Pengkajian Dilakukan Tanggal 17 Oktober 2023 Jam 14.

00 WIB

1. Identitas Klien
Inisial : Tn. H No. RM :70.33.17
Usia : 61 Tahun Tgl. Masuk :17 Oktober 2023
Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 17 Oktober 2023
Alamat : JL.SH Wardono Sumber : Ny. L
No. 889 RT/RW Informasi
023/006
No. Telp :081366109400 Status : Istri
Status : Alamat : JL.SH Wardono No.
889 RT/RW 023/006

Agama : Islam No. Telepon : 081366109400

Suku : Melayu Pendidikan :
Pekerjaan : Buruh Pekerjaan :
Lama Bekerja : Lama Bekerja :-

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama (saat masuk RS)
Pada tanggal 17 Oktober 2023 pasien datang ke RSUD Palembang BARI
pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan sakit kepala, mual, muntah
dan sakit dibagian ulu hati.
b. Keluhan utama (saat pengkajian)
Saat pengkajian pada tanggal 17 Oktober 2023 pukul 12.00 WIB di ruang
penyakit dalam laki-laki kamar non infeksi keluarga pasien mengatakan
pasien mengeluh pusing merasakan mual muntah, tidak nafsu makan, serta
badan lemas.
c. Riwayat Kesehatan S aat Ini
Data Subjektif :
Pasien mengatakan kepala terasa pusing
Pasien mengatakan badan terasa lemas
Pasien mengatakan mata sering merasa mual muntah
Pasien mengatakan sulit untuk beraktivitas sendiri karena badan terasa
lemas
 Keluarga pasien mengatakan aktivitas pasien dibantu
Data Objektif :
Pasien tampak gelisah
Pasien tampak lemah

d. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1) Penyakit yang pernah dialami :
a) Kecelakaan
Pasien mengatakan tidak pernah terjatuh/kecelakaan
belakangan ini
b) Operasi
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah menjalankan
operasi
c) Penyakit terdahulu
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki
penyakit sebelumnya
d) Terakhir masuk RS
Keluarga pasien mengatakan pasien perna berobat di dirumah
sakit lain sebelumnya
2) Alergi (Obat, makanan, plester, dsb)
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat maupun makanan sepanjang
dia mengetahuinya.

3) Imunisasi
Pasien mengatakan tidak mendapat imunisasi sebelumnya

4) Kebiasaan

Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

a. Merokok 1 minggu 2/3 > 10 tahun
bungkus
 b. Kopi 1 kali sehari 1 gelas > 10 tahun
c. Alkohol - - -

5) Obat-obatan yang digunakan

Jenis Lamanya Dosis

Bodrex Ketika sakit kepala 1 Tablet

Tolak Angin - -

3. Riwayat Keluarga
Pasien dan keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang sakit
atau ada penyakit yang menurun.
4. Catatan Penanganan kasus
Pasien masuk RSUD Palembang BARI tangga 17 Oktober 2023, dengan
diagnosa dispepsia, pasien datang dengan keluhan pusing, mual, lemas, serta
pandangan gelap. Saat ini pasien dirawat di ruang Penyakit Dalam RSUD
Palembang Bari dan telah mendapatkan terapi.

5. Pengkajian Keperawatan
1) Peningkatan kesehatan
DS :
Pasien dan keluarga pasien tidak mengetahui penyakit yang pasien derita
saat ini.
DO :
Pasien dan keluarga pasien tidak bisa menjelaskan tentang penyakitnya
yang pasien derita
Masalah keperawatan :
Defisit Pengetahuan
2) Nutrisi (Makan, Pencernaan, Absorpsi, Metabolisme & Hidrasi)
a. Mulut
Trismus ( - ), Halitosis ( - )

Bibir : lembab ( √ ), pucat( ), sianosis( ),

labio/palatoskizis( ), stomatitis( )

Gusi : ( √ ), plak putih( ), lesi( )

Gigi : Normal ( √ ), Ompong( ), Caries( ),

Lidah : bersih ( √ ), kotor/ putih ( ), jamur ( )

b. Leher
Kaku Kuduk ( ) Simetris ( √ ), Benjolan ( ) Tonsil ( )

Kelenjar Tiroid : normal ( √ ), pembesaran ( )

Tenggorokan : kesulitan menelan ( ), dll tidak ada keluhan saat

menelan

Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

BB sebelum sakit: kg BB sakit: kg

Makanan yang disukai : Pasien mengatakan tidak ada

jenis makanan khusus yang dia
sukai ketika sedang sakit pasien
lebih menyukai memakan buah
Selera Makan : Pasien mengatakan semenjak
pasien sering mual muntah
selera makannya berkurang
 Alat Makan yang digunakan : Pasien mengatakan makan
menggunakan piring, sendok,
serta gelas
Pola makan( x/ hari) : Pasie mengatakan sehari makan
3x/hari
Porsi makan yang dihabiskan : Pasien mengatakan sebelum dia
dengan mudah menghabiskan
makanan dalam satu piring
namun setelah sakit ia sulit
mengabiskan porsi makanannya
Pola Minum : 2 gelas (500 ml)/hari
Jenis Air : Air masak

