KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama Mahasiswa : Novi Anggraini,S.Kep

Tempat Praktek : Ruang Rawas 1.1 RSMH
Tanggal Praktek : 4/10/2021
Pengkajian Dilakukan Tanggal 4/10/2021 jam 15.00WIB

1. Identitas Klien
Nama : Tn.J No RM :1166572
Usia : 56 tahun Tgl Masuk : 4-10-2021
Jenis : Tgl Pengkajian : 4-10-2021
Kelamin :Laki-laki Sumber Informasi : Pasien dan
keluarga
Alamat : dusun 2 sejagung banyuasin Keluarga Terdekat : Sailendra
No Telepon : 08526973xxxx status : Nikah
Status : Menikah Alamat : dusun 2 sejagung
Agama : Islam No Telepon : 085269731027
Suku : Jawa Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Wiraswasta
Lama :- Bekerja :-

2. RiwayatKesehatan
a. Keluhan Utama (saat masuk RS)
Sesak Nafas memberat sejak 2 hari SMRS
b. Keluhan utama (saat pengkajian)
2 minggu SMRS pasien mengeluh sesak nafas,sesak nafas hilang timbul.sesak nafas
timbul bila pasien batuk,bertambah bila aktivitas tidak ada. Mengi ada,batuk
ada,dahak putih kekuningan,demam hilang timbul ada, nafsu makan menurun.
Pakaian terasa longgar.
c. RiwayatKesehatanSaatIni
Tn.J (56 tahun) datang ke IGD dengan keluhan Sesak Nafas dan batuk berdahak, TTV
: TD : 130/100 mmHg, N : 88x/m dan dapat meningkat 100x/m setelah beraktivitas,
RR : 28x/m, T : 37,50C, Saturasi oksigen 96%
 d. RiwayatKesehatanTerdahulu
1. Penyakit yang pernahdialami:
a. Kecelakaan : Tidak ada…………………………………………
b. Operasi (jenisdanwaktu):Tidak ada……………………………………………
c. Penyakit (kronisdanakut) :Leukemia akut,Tb paru tahun 2020
d. Terakhirmasuk RS : pernah 2 kali masuk instalasi gawat darurat

2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb)

Tidak ada Alergi (obat, makanan, plester, dsb)
………………………………………………………………………………………
3. Imunisasi (tambahan; flu, pneumonia, tetanus, dll)
Tidak ada……………………………………………………………………
4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
a. Merokok : 5x sehari 10 batang 20 th
b. Kopi : 3x sehari 200 cc 20 th
c. Alkohol : Tidak ada Tidak ada Tidak ada
5. Obat-obatan yang digunakan
Jenis Lamanya Dosis
Antibiotic paru (OAT) 6 bulan 500 mg per 8 jam
Tidak ada. Tidak ada Tidak ada

3. Riwayat Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keturunan, menular seperti HIV, Hipertensi, DM dll

4. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai
pengambilan kasus kelolaan)
Pasien datang dengan keluhan Sesak Nafas makin memberat dan batuk berdahak dan
sudah 2 kali dirawat di ruang penyakit dalam dan kelelahan terutama saat beraktivitas

5. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)

Intruksi: Beri tanda cek () pada istilah yang tepat/ sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila
perlu.

1. Peningkatan Kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan:
Tidak ada
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
 .............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Masalahkeperawatan:
Tidak ada
............................................................................................................................................

2. Nutrisi
a. Mulut
Normal (  ) Trismus ( ), Halitosis ( )
Bibir: lembab(  ), pucat( ),sianosis( ),labio/palatoskizis( ), stomatitis( )
Gusi: Normal (  ), plak putih( ), lesi( )
Gigi: Normal(  ), Ompong( ), Caries(  ), Jumlah gigi:...................
Lidah: bersih (  ), kotor/ putih ( ), jamur ( )
b. Leher
Kaku Kuduk ( ) Simetris(  ), Benjolan ( ) Tonsil ( )
Kelenjar Tiroid : normal ( ), pembesaran ( )
Tenggorok : kesulitan menelan ( Normal ),
dll..................................................................................................

Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

BB sebelum sakit: 70 kg BB sakit: 60 kg
Program Diit RS : tidak ada
Makanan yang disukai:Tidak ada
Selera makan:Tidak ada
Alat makan yang digunakan : Tidak ada
Pola makan( x/ hari): 3x sehari
Porsi makan yang dihabiskan: sepiring
Pola Minum : 8 gelas/hari) jenis air minum: air putih
Intake Makanan :-

Intake Cairan :-
 c. Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris( ), tidak simetris( ), kembung( ), asites( ),
Palpasi : massa ( ), nyeri ( )
Kuadran I : Tidak ada
Kuadran II : Tidak ada
Kuadran III : Tidak ada
Kuadran IV : Tidak ada
Auskultasi : bising usu -x/mnt
Perkusi : Timpani ( - ), redup ( - )
BAB : warna (kuning kecoklatan) Frekuensi (1-3)x/hari
Konsisitensi: Padat. lendir ( ), darah ( ), ampas ( )
Konstipasi ( )
Data Tambahan :
Tidak ada............................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Masalahkeperawatan:
Tidak ada............................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

3. Eliminasi dan Pertukaran

a. BAK: Normal
b. Warna: jernih
c. Konsistensi: cair
d. Frekuensi: 4-8 x/ hari
e. Urine Output : 1-1,8 cc
f. Penggunaan Kateter:Tidak ada
g. Vesika Urinaria: Membesar : Tidak ada Nyeri tekan : Tidak ada
h. Gangguan; Anuaria ( ), Oliguria ( ), Retensi Uria ( ), nokturia ( ),
Inkontinensia Urin ( ), Poliuria ( ), Dysuria ( )
 Jalan nafas: Sputum (), warna sputum ( Merah )
konsisitensi: Kental
Batuk (  ) frekuensi: -
Dada
Bentuk: Simetris ( ), Barrel chest/dada tong( ), pigeon chest/dada burung ( )
benjolan ( ), dll: Tidak ada
Paru-paru:
Inspeksi: RR 28x/ min,
Palpasi: Normal ( ), ekspansi pernafasan( ), taktil fremitus( )
Perkusi: Normal/ Sonor(  ), redup/pekak( ), hiper sonor( )
Auskultasi: irama( ), teratur( ),
Suara nafas: vesicular( ), bronkial( ), Amforik ( ), Cog Wheel Breath Sound (
) metamorphosing breath sound ( )
Suara Tambahan: Ronki ( ), pleural friction( )
Data Tambahan:
Terengah-engah dan sulit bicara dan hasil pemeriksaan rontgen thorak terdapat
bercak putih pada lobus paru..............................................................................................
............................................................................................................................................

Masalahkeperawatan:
Ketidak efektifan pola nafas dan ketidak efektifan bersihkan jalan nafas

4. Aktivitas/Istirahat
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa saat
tidur,dll):
Kebiasaan Tidur siang: Tidak adajam/hari
Skala Aktivitas:
Kemampuan perawatan diri 0 1 - - -
Makan/minum - 1 - - -
Mandi - 1 - - -
Toileting - 1 - - -
Berpakaian - 1 - - -
Mobilitas di tempat tidur - 1 - - -
Berpindah - 1 - - -
Ambulasi/ROM - 1 - - -
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain danalat, 4:
tergantung total
Persendian:
Nyeri Sendi ( ), pergerakan sendi: Tidak ada
ROM ( Range Of Motion): Tidak ada

Kekuatan Otot : Tidak ada

Kelainan Otot: Tidak ada

Tonus/aktifitas
Aktif (  ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
Menagis keras ( ) lemah () melengking ( ), Sulit menangis ( )

Ekstremitas
Amelia ( ), Sindaktili ( ), Polidaktili( )
Reflek Pat0logis :
Babinsky : + ( ), - ( )
Kernig : + ( ), - ( )
Brudzinsky : + ( ), - ( )
Reflek Fisiologis
Biceps : + ( ), - ( )
Triceps : + ( ), - ( )
Patella : + ( ), - ( )

Jantung
Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks( ), normal(  ) melebar( )
Palpasi: kardiomegali( )
Perkusi: redup( ), pekak( )
Auskultasi: HR............20..x/mnt. Aritmia( ),Disritmia( ) , Murmur ( )

Mandi: Tidak adax/mnt

Sikat gigi :Tidak ada.x/mnt
Ganti Pakaian : Tidak adax/mnt
 Memotong kuku: Tidak adax/mnt

DATA TAMBAHAN :
Pasien mengeluh kelelahan setelah beraktivitas.................................................................
............................................................................................................................................
Masalahkeperawatan:
Hambatan Mobilitas Fisik

