FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

IKesT MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama Mahasiswa : Dessy Astuti

Tempat Praktek : RSMH Palembang

Tanggal Praktek : 15 November 2021

1. Identitas Klien
Nama : Ny. S No RM : 1230981
Usia : 35 Tahun Tgl Masuk : 15-11-21
Jenis : Perempuan Tgl Pengkajian : 16-11-21
Kelamin Sumber Informasi : Pasien
Alamat : Martapura Keluarga Terdekat : Suami
No Telepon : 0895701032264 Status : Kawin
Status : Kawin Alamat :Martapura
Agama : Islam No Telepon : O895701032264
Suku : Jawa Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pedagang

Lama :- Bekerja : 10 tahun

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama (saat masuk RS)
Pasien mengeluh sesak nafas + sejak 5 hari, pusing dan badan lemas.
b. Keluhan utama (saat pengkajian)
Pasien mengatakan masih lemas.
c. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien mengeluh sesak nafas + 5 hari, sesak di rasakan hilang timbul, sesak di
pengaruhi aktivitas, berkurang saat istirahat. Pasien biasanya tidur dengan 1 bantal.
Nyeri dada, demam, batuk dan flu tidak ada. Pasien mengalami penurunan BB.
d. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami: Tidak ada
 a. Kecelakaan : Tidak Pernah
b. Operasi (jenis dan waktu) : SC waktu melahirkan 11 tahun yang lalu
c. Penyakit (kronis dan akut) : tidak ada
d. Terakhir masuk RS : 11 tahun yang lalu
2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb) : tidak ada
3. Imunisasi (tambahan; flu, pneumonia, tetanus, dll) :
4. Kebisasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
a. Merokok : - - -
b. Kopi : - - -
c. Alkohol : - - -
5. Obat-obatan yang digunakan
Jenis Lamanya Dosis
Bisoprolol Fumarate 3 bulan 5 mg
Farsix furosemide 3 bulan 40 mg
Aspilet 3 bulan 80 mg
Spironolactone 3 bulan 25 mg

3. Riwayat Keluarga
Tidak ada riwayat keluarga sebelumnya.
4. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai
pengambilan kasus kelolaan)
Pasien masuk ke RSMH Palembang Ruang Komering 1.2 pada tanggal 15 November
2021

5. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)

Intruksi: Beri tanda cek () pada istilah yang tepat/ sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila
perlu.
1. Peningkatan Kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan: pasien mengatakan tidak tahu tentang
penyakitnya
Masalah keperawatan: Defisit pengetahuan
2. Nutrisi
a. Mulut
Trismus (√ ), Halitosis ( )

Bibir: lembab( √ ), pucat( ),sianosis( ),labio/palatoskizis( ),

stomatitis( )

Gusi: ( ), plak putih( √ ), lesi( )

Gigi: Normal( √ ), Ompong( ), Caries( ), Jumlah gigi:...................

Lidah: bersih (√ ), kotor/ putih ( - ), jamur ( )

b. Leher
Kaku Kuduk ( ) Simetris(√ ), Benjolan ( ) Tonsil ( )

Kelenjar Tiroid : normal (√ ), pembesaran ( )

Tenggorok : kesulitan menelan ( ), dll

Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

BB sebelum sakit: 55 kg BB sakit: 45 kg

Program Diit RS : Bubur biasa

Makanan yang disukai: sayuran

Selera makan: berkurang

Alat makan yang digunakan: sendok dan piring

Pola makan : 3x sehari

Porsi makan yang dihabiskan: 1 centong nasi

 Pola Minum 2 liter/hari) jenis air minum: air putih

Intake Makanan : -

Intake Minuman : 1500 cc

c. Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris( √ ), tidak simetris( ), kembung( ), asites( ),

Palpasi : massa ( - ), nyeri ( - )

Kuadran I : -

Kuadran II : -

Kuadran III : -

Kuadran IV : -

Auskultasi : bising usus 17 x/mnt

Perkusi : Timpani ( √ ), redup ( √ )

BAB : .Frekuensi 1 x/ hari

Konsisitensi:. lendir ( ), darah ( ), ampas ( )

Konstipasi ( √ )

Data Tambahan : tidak ada

Masalah keperawatan: tidak ada

3. Eliminasi dan Pertukaran

a. BAK:
b. Warna: kuning
c. Konsistensi: cair
d. Frekuensi: 3x/hari
e. Urine Output : 500 cc
f. Penggunaan Kateter : -
g. Vesika Urinaria: Membesar - Nyeri tekan -
h. Gangguan; Anuaria ( - ), Oliguria ( - ), Retensi Uria ( - ), nokturia ( -),
Inkontinensia Urin ( - ), Poliuria ( - ), Dysuria ( - )
 Jalan nafas: Sputum ( ), warna sputum ( )

Batuk ( - ) frekuensi: -

Dada

Bentuk: Simetris ( √ ), Barrel chest/dada tong( ), pigeon chest/dada burung ( )

benjolan ( ), dll………………..

