Kaku sendi menurun
 Gerakan tidak terkordinasi menurun
 Kelemahan fisik menurun
spinal
- Kalibrasi transduser
- Pertahankan sterilitas system pemantauan
- Pertahankan posisi kepala dan leher netral
- Bilas sistem pemantauan, jika perlu
- Atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan , jika
perlu
1. Dukungan mobilisasi
Observasi
Florentina
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik lain
- Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai mobilisasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik
 - Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu( mis, pagar tempat tidur)
- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika
perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis, duduk ditempat tidur,
duduk disisi tempat tidur,pindah dari
tempat tidur ke kursi)
2. Dukungan kepatuhan program
pengobatan
Observasi
- Identifikasi kepatuhan menjalani program
pengobatan

Terapeutik

- Buat komitmen menjalani program

pengobatan dengan baik
- Buat jadwal pendampingan keluarga
untuk pergantian menemani pasien selama
menjalani program pengobatan, jika perlu
- Dokumentasikan aktifitas selama
menjalani proses pengobatan
- Diskusikan hal-hal yang dapat
mendukung atau menghambat berjalannya
program pengobatan
- Libatkan keluarga untuk mendukung
program pengobatan yang dijalani
Edukasi
- Informasikan program pengobatan yang
harus dijalani
- Informasikan manfaat yang akan
diperoleh jika teratur menjalani program
pengobatan
- Anjurkan keluarga untuk mendampingi
dan merawat pasien selama menjalani
program pengobatan
- Anjurkan pasien dan keluarga melakukan
konsultasi ke pelayanan kesehatan
terdekat, jika perlu.
 Form.JKP.06.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.M M
Tanggal Lahir/Umur : 31-12-1949 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No RM : 2434xx
Jenis Kelamin : Perempuan

Tgl. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

17/08 10.00 Melakukan pengkajian keperawatan S: keluarga mengatakan pasien
mengalami penurunan kesadaran
/21
dan lemah pada ekstremitas sebelah
kanan florentina
O: kesadaran somnolen,kekuatan
otot menurun,tampak lemah, T:
160/90 mmHg, N: 78x/menit, RR:
22x/menit
10.10 Melakukan tindakaan kolaborasi pemberian S: -
O: pasien tampak bernafas teratur
oksigen 4 lpm. Nasal canule
dan tampak nyaman
10.15 Mengatur posisi yang nyaman bagi pasien S: -
O: pasien tampak tidur dengan
posisi head up 30ºC
10.30 Memonitor tetesan infus S: -
O: Infus terpasang Nacl 0,9% 20
tpm tetesan lancer
11.00 Melakukan tindakan kolaborasi pemberian S: -
O: Obat dapat dimasukkan reaksi
obat Omeprazole 40 mg/IV
alergi tidak ada
11.20 Melakukan tindakan kolaborasi perekaman S: -
O: Hasil EKG Normal Synus
EKG
Rhythm
11.40 Melakukan tindakan kolaborasi pemeriksaan S:-
O: Hasil gambaran infark(SNH)
CT-Scan kepala
12.00 Melakukan tindakan kolaborasi pemberian S: -
O: Obat dapat dimasukkan reaksi
obat ( citicolin 500 mg, lapibal 500 mcq )
alergi tidak ada

16.10 Memonitor tanda dan gejala peningkatan S:- Perawat

BT
O: kesadaran somnolen, T:160/90
TIK
mmHg,N: 78x/menit,RR:22x/menit
S:37ºC

16.15 Memonitor status pernapasan S:-

O: napas spontan,regular,
RR:22x/menit
18.25 Mempertahankan suhu tubuh yang normal S:-
O: pasien tidur sudah menggunakan
selimut
 21.45 Memonitor tanda dan gejala peningkatan S: -
O:kesadaran somnolen,T:160/90
TIK
mmHg,N:76x/menit,S:37ºC

24.00 Melakukan tindakan kolaboratif pemberian S: -

O:obat dapat dimasukkan reaksi
obat ( citicolin 500 mg)
alergi tidak ada
18/8/ 08.00 Memonitor keadaan umum pasien dan tanda- S:keluarga mengatakan pasien
21 belum sadar penuh
tanda vital pasien
O:keadaan umum lemah,kesadaran
somnolen,lemah tubuh bagian
kanan. T:150/90
mmHg,N:76x/menit, S:36,8ºC