5. Persepsi/Kognitif
Kesan Umum
Tampak Sakit: ringan ( ),sedang( ),berat (  ), pucat (  ), sesak (  ), kejang( )
1. Kepala
a. Fontanel anterior Lunak( - ), Tegas( - ), Datar( -), Menonjol( - ),
Cekung( - )
b. Rambut: warna (-)mudah dicabut ( - ), ketombe( - ), kutu( - )

2. Mata
Mata: jernih( - ), mengalir, kemerahan( - ), sekret( - )
Visus: 6/6( - ), 6/300( - ), 6/ tak terhingga( ),
Pupil: Isokor( - ), anisokor( - ), miosis( - ), midriasis( - ),
reaksi terhadap cahaya: kanan Positif( - ), negatif( - ),kiri negatif( - )
positif( ),
alat bantu: kacamata( - ), Softlens( - )
Conjungtiva: merah jambu( -), anemis( - )
Sklera: Putih( - ), Ikterik( - )

3. Bibir, Lidah
a. Bibir : normal ( - ) sumbing ( - )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( - )
c. Lidah: bersih ( ), kotor/ putih (), jamur ( )

4. Telinga, Hidung, Tenggorok

a. Telinga: Normal ( - )Abnormal ( - ) Sekret( - )
b. Hidung: Simetris (- )Asimetris ( -) Sekret ( - ) Nafas cuping hidung ( - )
c. Tenggorok: Tonsil( - ), radang( - )

Data Tambahan
 Tidak ada...........................................................................................................................
...........................................................................................................................................

Masalahkeperawatan:
Tidak ada............................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

6. Persepsi Diri
Perasaaan klien terhadap penyakit yang dideritanya :Tidak ada
Persepsi klien terhadap dirinya : Tidak ada
Konsep diri: Tidak ada
Tingkat kecemasan : Tidak ada
Citra Diri/Bodi image: Tidak ada
Data tambahan
Tidak ada.........................................

Masalah keperawatan:
Tidak ada............................................................................................................................
............................................................................................................................................

7. Peran Hubungan
Budaya: Tidak ada
Suku: jawa
Agama yang di anut: islam
Bahasa yang digunakan : Indonesia, jawa
Masalah sosial yang penting: Tidak ada
Hubungan dengan orang tua:Tidak ada
Hubungan dengan saudara kandung:Tidak ada
Hubungan dengan lingkungan sekitar : Tidak ada

Data Tambahan
Tidak ada............................................................................................................................

Masalahkeperawatan:
Tidak ada............................................................................................................................

8. Seksualitas Dan Reproduksi

Genitalia dan Anus
Laki-laki
Penis: normal/ada ( - ), Abnormal : -
 Scrotum dan testis: normal( - ), hernia( - ), hidrokel( - )
Anus ; normal/ada ( - ), atresia ani( - )

Perempuan
Vagina: sekret( - ), warna( - )
Anus: normal/ada ( - ), atresia ani( - )
Riwayat kehamilan dan kelahiran : Tidak ada

Data Tambahan
Tidak ada............................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Masalahkeperawatan:
Tidak ada
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

9. Toleransi/Koping Stress
GCS : Tidak ada
E: 4
V: 5
M: 6

Data Tambahan:
Tidak ada............................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Masalahkeperawatan:
Tidak ada............................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
 ............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

10. PrinsipHidup
Budaya :
 Budaya yang diikutipasiendenganaktifitasnya
 Masalahterkaitbudaya
Spritual / Religius :
 Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa
dilakukan sehari-hari
 Aktifitasibadahdankegiatankeagamaan yang
sekarangtidakdapatdilaksanakan
 Perasaanpasienakibattidakdapatmelaksanakanhalterseb
ut
 Upayapasienmengaasiperasaantersebut
 Keyakinanpasiententangperistiwa/masalahkesehatan
yang sekarangsedangdialami
Psikologis :
 Perasaanpasiensetelahmengalamimasalahini
 Cara mengatasiperasaantersebut
 Rencanapasiensetelahmasalahnyaterselesaikan
 Jikarencanainitidakdapatdilaksanakan
 Pengetahuanpasiententangmasalah/penyakit yang ada
Sosial :
 Aktifitas/peranpasien di masyarakat
 Masalahsocial

Data Tambahan
Tidak ada............................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
 ............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Masalahkeperawatan:
Tidak ada............................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