Paru-paru:

Inspeksi: RR 28 x/ min,

Palpasi: Normal ( √ ), ekspansi pernafasan( ), taktil fremitus( )

Perkusi: Normal/ Sonor( √ ), redup/pekak( ), hiper sonor( )

Auskultasi: irama( √ ), teratur( ),

Suara nafas: vesicular( ), bronkial( ), Amforik ( ), Cog Wheel Breath Sound (

) metamorphosing breath sound ( )

Suara Tambahan: Ronki ( ), pleural friction( )

Data Tambahan: tidak ada

Masalah keperawatan: Tidak ada
4. Aktivitas/Istirahat
Kebiasaan sebelum tidur (menonton tv, dll):
Kebiasaan Tidur siang: 1 jam/hari
Skala Aktivitas:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi/ROM √
 0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

Persendian:

Nyeri Sendi ( ), pergerakan sendi:

ROM ( Range Of Motion): belum dilakukan

Kekuatan Otot :

Kelainan Otot: tidak ada

Tonus/aktifitas
Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
Menagis keras ( ) lemah ( ) melengking ( ), Sulit menangis ( )
Ekstremitas
Amelia ( ), Sindaktili ( ), Polidaktili( )
Reflek Pat0logis :
Babinsky : + (√ ), - ( )
Kernig : + ( √ ), - ( )
Brudzinsky : + (√ ), - ( )

Reflek Fisiologis

Biceps : + (√ ), - ( )
Triceps : + ( √), - ( )
Patella : + ( √ ), - ( )

Jantung
Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks( √ ), normal( ) melebar( )
Palpasi: kardiomegali( )
Perkusi: redup( ), pekak( √ )
Auskultasi: HR...............x/mnt. Aritmia( ),Disritmia( ) , Murmur ( )

Mandi: 2 x/hari

Sikat gigi : 2 x/hari

Ganti Pakaian : 3x / hari

 Memotong kuku: 1x seminggu

DATA TAMBAHAN : Pasien mengatakan lemas dan sering pingsan

Masalah keperawatan: penurunan curah jantung

5. Persepsi/Kognitif
Kesan Umum

Tampak Sakit: ringan ( ),sedang( ),berat ( ), pucat ( ), sesak ( √ ), kejang( )

1. Kepala
a. Fontanel anterior Lunak( ), Tegas( ), Datar(  ), Menonjol( ),
Cekung( )
b. Rambut: warna (hitam) mudah dicabut (√ ), ketombe( ), kutu( )
2. Mata
Mata: jernih(√ ), mengalir, kemerahan( ), sekret( )
Visus: 6/6( √ ), 6/300( ), 6/ tak terhingga( ),
Pupil: Isokor( √ ), anisokor( ), miosis( ), midriasis( ),
reaksi terhadap cahaya: kanan Positif( ), negatif( ),kiri negatif( ) positif(
),
alat bantu: kacamata( ), Softlens( )

Conjungtiva: merah jambu(√ ), anemis( )

Sklera: Putih( ), Ikterik(√ )

3. Bibir, Lidah
a. Bibir : normal ( √ ) sumbing ( )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( )
c. Lidah: bersih ( √ ), kotor/ putih ( ), jamur ( )
4. Telinga, Hidung, Tenggorok
a. Telinga: Normal ( √ )Abnormal ( ) Sekret( )
b. Hidung: Simetris ( √ )Asimetris ( ) Sekret ( ) Nafas cuping hidung
( )
c. Tenggorok: Tonsil( ), radang( )
Data Tambahan : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada
6. Persepsi Diri
Perasaan klien terhadap penyakit yang di deritanya : Klien merasa takut dgn
penyakit yang di deritanya
Persepsi klien terhadap dirinya : Klien yakin pasti bisa kesembuhannya
Konsep diri : Klien menagatakan bahwa semua akan
baik-baik saja dan akan bisa
beraktivitas seperti biasa
Tingkat kecemasan : Pasien mengatakan sangat cemas akan
penyakitnya
Citra Diri/Bodi image : Klien mengatakan tidak merasa ada
yang aneh pada dirinya dan merima
dengan baik
Data tambahan: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