08.10 Melakukan tindakan pengambilan sampel S:-

O:kolesterol total:241,LDL:130,
darah vena untuk pemeriksaan laboratorium
Trigliserida:201, asam urat:7,0
08.20 Mengganti cairan infus Nacl 0,9% 20 tpm S:-
O:infus jalan baik,tetesan lancer
08.40 Meminimalkan stimulus dengan S:-
O:pasien tampak tenang dan tidak
menyediakan lingkungan yang tenang
gelisah
11.00 Melakukan tindakan kolaborasi pemberian S:-
O:obat dapat masuk. Reaksi alergi
obat Omeprazole 40 mg/IV
tidak ada
11.30 Memonitor tanda dan gejala peningkatan S:-
O:kesadaran somnolen,T:150/90
TIK
mmHg, N:76x/menit,RR:18x/menit
12.00 Melakukan tindakan kolaboratif pemberian S:-
O:obat dapat masuk. Reaksi alergi
obat(citicolin 500mg,lapibal 500mcq)
tidak ada
13.00 Melakukan tindakan perawatan infus S:-
O:infus nacl 0,9% 20 tpm tetesan
lancer
15.00 Memonitor status pernapasan S:-
O:napas spontan, regular,
RR:18x/menit
18.00 Melakukan perbaikan posisi tidur pasien S:- Perawat
AU
O: pasien tampak nyaman tidur
dengan posisi head up 30º
19.00 Memonitor tanda-tanda vital S:-
O:T;150/80mmHg,N:76x/menit,RR:
18xmenit
21.00 Mengatur posisi tidur yang nyaman S:-
O:pasien tidur nyaman dengan
posisi head up
24.00 Melakukan tindakan kolaboratif pemberian S:- Perawat
HK
O:obat dapat dimasukkan reaksi
obat citicolin 500mg
alergi tidak ada dijelaskan
19/08 08.00 Mengobservasi keadaan umum dan tanda- S:keluarga mengatakan pasien Perawat
ATW
/21 sudah sadar. Sudah bias diajak
tanda vital
komunikasi
 O:keadaan umum lemah ,kesadaran
compos mentis,lemah pada sisi
tubuh kanan,
T:140/70mmHg,N:72x/menit,RR:
18x/menit, S: 36,1ºC
08.10 Mengatur posisi tidur yang nyaman S:-
O:pasien tampak nyaman dengan
posisi semi fowler
08.15 Memonitor tanda dan gejala peningkatan S:-
O:kesadaran compos mentis,T:
TIK
140/70mmHg,N:72x/menit, RR:18x
/menit
08.25 Melibatkan keluarga untuk membantu pasien S:keluarga mengatakan siap untuk
membantu
dalam meningkatkan pergerakan
O:pasien tampak tenang dan
koperatif
09.00 Mengajarkan keluarga membantu pasien S:keluarga mengatakan paham dan Perawat
SY
mengerti tentang apa yang
untuk mobilisasi sederhana yang harus
dijelaskan
dilakukan pasien O:pasien tampak melakukan
mobilisasi miring kanan,miring kiri
ditempat tidur dan mencoba
menggerakkan ekstremitas secara
perlahan
10.00 Mengatur posisi tidur yang nyaman S:-
O:pasien tampak nyaman tidur
dengan posisi semi fowler
12.00 Melakukan tindakan kolaboratif pemberian S:-
O:obat dapat masuk,reaksi alergi
obat citicolin 500mg, lapibal 500mcq
tidak ada
16.00 Memfasilitasi pasien melakukan pergerakan S:pasien bersedia melakukan Perawat
BT
pergerakan
O:pasien mampu melakukan
pergerakan dan koperatif
18.00 Mengobservasi tanda-tanda vital dan S:pasien sudah sadar,sudah bias
diajak komunikasi
keadaan umum pasien
O:kesadaran composmentis, T:
130/70mmHg,N: 76x/menit, RR :
18x/menit, S: 36,5ºC
21.00 Melakukan perawatan infus S:-
O:infus Nacl 0,9% 20 tpm tetesan
lancar
24.00 Melakukan tindakan kolaboratif pemberian S:-
O:obat dapat masuk,reaksi alergi
obat
tidak ada
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.04.01.2019
Jurusan Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