11. Keselamatan/Perlindungan
Tingkat Kesadaran : Composmentis (), Apatis ( ), Somnolen ( ), Sopor
( ),Soporocoma ( ) Coma ( )
TTV : Suhu 37,5O C, Nadi 88x/min dan 100x/m setelah beraktivitas, TD
130/100mmHg, RR 28 x/min
Warna kulit : sawo matang
Sianosis ( ), I kterus ( ), eritematosus rash ( ), discoid lupus ( ), oedema
( ),
Bula ( ), Ganggren ( ), nekrotik jaringan ( ), Hiperpigmentasi ( )
Echimosis ( ), Petekie ( )
Turgor Kulit: elastis ( ), tidak elastis ( )
Data Tambahan
Saturasi Oksigen 96% dan hasil laboratorium terdapat bercak putih pada lobus paru......
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Masalahkeperawatan:
ketidak efektifan pola nafas, Hambatan mobilitas fisik.....................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
12. Kenyamanan
Provaiking : Tidak ada
Quality :Tidak ada
Regio :Tidak ada
Scala :Tidak ada
Time :Tidak ada

Data Tambahan:
Tidak ada
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Masalahkeperawatan:
Tidak ada
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Terapi
Tanggal Terapi :
Cara
N Golonga Kontra
Nama Terapi Dosis Pember Indikasi
o n Obat Indikasi
ian
1 Azitromycin 1 x500 mg
2 Ceftriaxone 1x1000 mg
3 Combivent nebu Per 6 jam
4 Retaphyl Sr 1 x 300 mg
5 Pavirafir 1x 600 mg

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium ( 4/10/2021 )
USG ( Tanggal Pemeriksaan )
 EKG ( 4/10/2021 )
Rontsen ( 4/10/2021 )
EEG ( Tanggal Pemeriksaan )
Dll.....

13. ANALISA DATA

No DATA/PROBLEM ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. DS : Mycobacterium
Pasien mengatakan Ketidakefektifan
sesak semakin Terhirup basil TB bersihkan jalan nafas
memberat, lelah (individudenganImunitas)
saat beraktivitas dan
batuk sejak 2 mgg
SMRS. Transmisimelaluijalannaf
DO : TTV : aske alveoli
TD : 130/100
mmHg, N : 88x/m Mycrobacterium tuberculosis
dan dapat memperbanyakdiri
meningkat 100x/m
setelah beraktivitas, Sistemimuntubuhberespon
RR : 28x/m, T :
37,50C, Saturasi Reaksiinflamasi
oksigen 96%.
Pasien terengah- Pengeluaransekret/mukus
engah dan kesulitan
berbicara dan hasil Akumulasisekret di jalannafas
rontgen TB paru
Ketidakefektifan bersihkan
jalan nafas

2. DS : Mycrobacterium tuberculosis
Pasien mengatakan Ketidakefektifan pola
sesak, lelah saat Droplet jalan nafas
beaktivitas dan
batuk sejak 2 mgg Menetap di udara
SMRS.
DO : TTV : Terhirup
TD : 130/10 mmHg,
N : 88x/m dan dapat Menempel di jala nafas
meningkat 100x/m
setelah beraktivitas, Iritasi pada pleura
RR : 30x/m, T :
37,50C, Saturasi Meneka paru-paru
oksigen 96%.
 Pasien terengah- Ekspansi paru menurun
engah dan kesulitan
berbicara dan hasil Sesak nafas
laboratorium
terdapat bercak Ketidakefektifan pola jalan
putih di lobus paru nafas

3. DS : Secret dijalan napas Intoleransi Aktivitas

Pasien mengatakan
sesak, lelah saat Menghalangi proses difusi
beraktivitas dan oksigen
batuk sejak 2 mgg
SMRS.
DO : TTV : Kompensasi tubuh
TD : 130/100 meningkatkan gerakan
mmHg, N : 88x/m pernafasan
dan dapat
meningkat 100x/m Sesak
setelah beraktivitas,
RR : 28x/m, T : Pola nafas tidak efektif
37,50C, Saturasi
oksigen 96%. Transportasi oksigen
Pasien terengah- terganggu
engah dan kesulitan
berbicara dan hasil Kelelalahan
laboratorium
terdapat bercak Intoleransi Aktivitas
putih di lobus paru
14. Prioritas Masalah Keperawatan
No. Masalah Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihkan jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola jalan nafas
3. Intoleransi aktivitas

