FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama Mahasiswa : Dela Amelia Nur Saleha

Tempat Praktek : RSUD Palembang Bari
Tanggal Praktek :
Pengkajian Dilakukan Tanggal 01 November 2021. jam 15.30 WIB

1. Identitas Klien
Nama : Imam Malik No RM : 61.36.26
Usia : 25 Tahun Tgl Masuk : 30/10/2021
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl Pengkajian : 01/11/2021
Alamat : jl.sungai lacak Rt.31/Rw.10 Sumber Informasi : Keluarga
No Telepon :- Keluarga Terdekat : Winari
Status : Kepala Keluarga Status : Istri
Agama : Islam Alamat : jl. sungai lacak Rt
31 /Rw.10
Suku : Palembang No Telepon : 0858 4098 8320
Pekerjaan : Serabutan Pendidikan : SMA
Lama : 5 Tahun Pekerjaan : IRT

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama (saat masuk RS)
Istri pasien mengatakan 1 tahun sebeum masuk rumah sakit pasien mengalami muntah
darah, dan akhirnya pasien memberhentikan untuk tidak merokok lagi. Dan Setelah 1
minggu sebelum dibawa kerumah sakit pasien mengalami sesak nafas, batuk, mual
dan muntah darah, demam tinggi, nafsu makan menurun, dan BAB cair.
b. Keluhan utama (saat pengkajian)
Pada saat pengkajian pasien mengatakan tidak sesak lagi, batuk berkurang tiidak
sering lagi, tidak mual dan muntah lagi. Tetapi suhu tubuh pasie masih turun naik,
pasien mengatakan nyeri di bagian operasi yang terpasang WSD, dan pasien
mengatkan tidak nyaman karena terpasang WSD
c. Riwayat Kesehatan Saat Ini
 Pasien mengatakan tidak tau jika pasien mengalami sakit seperti ini karena sebelumya
pasien belum pernah merasakan sakit yang seperti ini dan dalam keluarga pun baru
pasien lah yang mempunyai penyakit seperti ini.
d. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami:
a. Kecelakaan : pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaa
b. Operasi (jenis dan waktu): pasien mengatakan sebelumnya belum pernah
melakukan operasi.
c. Penyakit (kronis dan akut) : pasien mengatakan tidak ada penyakit
d. Terakhir masuk RS : pasien mengatakan sebelum ini tidak pernah masuk RS

2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb)

Pasien mengatakan tdak ada alergi

3. Imunisasi (tambahan; flu, pneumonia, tetanus, dll)

Pasien mengatakan tidak pernah melakukan imunisasi

4. Kebisasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
a. Merokok : >5x/hari 5 batang dalam 9 tahun
sehari
b. Kopi : >3x/hari 3 gelas 5 tahun
c. Alkohol : - - -
5. Obat-obatan yang digunakan
Jenis Lamanya Dosis
- - -
- - -

3. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan bahwa di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang
sama seperti penyakit pasien sekarang ini dan juga tidak ada anggota keluarga pasien
yang yang mempunyai penyakit menular.

4. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai
pengambilan kasus kelolaan)

5. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)

Intruksi: Beri tanda cek () pada istilah yang tepat/ sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila
perlu.
1. Peningkatan Kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan:
Pasien mengatakan tidak mengethui penyakit yang dialami pasien saat ini, karena
baru kali ini di keluarga pasien Cuma pasien yang mengalami penyakit seperti ini.

Masalah keperawatan:

Tdak ada masalah keperawatan

2. Nutrisi
a. Mulut
Trismus ( ), Halitosis ( )
Bibir: lembab( ), pucat( ⩗ ),sianosis( ),labio/palatoskizis( ), stomatitis( )
Gusi: ( ), plak putih( ⩗ ), lesi( )
Gigi: Normal( ), Ompong( ), Caries( ), Jumlah gigi:...................
Lidah: bersih ( ), kotor/ putih ( ⩗ ), jamur ( )
b. Leher
Kaku Kuduk ( ) Simetris( ⩗ ), Benjolan ( ) Tonsil ( )
Kelenjar Tiroid : normal ( ⩗ ), pembesaran ( )
Tenggorok : kesulitan menelan ( ),
dll..................................................................................................

Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

BB sebelum sakit: 52 kg BB sakit: 45 kg
Program Diit RS :
Makanan yang disukai: makanan yang disuka pasien yaitu bakso dan mie ayam
Selera makan: selera makan pasien menurun saat masuk RS
Alat makan yang digunakan: pasien menggunakan alat makan seperti orang
pada umumnya.
Pola makan( x/ hari): 3x/hari
Porsi makan yang dihabiskan: 4-5 sendok
Pola Minum >4 gelas/hari) jenis air minum: air minerl

Intake Makanan :
 Intake Cairan :

c. Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris( ⩗ ), tidak simetris( ), kembung( ), asites( ),
Palpasi : massa ( ⩗ ), nyeri ( )
Kuadran I :
Kuadran II :
Kuadran III :
Kuadran IV :
Auskultasi : bising usus. 12 x/mnt
Perkusi : Timpani ( ), redup ( )
BAB : warna Kuning Frekuensi >3 x/hari
Konsisitensi: - lendir ( ), darah ( ), ampas ( ⩗ )
Konstipasi ( )
Data Tambahan :
Tidak ada data tambahan

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

3. Eliminasi dan Pertukaran

a. BAK:
b. Warna: Kuning
c. Konsistensi:
d. Frekuensi: >3 x/ hari
e. Urine Output : 400 cc
f. Penggunaan Kateter: tidak menggunakan kateter
g. Vesika Urinaria: Membesar : - Nyeri tekan: -
h. Gangguan; Anuaria ( ), Oliguria ( ), Retensi Uria ( ), nokturia ( ),
Inkontinensia Urin ( ), Poliuria ( ), Dysuria ( )

Jalan nafas: Sputum ( ), warna sputum ( )

konsisitensi:........................................
Batuk ( ) frekuensi:..............................
 Dada
Bentuk: Simetris ( ⩗ ), Barrel chest/dada tong( ), pigeon chest/dada burung ( )
benjolan ( ), dll………………..
Paru-paru:
Inspeksi: RR 24 x/ min,
Palpasi: Normal ( ⩗ ), ekspansi pernafasan( ), taktil fremitus( )
Perkusi: Normal/ Sonor( ⩗ ), redup/pekak( ), hiper sonor( )
Auskultasi: irama( ), teratur( ⩗ ),
Suara nafas: vesicular( ), bronkial( ), Amforik ( ), Cog Wheel Breath Sound (
) metamorphosing breath sound ( )
Suara Tambahan: Ronki ( ), pleural friction( )
Data Tambahan:

Tidak ada data tambahan

Masalah keperawatan:

4. Aktivitas/Istirahat
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa saat
tidur, dll):
Kebiasaan Tidur siang: 3.jam/hari
Skala Aktivitas:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum ⩗
Mandi ⩗
Toileting ⩗
Berpakaian ⩗
Mobilitas di tempat tidur ⩗
Berpindah ⩗
Ambulasi/ROM ⩗
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
Persendian:
Nyeri Sendi ( ⩗ ), pergerakan sendi: nyeri di bagian operasi
ROM ( Range Of Motion):
Pasien mengatakan belum pernah melakukan pergerakan ROM
Kekuatan Otot :
Pasien mengatakan badannya masih lemah dan melakukan aktivitas pun masih
dibantu istri dan alat.
Kelainan Otot:
Pasien mengatakan tidak ada kelainan otot.

Tonus/aktifitas
Aktif ( ) Tenang ( ⩗ ) Letargi ( ) Kejang ( )
Menagis keras ( ) lemah ( ⩗ ) melengking ( ), Sulit menangis ( )

Ekstremitas
Amelia ( ), Sindaktili ( ), Polidaktili( )
Reflek Pat0logis :
Babinsky : + ( ), - (⩗ )
Kernig : + ( ), - ( )
Brudzinsky : + ( ), - ( )
Reflek Fisiologis
Biceps : + (⩗ ), - ( )
Triceps : + ( ⩗), - ( )
Patella : + (⩗ ), - ( )

Jantung
Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks( ), normal( ⩗ ) melebar( )
Palpasi: kardiomegali( )
Perkusi: redup( ⩗ ), pekak( )
Auskultasi: HR 86 x/mnt. Aritmia( ),Disritmia( ) , Murmur ( )

Mandi: 10 x/mnt
Sikat gigi : 2 x/mnt
Ganti Pakaian : 5 x/mnt
Memotong kuku: 7 x/mnt

DATA TAMBAHAN :
Tidak ada data tambahan

Masalah keperawatan:
 Hambatan mobilitas fisik

5. Persepsi/Kognitif
Kesan Umum
Tampak Sakit: ringan ( ),sedang( ⩗ ),berat ( ), pucat ( ), sesak ( ), kejang( )
1. Kepala
a. Fontanel anterior Lunak( ), Tegas( ⩗ ), Datar( ), Menonjol( ),
Cekung( )
b. Rambut: warna: hitam .mudah dicabut ( ), ketombe( ⩗ ), kutu( )