RAWAT INAP TERINTEGRASI

Nama : Ny. M M
Tanggal Lahir : 31-12-1949 P
No RM :
2 4 3 4 x x

Tanggal Jam Profesi Catatan Perkembangan (SOAP) Nama dan

Ttd
20/08/2021 Dx 1 Perawat S:keluarga mengatakan pasien sudah
10.00
sadar,sudah bisa diajak berkomunikasi
O:kesadaran compos mentis,pasien tampak florentina
kooperatif,kognitif meningkat,reflex saraf
membaik. T: 130/70 mmHg, N: 76x/menit ,
RR: 18x/menit, S:36ºC
A: kemungkinan perfusi serebral tidak
efektif masih ada
P:Pertahankan keadaan umum
pasien,lanjutkan tindakan kolaborasi
pemberian terapi : citicolin 2x500mg,
lapibal 1x500mcq,omeorazole 1x40mg
20/08/2021 Dx 2 Perawat S:keluarga mengatakan pasien sudah
10.00
mampu menggerakkan ekstremitas secara
perlahan,kelemahan pada tubuh bagian
kanan masih ada
O:kekuatan otot meningkat,rentang gerak
meningkat. Pasien tampak mampu
menggerakkan ekstremitas secara perlahan
sesuai instruksi,kelemahan pada separuh
tubuh masih ada
A: Gangguan mobilitas fisik teratasi
P:pertahankan keadaan umum
pasien,lanjutkan tindakan kolaboratif
pemberian terapi citicolin 2x500mg,lapibal
1x500mcq,omeprazole 1x40mg. Edukasi
keluarga untuk terus membantu pasien
dalam melakukan pergerakan
 Form.JKP.02.01.2019 Jenis cairan/jumlah/tetesan Waktu mulai
Nacl 0,9% 20 tpm 10.00
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :NY.M M CATATAN OBSERVASI

Tanggal Lahir/Umur :31-12-1949
No RM : 243455
KOMPREHENSIF
Jenis Kelamin : Perempuan
Ruangan: Mawar Lembar ke:

Tgl Jam Sisa/jenis cairan Intake Total intake Output Output Total 24 jam Total 24 jam
(infus, produk IV Oral pershift BAK BAB Muntah NGT Drain Lain- pershift intake output
darah, obat- lain
obatan)
17/08 10.00 Nacl 0,9% 500 cc 300
14.00 Nacl 0,9% 200 500 200 200
18/08 06.00 Nacl 0,9% 1500
Air putih 100 1600 1000 100 50 1150 1600 1150

19/08 06.00 Nacl 0,9% 1000 200 1200 800 800 1200 800
 Form.JKP.02.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. M M CATATAN OBSERVASI

Tanggal Lahir/Umur:
31-12-1949 KOMPREHENSIF
No RM : 2434xx
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl MRS17-08-21 Diagnosa Medik:SNH Ruangan Mawar Lembar ke:
Nyeri Tgl 17-08-21 18-08-21 19-08-2021
Jam 10 08 08
Nadi Temp
o
TD C

200 42o

180 41o

Ʌ Ʌ
160 40o

140 39o
Ʌ

120 38o

∙
100 37o

˅ Ѵ Ѵ

∙
80 36o

60 35o

40 34o

Nafas 22 18 18
Nyeri
BAB
Kesa- Alert √

daran Verbal
Pain √
Unresp
Posisi Supine
Mika
Miki
Nama/paraf
 Form.JKP.03.02.2019

Nama : Ny. M M
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl.Lahir :31-12-1949
Umur :72 tahun
NO. RM : 2434xx
Ruangan : Mawar
FORMULIR REKONSILIASI OBAT

Tidak Ada Riwayat Alergi Riwayat Alergi/Intoleransi (spesifikasi):………….………………….

No Nama Obat Dosis/Frek Rute Sumber Tgl Tgl Jml Status Status Obat Status
obat Mulai Stop Obat Obat Saat Saat Pindah Obat saat
Sisa Admisi Ruangan KRS
1 Citicolin 2×500 mg IV 17-08-21 L/T/H L/T/H L/T/H
2 Lapibal 1×500 IV 17-08-21 L/T/H L/T/H L/T/H
3 Omeprazole 1×40 mg IV 17-08-21 L/T/H L/T/H L/T/H
4 L/T/H L/T/H L/T/H
5 L/T/H L/T/H L/T/H
6 L/T/H L/T/H L/T/H
7 L/T/H L/T/H L/T/H
8 L/T/H L/T/H L/T/H
9 L/T/H L/T/H L/T/H
10 L/T/H L/T/H L/T/H
11 L/T/H L/T/H L/T/H
12 L/T/H L/T/H L/T/H
13 L/T/H L/T/H L/T/H
14 L/T/H L/T/H L/T/H
15 L/T/H L/T/H L/T/H
Keterangan:
Formulir di isi dengan lengkap, Lingkari salah satu huruf
L : Lanjut
T : Tunda
H : Henti
 Form.JKP.03.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :Ny. M M
Tanggal Lahir/Umur :31-12-1949
No RM :2434xx
Jenis Kelamin :perempuan CATATAN PENGOBATAN
BB/TB :48/153
Alergi :
Diagnosis :SNH

Tanggal mulai pemberian:17-08-2021

Tgl:17-08-21 Tgl:18-08-21
Nama obat: Citicolin
Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2
Rute:IV Frekwensi:2×500 mg
12 flo Sy 00 Er Pt 12 flo Tb

Efek samping obat yang sudah terjadi: Catatan Dokter

DPJP:dr, C.Sp.S Tanda tangan

Tgl:17-0821 Tgl:18-08-21
Tanggal mulai pemberian:17-08-2021
Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2
Nama obat lapibal
12 flo KU 12 flo Sy
Rute:IV Frekwensi:1x500mcq