Masalah keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

c. Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris( √ ), tidak simetris( ),

kembung( ), asites( ),

Palpasi : massa ( - ), nyeri ( - )

Kuadran I : tidak ada massa nyeri

Kuadran II : tidak ada masa nyeri

Kuadran III : tidak ada masa nyeri

Kuadran IV : tidak ada masa nyeri

Auskultasi : bising usus 27x/mnt

 Perkusi : Timpani ( √ ), redup ( )

Data Tambahan :
Tidak ada data tambahan :
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

3) Eliminasi & Pertukaran (Fungsi Urinarius, Gastrointestinal &

Pernapasan)
Pola Eliminasi

BAK:

Warna :

Konsistensi : Cair

Frekuensi : x/ hari

Urine Output : Pasien tidak menggunakan kateter urine

Penggunaan Kateter :-

Vesika Urinaria : Membesar - Nyeri tekan –

Gangguan : Anuaria ( - ), Oliguria ( - ), Retensi Uria ( -),

nokturia ( - ), Inkontinensia Urin ( - ),

Poliuria ( - ), Dysuria ( - )

BAB :

Warna :

Frekuensi : x/hari

Konsisitensi : lembek( √ ) lendir ( - ), darah ( - ), ampas ( - )

Konstipasi ( - )
Jalan nafas : Sputum ( - ), warna sputum ( - ) konsisitensi: -

Batuk ( - ) frekuensi: -

Dada

Bentuk : Simetris ( √ ), Barrel chest/dada tong ( ),

pigeon chest/dada burung ( ) benjolan ( ),

Paru-paru:

Inspeksi : RR 20x/ min,

Palpasi : Normal ( √ ), ekspansi pernafasan( - ),

taktil fremitus( - )

Perkusi : Normal/ Sonor( √ ), redup/pekak( - ),

hiper sonor( - )

Auskultasi : irama( - ), teratur( - ),

Suara nafas : vesicular(- ), bronkial(- ), Amforik (- ),

Cog Wheel Breath Sound ( - )

metamorphosing breath sound ( - )

Suara Tambahan : Ronki ( - ), pleural friction(- )

Data Tambahan :
Tidak ada data tambahan

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
4) Aktivitas / Istirahat (Istirahat, Aktivitas, Keseimbangan Energi,
Respon Kardiovaskular / Pulmonal & Perawatan Diri)
Jantung

Kebiasaan sebelum tidur : Pasien hanya berbaring sebelum memulai

tidurnya
Kebiasaan Tidur siang : 1-2 jam/hari

Skala Aktivitas :

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ROM

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total

Reflek Patologis :

Babinsky : tidak ada reflek patologis badinsky

Kernig : tidak ada reflek patologis kernig

Brudzinsky : tidak ada reflek patologis brudzinsky

Reflek Fisiologis:
Biceps : pasien tampak menggerakkan tangan dan kaki

dengan baik

Triceps : pasien tampak menggerakkan tangan dan kaki

dengan baik

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis/denyut apeks ( - ), normal ( √ )

melebar( - )

Palpasi : kardiomegali( - )

Perkusi : redup( √ ), pekak ( )

Auskultasi : HR 83x/mnt. Aritmia ( - ), Disritmia( - ) ,

Murmur ( - )

Personal hygine :

Mandi : x/hari

Sikat gigi : x/hari

Ganti Pakaian : x/hari

Memotong kuku : minggu x/hari

Data Tambahan :
Pasien mengatakan badan nya lemas dan sulit untuk beraktivitas

Masalah keperawatan:
Intoleransi Aktivitas
5) Persepsi / Kognisi (Perhatian, Orientasi, Sensasi Persepsi, Kognisi &
Komunikasi)

a. Kesan Umum
Tampak Sakit : ringan ( - ), sedang (√ ), berat ( - ), pucat ( - ),

sesak ( - ), kejang ( - )

b. Kepala
Bentuk : bulat Hematoma ( - ), Luka ( - )

Fontanel : cekung ( - ), Datar ( - ), Keras ( √ ), Lunak ( )

Rambut : warna hitam mudah dicabut ( - ), ketombe ( - ),

kutu( - )

c. Mata
Mata : jernih(√ ), mengalir, kemerahan ( - ), sekret ( - )

Visus : 6/6( √), 6/300 ( - ), 6/ tak terhingga ( - ),

Pupil : Isokor( √ ), anisokor ( ), miosis( ), midriasis( ),

reaksi terhadap cahaya : kanan Positif (√ ), negatif ( - ),

kiri negatif ( - ), positif ( - ),

alat bantu : kacamata ( - ), Softlens ( - )

Conjungtiva : merah jambu ( √ ), anemis ( - )

Sklera : Putih ( √ ), Ikterik ( - )

d. Telinga
Simetri ( √ ), sekret ( - ), radang ( - ), Pendengaran: ( - ),

Kurang ( - ), tuli ( - )
e. Hidung : Simetris (√ ), pilek ( ), epistaksis ( )
f. Lidah : bersih (√ ), kotor/ putih ( ), jamur ( )
Data Tambahan :
Tidak ada data tambahan

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

6) Persepsi Diri (Konsep Diri, Harga Diri,& Citra Tubuh)

Perasaaan klien terhadap penyakit yang dideritanya :

Pasien dan keluarga pasien mengatakan mereka berharap segera sembuh

dengan melakukan pengobatan medis yang sudah ia dapatkan

Persepsi klien terhadap dirinya :

Pasien dan keluarga pasien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa
beraktivitas seperti biasa.