1. Peran Hubungan
Budaya: Indonesia
Suku: jawa
Agama yang di anut: Islam
Bahasa yang digunakan : jawa dan bahasa indonesia (aktif)
Masalah sosial yang penting:-
Hubungan dengan orang tua: baik
Hubungan dengan saudara kandung: baik
Hubungan dengan lingkungan sekitar : baik

7. Seksualitas Dan Reproduksi

Genitalia dan Anus

Laki-laki

Penis: normal/ada ( ), Abnormal…………………,

Scrotum dan testis: normal( ), hernia( ), hidrokel( )

Anus ; normal/ada ( ), atresia ani( )

 Perempuan

Vagina: sekret( √ ), warna( )

Anus: normal/ada ( √ ), atresia ani( )

Riwayat kehamilan dan kelahiran :

Data Tambahan : tidak ada

Masalah keperawatan: tidak ada

8. Toleransi/Koping Stress
GCS : 15 compos mentis
E: 4
V: 5
M:6

Data Tambahan: tidak ada

Masalah keperawatan: tidak ada

9. Prinsip Hidup
Budaya :
 Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya
 Masalah terkait budaya
Spritual / Religius :
 Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa
dilakukan sehari-hari
 Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang
sekarang tidak dapat dilaksanakan
 Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal
tersebut
 Upaya pasien mengaasi perasaan tersebut
 Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan
yang sekarang sedang dialami
Psikologis :
 Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini
  Cara mengatasi perasaan tersebut
 Rencana pasien setelah masalahnya
terselesaikan
 Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan
 Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit
yang ada
Sosial :
 Aktifitas/peran pasien di masyarakat
 Masalah social

Data Tambahan : tidak ada

Masalahkeperawatan: tidakada masalah keperawatan

10. Keselamatan / Perlindungan

Tingkat Kesadaran : Composmentis ( √ ), Apatis ( ), Somnolen ( ), Sopor
( ),Soporocoma ( ) Coma ( )
TTV : Suhu 36,5 O C, Nadi 92 x/min, TD 100/60 .mmHg, RR 20 .x/min

Warna kulit : sawa matang

Sianosis ( ), I kterus ( ), eritematosus rash ( ), discoid lupus ( ), oedema ( ),

Bula ( ), Ganggren ( ), nekrotik jaringan ( ), Hiperpigmentasi ( )

Echimosis ( ), Petekie ( )

Turgor Kulit: elastis (√ ), tidak elastis ( )

Data Tambahan : tidak ada

Masalah keperawatan: tidak ada
11. Kenyamanan
Provaiking : tidak ada
Quality : tidak ada
Regio : tidak ada
Scala : tidak ada
Time : tidak ada
Data Tambahan: tidak ada
 Masalah keperawatan : tidak ada

Terapi

Tanggal Terapi :

Kontra
Cara Golongan
No Nama Terapi Dosis Indikasi Indikas
Pemberian Obat
i
1. Aspilet 80 mg Po Tablet untuk
mengencerkan
darah dan
mencegah
penggumpalan
di pembuluh
darah.
2. Bisoprolol 2,5 mg Po Tablet  untuk
mengobati
hipertensi atau
tekanan darah
tinggi, angina
pektoris,
aritmia, dan
gagal jantung.
3. Furosemide 40 mg Po Tablet untuk
mengeluarkan
kelebihan
cairan dari
dalam tubuh
melalui urine.
4. Spironolactone 25 mg Po Tablet Obat ini juga
dapat
digunakan
dalam
pengobatan
gagal jantung,
hipokalemia,
 sirosis, edema,
atau kondisi
ketika tubuh
terlalu banyak
memproduksi
hormon
aldosterone
(hiperaldostero
nisme).
5. Drip 1,62 cc Iv Ampul Obat untuk
dobutamin 2 membantu
amp dalam kerja jantung
nacl 0,9%. 100 dalam
cc memompa
darah ke
seluruh
tubuh pada
orang yang
mengalami gag
al jantung atau
syok
kardiogenik
Pemeriksaan Penunjang : 15 November 2021

Laboratorium (15 November 2021)

Hb : 15.7 g/dl, eritrosit 5.55 mm, leukosit 9.95 mm, hematokrit 46%, trombosit 416% ,
kalsium 9.1 mg/dl, AST/SGOT 22 U/L, ALT/SGPT 20 U/L, Albumin 4.5 g/dl, Glukosa
sewaktu 78 mg/dl.

Hasil Radiologi (15 November 2021)

Cardiomegali tanpa kongesti paru, Pulmo dalam batas normal.

EKG (15 November 2021).