Efek samping obat yang sudah terjadi: Catatan Dokter

DPJP: Tanda tangan

Dokumentasikan alasan bila obat belum bisa diberikan kepada pasien dengan kode:
S : (Self Administering) obat diberikan sendiri oleh pasien A: (Absent) pasien tidak ada saat diberikan obat
N: (Not Available) obat tidak ada/sedang order ke farmasi V: (Vomiting) pasien muntah
F: (Fasting) pasien sedang puasa W: (Withheld) obat ditunda karena sesuatu alasan
R: (Refuse) pasien menolak
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.09.02.2019
Jurusan Keperawatan
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN
PEMULANGAN PASIEN Nama : NY. M M
( DISCHARGE Tgl. Lahir : 31-12-2021 P
PLANNING) No. RM :
2 4 3 4 x x

Alamat : Jln. Garuda kel. Kota baru kec. Alok Kab. Sikka

A. PENGKAJIAN PERENCANAAN PULANG

(diisi 1x24 jam setelah pengkajian awal)

Koordinator pemulangan pasien : dr ……candida,

…………………………………………………………………………………
Diagnose Medis : …SNH…………………………………………………………………………………………………………………
Orang yang membantu perawatan setelah di rumah ……………………………………………………………..
(hidup sendiri/tempat tinggal tidak diketahui)
Tempat perawatan setelah pulang dari rumah sakit√ Rumah Panti social/Rehabilitasi
RS RS Lain-lain ……………………:
Kemampuan fungsi / aktifitas sebelum di rumah sakit
Perawatan driri (ADL) : Mandiri / tergantun
Aktivitas didalam rumah : Mandiri / ergantung
Aktivitas diluar rumah : Mandiri / ergantung
Pembiayaan pasca pemulangan : menggunakan asuransi Tanggungan
perusahaan Bayar sendiri
Lain-lain …BPJS………………………………………
Alat bantu yang diperlukan pasca pemulangan : Ya Tidak, jika ya sebutkan ……........
Pelayanan kesehatan lanjutan : √Puskesmas RS Tenaga kesehatan Lain-
lain…………………………………………………………………………………..
Masalah perawatan diri pasca pemulangan : Ya Tidak, jika ya bantuan yang
dibutuhkan setelah dirumah :√ Mandi Bab, Bak,
√Makan √Berjalan/ambulansi Perawatan luka
pemberian obat Lain-lain………………………………………………..
B. RINGKASAN PEMULANGAN PASIEN
(diisi saat akan memulangkan pasien)

DIISI OLEH PERAWAT / BIDAN :

TTV : K/U ……………………………………………………………..TD …………mm/Hg, N : ............. x/mnt,
RR: ……………..x/mnt, S: ............0C
Kondisi saat dipulangkan :
Batasan cairan : Ya Tidak, jumlah .................... cc/hari
BAK : Normal Kateter/condom, tgl pasang terakhir ………………… Lain-lain………………
BAB : Normal Illeustomy/colonostomy Inkontinensia Lain-lain………….
Mengalami nyeri : Tidak Ya, jika ya dilokasi ……………………..skala…………………………..
Luka/ luka operasi Tidak Ya, jika ya dilokasi …………………….kondisi ……………………..

DIISI OLEH BIDAN / PADA PASIEN POST PARTUM

Kontraksi Uterus : tidak ada baik Tinggi TFU ………………………………………
Vulva : bersih kotor bengkak Perineum : kering basah
Lochea : ……………………………………………………. Produksi ASI : ………………………………..

JADWAL PEMBERIAN OBAT DIRUMAH :

Nama Obat Jml Dosis Frekwensi Cara Jam Petunjuk khusus
pemberian pemberian

C. DOKUMEN YANG DISERAHKAN :

Hasil Penunjang :
Hasil Lab ........................................................... lbr
Foto Rontgen .................................................... lbr
Thorax/IVP/BNO ............................................... lbr
CT-Scan ............................................................. lbr
 MRI ................................................................... lbr
Lain-lain ............................................................ lbr

Pendukung lainnya : Ya Tidak

Surat asuransi ket. Sakit/opname/istirahat : Ya Tidak
Surat Kematian : Ya Tidak
Surat ket. Kelahiran : Ya Tidak
Hasil PA : Ya Tidak

D. RENCANA PEMERIKSAAN / KONTROL SELANJUTNYA :

Tgl/Hari Jam Nama Dokter Alamat/tempat praktek

E. CATATAN EDUKASI UNTUK PASIEN SELAMA PERAWATAN DI RS

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Penerima ………………………….,………………………………………….

Pasien/Penanggung jawab Diserahkan

Perawat/Bidan