Konsep diri:

Pasien tampak sedikit lemas dan gelisah

Tingkat kecemasan:

Cemas ringan

Citra Diri/Body image:

Tidak ada masalah pada citra diri

Data Tambahan :
Tidak ada data tambahan

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
7) Hubungan Peran (Peran Pemberi Asuhan, Hubungan Keluarga &
Performa Peran)
Budaya : Pasien mengatakan dirinya berasal dari sumatera
selatan
Suku : Melayu
Agama : Islam
Bahasa : Indonesia/palembang

Masalah sosial yang penting : Pasien mengatakan tidak ada masalah

dalam kehidupan sosialnya

Hubungan dengan orang tua : Pasien mengatakan tidak ada masalah

Hubungan dengan saudara
Hubungan dengan Lingkungan : Pasien mengatakan tidak ada masalah
Data Tambahan :
Tidak ada data tambahan
dalam Hubungan sosialnya dengan orang
lain
: Pasien mengatakan tidak ada masalah
dalam Hubungan sosialnya dengan orang
lain
dalam Hubungan sosialnya dengan orang
lain

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

8) Seksualitas (Identitas, Fungsi Seksualitas & Reproduksi)

Genitalia dan Anus

Laki-laki

Penis : normal/ada ( √ ), Abnormal

Scrotum dan testis : normal ( √ ), hernia ( ), hidrokel ( )

 Anus : normal/ada (√ ), atresia ani( )

Data Tambahan
Tidak ada data tambahan

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

9) Koping / Toleransi Stress (Respons Pascatrauma, Respon Koping &

Stres Neurobihaviour)
GCS : composmentis

E :

V :

M :

Data Tambahan
Tidak ada data tambahan

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

10) Prinsip Hidup (Nilai, Keyakinan & Keselarasan / Keyakinan)

Budaya :
Spritual / Religius :
Harapan :
Psikososial :
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Pasien berharap setelah melakukan pengobatan penyakitnya cepat
sembuh
b. Reaksi saat interaksi
Kooperatif
 c. Status emosional
Pasien tampak tenang
Data Tambahan:
Tidak ada data tambahan

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

11) Keamanan / Perlindungan (Infeksi, Cedera Fisik, Kekerasan, Bahaya

Lingkungan, Proses Pertahanan, & Termoregulasi)
Tingkat Kesadaran : Composmentis (√ ), Apatis ( ), Somnolen ( ),
Sopor ( ),Soporocoma ( ) Coma ( )
TTV :
TD : 120/80mmHg
Suhu : 36,8O C,
Nadi : 83 x/min,
RR : 20 x/min

Warna kulit :

Sianosis ( ), Ikterus ( ), eritematosus rash ( ), discoid lupus ( ),

oedema ( ), Bula ( ), Ganggren ( ), nekrotik jaringan ( ),

Hiperpigmentasi ( ), Echimosis ( ), Petekie ( )

Turgor Kulit : elastis (√ ), tidak elastis ( )

Data Tambahan:
Tidak ada data tambahan

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
12) Kenyamanan (Fisik, Lingkungan & Sosial)
Jika ya, Pengkajian nyeri :

P (Provokatif/paliatif) :

Q( Quality) :

R(Regio) :

S(Scale) :

T(Time) :

Data Tambahan :
Pasien mengeluh sakit kepala dan penglihatan kabur

Masalah keperawatan:

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG (17 Oktober 2023)

Rontgen Thorax (17 Oktober 2023)

Cek Laboratorium (17 Oktober 2023)

Nama Test Hasil Satuan Nilai

Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 15,1 g/dL 14-16
Eritrosit 4,85 Juta/uL 4.5-5.5
Leukosit 8,5 Ribu/uL 5-10
Trombosit 224 Ribu/mm3 150-400
Hematokrit 45 % 40-52
Hitung Jenis
Leukosit
Basofil 0 % 0-1
 Eosinofil 0 % 1-3
Batang 1 % 2-5
Segmen 72 % 50-70
Limfosit 22 % 20-40
Monosit 5 % 2-8
Kimia Klinik
Ureum 30 Mg/dL 20-40
Creatinin 0,8 Mg/dL 0.9 -1.3
Glukosa Darah 94 Mg/dL <180
Sewaktu
Elektrolit
Natrium 133 Mmol/L 135-155
Kalium 4.16 Mmol/L 3.5-5.5

Terapi
No Nama Terapi Dosis Cara Golongan Indikasi Kontra
Pemberian Obat Indikasi