ANALISA DATA
N Data Etiologi Masalah
o
1 Ds: pasien mengatakan dada jantung Penurunan
terasa berdebar-debar
peradangan katup mitral curah jantung
DO : pasien tampak lemah, peningkatan sel retikuloendotelial,
wajah pasien terlihat pucat, saat
sel plasma dan limfosit
diauskultasi bunyi jantung
abnormal yaitu mur-mur.
jaringan parut
Hasil TTV: TD:100/60 mmHg,
T : 36,5 O C Nadi 92 x/m, RR: 20 stenosis katup mitral
x/m

penurunan curah jantung

2 Ds: pasien mengatakan cepat Intoleransi

Penurunan fungsi motoric dan
lelah saat beraktivitas aktivitas
muskuluskletal

DO: pasien tampak lemah,

Kurang nya suplai darah ke otak
semua aktivitas dibantu. dan suplai jaringan ke nutrisi
Hasil TTV: TD:100/60 mmHg,
T : 36,5 O C Nadi 92 x/m, RR: 20 Kelemahan pada anggota gerak
x/m
Intoleransi Aktivitas
Ds : pasien mengatakan gelisah Kurangnya pengendalian Gangguan rasa
lingkungan
dan merasa tidak nyaman nyaman
dengan keadaan sekarang.
Stress

Do : pasien tampak lelah dan

Sulit tidur
sulit untuk tidur.
Hasil TTV: TD:100/60 mmHg,
Lelah
T : 36,5 O C Nadi 92 x/m, RR: 20
x/m
Gangguan rasa nyaman
Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung di

tandai dengan lelah .

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan

pasien cepat lelah saat melakukan aktivitas berlebihan.

3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit di tandai dengan

mengeluh tidak nyaman.
 RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

NO KEPERAWATAN Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
1 Definisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam , SIKI : Perawatan Jantung
Diharapkan Penurunan curah jantung pada pasien Obeservasi
Penurunan curah jantung
teratasi, dengan kriteria hasil : 1.
merupakan ketidakadekuatan primer penurunan curah jantung
SLKI : Curah jantung 2.
jantung memompa darah untuk
3.
indikator
memenuhi kebutuhanA T
1. Lelah
metabolism tubuh. 2 3
2. dispnea 1 4 Terapeutik
Penyebab
3. berat badan 2 3 1.
fowler/fowler dengan kaki ke
Perubahan irama jantung,
bawah atau posisi nyaman
perubahan frekuensi jantung, Ket : 2.
1. untuk modifikasi gaya hidup sehat
perubahan kontraktilitas,
2.
perubahan preload, perubahan 3. Kolaborasi
4. 1.
afterload.
5. antiaritmia, jika perlu
Ds: pasien mengatakan dada
terasa berdebar-debar

DO : pasien tampak lemah,

wajah pasien terlihat pucat,
saat diauskultasi bunyi jantung
abnormal yaitu mur-mur.

Hasil TTV: TD:100/60 mmHg,

T : 36,5 O C Nadi 92 x/m, RR:
20 x/m
Definisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam , SIKI : terapi aktivitas
Diharapkan Intoleransi aktivitas pada pasien teratasi, Obeservasi
Intoleransi aktivitas merupakan
dengan kriteria hasil : 1.
ketidak cukupan energy untuk aktivitas
SLKI : toleransi aktivitas 2.
melakukan aktivitas sehari-
berpartisipasi dalam aktivitas
hari. indikator A T tertentu
1. Dyspnea saat 2 3 3.
Penyebab
aktivitas sosial dan spriritual terhadap
Ketidak
2. seimbangan
Aritmia antara
saat 1 3 aktivitas
aktivitas
suplai dan kebutuhan oksigen,
3. Frekuensi napas 2 3 Terapeutik
tirah baring, kelemahan, Ket : 1.
1. 2.
imobilitas, gaya hidup
2. aktivitas, jika perlu
menonton. 3.
4. Edukasi
5. 1.
Ds: pasien mengatakan cepat aktivitas yang dipilih
lelah saat beraktivitas
DO: pasien tampak lemah,
semua aktivitas dibantu.
Hasil TTV: TD:100/60 mmHg,
T : 36,5 O C Nadi 92 x/m, RR:
20 x/m
Definisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam , SIKI : terapi relaksasi
Diharapkan Gangguan rasa nyaman pada pasien teratasi, Obeservasi
Gangguan rasa nyaman
dengan kriteria hasil : 1.
merupakan perasaan kurang energi
SLKI : status kenyamanan 2.
senang, lega dan sempurna
pernah efektif digunakan
dalam indikator
dimensi A
fisik, T 3.
1. Gelisahlingkungan dan 2 4 kemampuan, dan penggunaan
psikospiritual,
2. Keluhan sulit tidur 2 3 teknik sebelumnya
social.
3. Lelah 2 3 4.
relaksasi
Penyebab
Ket :
Gejala penyakit, kurang 1. Terapeutik
2. 1.
pengendalian
3. tanpa gangguan dengan
situasional/lingkungan, ketidak 4. pencahayaan dan suhu ruang
5. nyaman, jika memungkinkan
adekuat sumber daya,
2.
gangguan stimulus. tentang persiapan dan prosedur
teknik relaksasi
 Edukasi
Ds : pasien mengatakan gelisah
1.
dan merasa tidak nyaman nyaman
Anjurkan sering mengulangi
dengan keadaan sekarang.
atau mleatih teknik yang
dipilih
Do : pasien tampak lelah dan
sulit untuk tidur.
Hasil TTV: TD:100/60 mmHg,
T : 36,5 O C Nadi 92 x/m, RR:
20 x/m