2. Mata
Mata: jernih(⩗ ), mengalir, kemerahan( ), sekret( )
Visus: 6/6( ⩗ ), 6/300( ), 6/ tak terhingga( ),
Pupil: Isokor(⩗ ), anisokor( ), miosis( ), midriasis( ),
reaksi terhadap cahaya: kanan Positif( ), negatif( ),kiri negatif( ) positif( ),
alat bantu: kacamata( ), Softlens( )
Conjungtiva: merah jambu( ⩗ ), anemis( )
Sklera: Putih( ⩗ ), Ikterik( )

3. Bibir, Lidah
a. Bibir : normal ( ⩗ ) sumbing ( )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( )
c. Lidah: bersih ( ⩗ ), kotor/ putih ( ), jamur ( )

4. Telinga, Hidung, Tenggorok

a. Telinga: Normal ( ⩗ )Abnormal ( ) Sekret( )
b. Hidung: Simetris ( ⩗ )Asimetris ( ) Sekret ( ) Nafas cuping hidung ( )
c. Tenggorok: Tonsil( ⩗ ), radang( )

Data Tambahan
Tidak ada data tambahan

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

6. Persepsi Diri
Perasaaan klien terhadap penyakit yang dideritanya : klien mengatakan sedih dengan
penyakit yg di deritanya sekarang.
Persepsi klien terhadap dirinya : pasien mengatakan ingin sembuh
 Konsep diri : -
Tingkat kecemasan : pasien tidak merasakan cemas
Citra Diri/Bodi image: -
Data tambahan

Tidak ada data tambahan

Masalah keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan

7. Peran Hubungan
Budaya: Indonesia
Suku: Palembang
Agama yang di anut:Islam
Bahasa yang digunakan : Bahasa Palembang
Masalah sosial yang penting: -
Hubungan dengan orang tua: Baik
Hubungan dengan saudara kandung : Baik
Hubungan dengan lingkungan sekitar : Baik

Data Tambahan
Tidak ada data tambahan

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

8. Seksualitas Dan Reproduksi

Genitalia dan Anus
Laki-laki
Penis: normal/ada ( ⩗ ), Abnormal…………………,
Scrotum dan testis: normal( ⩗ ), hernia( ), hidrokel( )
Anus ; normal/ada ( ⩗ ), atresia ani( )

Perempuan
Vagina: sekret( ), warna( )
Anus: normal/ada ( ), atresia ani( )
Riwayat kehamilan dan kelahiran :
 Data Tambahan
Tidak ada data tambahan

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

9. Toleransi/Koping Stress
GCS : 15
E: 4
V: 5
M: 6

Data Tambahan:
Tidak ada data tambahan

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

10. Prinsip Hidup

Budaya :
 Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya
 Masalah terkait budaya
Spritual / Religius :
 Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa
dilakukan sehari-hari
 Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang
sekarang tidak dapat dilaksanakan
 Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal
tersebut
 Upaya pasien mengaasi perasaan tersebut
 Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan
yang sekarang sedang dialami
Psikologis :
 Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini
 Cara mengatasi perasaan tersebut
 Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan
 Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan
 Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada
Sosial :
 Aktifitas/peran pasien di masyarakat
 Masalah social
 Data Tambahan
Tidak ada data tambahan

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

11. Keselamatan / Perlindungan

Tingkat Kesadaran : Composmentis (⩗ ), Apatis ( ), Somnolen ( ), Sopor
( ),Soporocoma ( ) Coma ( )
TTV : Suhu 38,3.O C, Nadi 85 x/min, TD 120/70 mmHg, RR. 24 x/min
Warna kulit :
Sianosis (⩗ ), I kterus ( ), eritematosus rash ( ), discoid lupus ( ), oedema (
),
Bula ( ), Ganggren ( ), nekrotik jaringan ( ), Hiperpigmentasi ( )
Echimosis ( ), Petekie ( )
Turgor Kulit: elastis (⩗ ), tidak elastis ( )
Data Tambahan
Tidak ada data tambahan

Masalah keperawatan:
Gangguan ketidakefektifan suhu tubuh

12. Kenyamanan
Provaiking : Rasa nyeri dibagian lubang wsd
Quality : Seperti di tusuk-tusuk
Regio : apex paru (apical)
Scala :2
Time : saat nyeri timbul
Data Tambahan:
Tidak ada data tambahan

Masalah keperawatan:
Nyeri akut

Terapi
Tanggal Terapi :
Cara Golonga Kontra
No Nama Terapi Dosis Indikasi
Pemberian n Obat Indikasi
1.