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TANGGA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

L& KEPERAWATAN
 WAKTU
1. Penurunan curah 16 Nov 1. S:
2021 pengukuran TTV : TD, pasien mengatakan dada terasa berdebar-debar
jantung berhubungan
Jam : nadi, RR dan suhu
dengan perubahan 09 : 00 2. O : pasien tampak lemah, wajah pasien terlihat
wib jantung pucat, saat diauskultasi bunyi jantung abnormal
irama jantung di tandai
3. yaitu mur-mur.
dengan lelah . Dobutamin 5 Mg/Kg
diencerkan dengan Hasil TTV: TD:100/60 mmHg,
aquades 45 cc/ syring T : 36,5 O C
DS: pasien mengatakan dada pump, kecepatan 1,5 Nadi 92 x/m,
terasa berdebar-debar ml/jam RR: 20 x/m

DO : pasien tampak lemah,

wajah pasien terlihat pucat, saat A : Masalah teratasi sebagian
diauskultasi bunyi jantung
abnormal yaitu mur-mur.
P : Intervensi dihentikan
Hasil TTV: TD:100/60 mmHg,
T : 36,5 O C Nadi 92 x/m, RR:
20 x/m

2. Intoleransi 16 Nov 1.Mempertimbangkan Jam 13 : 00 wib

2021 kemampuan klien dalam S :
aktivitas berhubungan
Jam 13 : berpastisipasi melalui - Pasien mengatakan aktivitasnya
dengan kelemahan fisik 00 wib aktivitas spesifik
 ditandai dengan pasien 2.Mempertimbangkan terganggu,
komitmen klien untuk
cepat lelah saat
meningkatkan frekuensi dan
O:
melakukan aktivitas jarak aktivitas
- Pasien tampak sulit beraktivitas
3. Membantu klien
berlebihan. TD:100/60 mmHg,
mengidetifikasi aktivitas
yang diinginkan T : 36,5 O C
4. Membantu klien untuk Nadi 92 x/m,
DS: pasien mengatakan cepat RR: 20 x/m
mengembangkan motivasi
lelah saat beraktivitas 5. Membantu dengan
aktivitas fisik secara teratur
( misalnya, abulasi , A. Masalah Teratasi
DO: pasien tampak lemah, transfer/berpindah,
P : Intervensi dihentikan
berputar, dan kebersihan
semua aktivitas dibantu.
diri) sesuai dengan
Hasil TTV: TD:100/60 kebutuhan
mmHg, T : 36,5 O C
Nadi 92 x/m, RR: 20
x/m
3.Gangguan rasa nyaman 16 Nov 1.
2021 tingkat energi
berhubungan dengan gejala S: pasien mengatakan gelisah dan merasa tidak
Jam 15 : 2.
penyakit di tandai dengan 00 wib relaksasi yang pernah nyaman dengan keadaan sekarang
efektif digunakan
mengeluh tidak nyaman. O : pasien tampak lelah dan sulit untuk tidur.
3.
kemampuan, dan Hasil TTV:
penggunaan teknik
DS : pasien mengatakan gelisah TD:100/60 mmHg,
sebelumnya
dan merasa tidak nyaman 4. T : 36,5 O C
otot, frekuensi nadi,
dengan keadaan sekarang. Nadi 92 x/m,
tekanan darah dan suhu
sebelum dan sesudah RR: 20 x/m
latihan Monitor respons
DO : pasien tampak lelah dan
terhadap terapi relaksasi.
sulit untuk tidur.
A : Masalah teratasi sebagian

Hasil TTV:
P : Intervensi dihentikan
TD:100/60 mmHg,
T : 36,5 O C
Nadi 92 x/m,
RR: 20 x/m