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium ( Tanggal Pemeriksaan )
USG ( Tanggal Pemeriksaan )
EKG ( Tanggal Pemeriksaan )
Rontsen ( Tanggal Pemeriksaan )
EEG ( Tanggal Pemeriksaan )
Dll.....

Diagnosa Keperawatan :
- Hambatan mobilitas fisik
- Gangguan ketidakefektifan suhu tubuh
- Nyeri akut

Prioritas Masalah :
- Hambatan mobilitas fisik
- Gangguan ketidakefektifan suhu tubuh
- Nyeri akut
No Diagnosa Etiologi Problem
 Keperawatan
1. DS : Pemenuhan kebutuhan O2 Gangguan
 Klien mengeluh kurang mobilisasi fisik
lemah
 Klien khawatir
jika bergerak Menghambat kebutuhan ATP
WSD lepas yang akan disintesa menjadi
ADP
DO :
 Klien terlihat
lemah Sumber energi menurun

 Makan, minum,
BAB, BAK klien
dibantu Terjadi kelemahan

 Personal hygiene
(mandi, keramas,
gosok gigi) Keterbatasan gerak

dibantu

Gangguan mobilisasi fisik

2. DS : - Efusi pleura Gangguan
DO : keseimbangan
 Tangan klien suhu tubuh
hangat invasi kuman melalui saluran
 Suhu 38,3º C pernafasan
 TTV :
- TD: 120/70
mmHg
- RR:24x/menit bakteri melepas endotoksin

- HR:85X/menit

merangsang tubuh untuk

melepas zat pirogen oleh
 leukosit

impuls disampaikan ke
hypothalamus bagian
thermoregulator

suhu tubuh meningkat

Gangguan keseimbangan
suhu tubuh
3. DS : Post op pemasangan WSD Nyeri akut
 Klien mengatakan
nyeri pada daerah
luka operasi Terputusnya kontinuitas
jaringan
DO :
 Terdapat luka
operasi WSD di Merangsang pengeluaran
dada sebelah kiri bradikinin, histamin, serotonin,
 Klien tampak dan prostaglandin
meringis
 Skala nyeri 3 dari
skala 0-5 Merangsang reseptor nyeri

 TTV
- TD : 120/70
mmHg Traktus spinothalamitus

- N : 85x/menit
- R : 24x/menit
- S : 38,3ºC Thalamus Cortex cerebri
 Nyeri dipersepsikan

Nyeri akut

II. Intervensi Keperawatan

Nama : Tn. I
No RM : 61.36.26
Hari/tggl pengkajian : 01 November 2021
Jam : 15.30 wib

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1 Gangguan mobilisasi Setelah dilakukan 1x24 jam 1. Kaji tingkat
fisik b.d dengan pasien diharapkan menunjukan ketergantungan klien
kelemahan perbaikan dengan kriteria hasil 2. Bantu klien dalam
memenuhi
NOC : kebutuhan ADL nya
Kriteria A T dengan bantuan
Pasien 2 4
seminimal mungkin
mampu
3. Anjurkan klien untuk
berakivitas
melakukan aktivitas
secara
secara bertahap
mandiri
4. Libatkan keluarga
2 4
dalam memenuhi
Ket : ADL klien
1 : Berat
2 : Cukup Berat
3 : Sedang
4 : Ringan

2 Gangguan Setelah dilakukan 1x24 jam  Perawatan Demam

keseimbangan suhu pasien diharapkan menunjukan 1. Monitor ttv
 tubuh b.d adanya perbaikan dengan kriteria hasil 2. Kompres hangat
proses inflamasi dan tepid water
NOC : Tanda-Tanda Vital spong
Kriteria A T 3. Anjurkan pasien
Suhu tubuh 2 5
untuk berpakaian
Nadi 3 5
Kedalaman 3 5 tipis dan
inspirasi berlonggar
4. Beri obat atau
Ket : cairan IV
1. Deviasi berat dari kisaran
normal.
2. Deviasi cukup besar dari
kisaran normal
3. Deviasi dedang dari kisaran
normal
4. Deviasi ringan dari kisaran
normal
5. Tidak ada deviasi dari
kosaran normal

3. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1x24 jam  Kontrol nyeri

adanya luka post op pasien diharapkan menunjukan
WSD perbaikan dengan kriteria hasil 1. Lakukan pengkajian
nyeri secara
NOC : nyeri komprehensif
Kriteria A T penyebab nyeri
Pasien 2 4 2. Ajarkan teknik non
dapat farmakologi
mengontro 3. Berikan posisi yang
l nyeri nya nyaman
Mampu 2 4
4. Kolaborasi dengan
mengenali
dokter untuk
nyeri
pemberian obat
Ket :
 1 : Berat
2 : Cukup Berat
3 : Sedang
4 : Ringan

III. Implementasi
Nama : Tn. I
No RM :
Hari/tggl pengkajian :
Jam :

NO TANGGAL/WAK TINDAKAN RESPON TTD

DIAGNOSIS TU KEPERAWATAN
1. Gangguan 1. Mengkaji tingkat  KU : Baik
mobilisasi ketergantungan
- TD : 120/70
fisik b.d klien mmHg
klien - N : 80x/m
dengan 2. Membantu
- T : 38,3°C
kelemahan dalam memenuhi - RR: 22x/menit
kebutuhan ADL
 Pasien tampak
nya dengan bantuan
sudah bisa
 seminimal mungkin mika miki
3. Menganjurkan  Kelurga
klien untuk tampak
melakukan aktivitas membantu
secara bertahap pasien saa
4. Meliibatkan beraktiviatas
keluarga dalam
memenuhi ADL  Pasien tampak
klien sudah bisa
melakukan
makan sendiri

2. Gangguan 1. Memonitor ttv 1. T : 38,3˚C

keseimbangan N: 85x/menit
suhu tubuh b.d RR: 24x/m
adanya proses 2. Mengompres hangat 2. Tampak
inflamasi dan tepid water suhu pasien
spong T :38,3˚C
3. Menganjurkan 3. Tampak
pasien untuk pasien telah
berpakaian tipis dan menggunaka
berlonggar n pakaiam
tipis
4. Memberi obat atau 4. Pasien
cairan IV tampak
gelisa pada
saat
pemasangan
infus dan
pasien tidak
mual dan
muntah pada
saat minum
obat.
 3. Nyeri akut 1. Melakukan 1. Pasien
b.d adanya luka pengkajian nyeri mengatakan
post op WSD secara komprehensif nyeri pada
penyebab nyeri bagian WSD
P : rasa nyeri
Q : nyeri rasa
ditusuk tusuk
R : apek paru
S:3
T : saat nyeri
timbul

2. Mengajarkan teknik 2. pasien

non farmakologi mengatakan
nyerinya
sedikit
berkurang
3. Memberikan posisi 3. pasien
yang nyaman mengatakan
cukup
nyaman
4. Mengkolaborasi 4. pasien tampak
dengan dokter untuk cukup tenang
pemberian obat saat diberi
obat

IV. Evaluasi
Nama : Tn. I
No RM :
Hari/tggl pengkajian :
Jam :

TANGGAL DIAGNOSIS PERKEMBANGAN TTD

WAKTU KEPERAWATAN
02 November Gangguan mobilisasi S : Pasien mengatakan
2021/ 16.00 fisik b.d dengan setelah dipasang WSD
kelemahan pasien merasakan susah
bergerak.
O:
KU : Baik
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/ menit
T : 36,6 ° C
RR : 22x/ menit
A : Intervensi 1,2,3 di
hentikan
P : Intervensi 1,2,3 di
hentikan dan di
lanjutkan oleh perawat
OK

02 november Gangguan S : istri pasien

2021/ 17.00 keseimbangan suhu mengatakan Tn. I
tubuh b.d adanya demam tinggi
proses inflamasi
O : Pasien tampak rewel
TTV:
- N : 80x/menit
- RR : 24x/menit
- T : 37˚C SpO2 : 99%

A : Masalah
keperawatan Gangguan
keseimbangan suhu
tubuh teratasi sebagian
Kriteria A T
Suhu tubuh 2 5
Nadi 3 5
Kedalaman 3 5
 inspirasi

P : Intervensi
dilanjutkan no 1 dan 4
1. Monitor ttv
4. Beri obat atau cairan
IV
03 november Nyeri akut S:Pasien mengatakan
2021/ 10.00 nyeri yang di operasi
O:
KU : Baik
TD : 120 / 80 mmHg
N : 80 x/ menit
T : 36,5 ° C
RR : 22x/ menit
A:Intervensi 1,4 di
hentikan

P: Intervensi 2,3 di
dilanjutkan oleh perawat
ruangan OK