15. Diagnosa Keperawatan (Pes)

No. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihkan jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola jalan nafas
3. Intoleransi aktivitas
16. Ners Care Planning

Nama Pasien : Tn.J

Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1. Ketidakefektifan bersihkan jalan nafas NOC : Status pernafasan (Kepatenan jalan NIC : Manajemen jalan nafas
berhubugan dengan gagguan batuk nafas) 1. Monitor status pernafasan dan
SetelahdilakukanAsuhan keperawatan oksigenasi, sebagaimana mestinya
DS : selama 1 x 24 jam, diharapkan jalan nafas 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Pasien mengatakan sesak, lelah saat klien normal dengan kriteria: ventilasi
beraktivitas dan batuk sejak 2 mgg 3. Intruksikan bagaimana agar bisa
SMRS. Indikator A T melakukan batuk efektif
Suara nafas tambahan 2 4 4. Buang sekret denagn memotivasi
DO : TTV : Batuk 2 4 pasien untuk melakukan batuk atau
TD : 130/100 mmHg, N : 88x/m dan Akumulasi sputum 2 4 menyedot lendir
dapat meningkat 100x/m setelah Pernafasan cuping hidung 2 4 5. Kelola pengobatan earosol, sebagimana
beraktivitas, RR : 28x/m, T : 37,50C, mestinya
Saturasi oksigen 96%. Skala : 6. Lakukan nebulisasi sesuai kolaborasi
Pasien terengah-engah dan kesulitan 1. Sangat berat dengan tim dokter
berbicara dan hasil Rontgen thorak 2. Berat
kesan TB paru 3. Cukup
4. Ringan
5. Tidak ada
2. Ketidakefektifan pola nafas NOC : Status pernafasan (ventilasi) NIC : Manajemen Jalan Nafas
Berhubungandenganobstruksijalannapas SetelahdilakukanAsuhan keperawatan 1. Monitor status pernafasan dan
selama 1 x 24 jam, diharapkan pola nafas oksigenasi
DS : klien normal dengan kriteria: 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Pasien mengatakan sesak, lelah saat Indikator A T ventilasi
beaktivitas dan batuk sejak 1 bulan lalu. Frekuensi pernafasan 2 4 3. Buka jalan nafas dengan teknik chin
Irama pernafasan 2 4 lift/jaw thrust sebagai mana mestinya
DO : TTV : Kedalaman insprisai 2 4 4. Posisikan untuk meringankan sesak
TD : 130/100 mmHg, N : 88x/m dan Volume tidal 2 4 nafas
dapat meningkat 100x/m setelah 5. Ajarkan pasien bagaimana
beraktivitas, RR : 28x/m, T : 37,50C, Skala : menggunakan inhaler setiap resep
Saturasi oksigen 96%. 1. Deviasi berat dari kisaran normal sebagaimana mestinya
Pasien terengah-engah dan kesulitan 2. Deviasi Cukup-cukup berat dari 6. Kelola pengobatan earosol, sebagimana
berbicara dan hasil laboratorium kisaran normal mestinya
terdapat bercak putih di lobus paru 3. Deviasi Sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran
normal
3. Intoleransi aktivitas berhubungan NOC : Toleransi terhadap aktivitas NIC : Terapi aktivitas
dengan ketidakseimbangan antara Setelah dilakukan Asuhan keperawatan 1. Monitor respon emosi, fisik sosial dan
suplai dan kebutuhan selama 1 x 24 jam, diharapkan klien dapat spritual terhadap aktivitas
beraktivitas dengan normal dengan kriteria: 2. Bantu klien dan keluarga untuk
DS : mengidentifikasi kelemahan dalam
Pasien mengatakan sesak, lelah saat Indikator A T level aktivitas tertentu
beaktivitas dan batuk sejak 1 bulan lalu Kemudahan Dalam 2 4 3. Berikan pujian positif karena
Melakukan Aktivitas Hidup kesediannya untuk terlibat dalam
DO : TTV : Harian (ADL) kelompok
TD : 130/100 mmHg, N : 88x/m dan Kemampuan untuk berbicara 2 4 4. Instruksikan pasien dan keluarga untuk
dapat meningkat 100x/m setelah ketika melakukan aktivitas mempertahankan fungsi dan kesehatan
0
beraktivitas, RR : 28x/m, T : 37,5 C, fisik terkait peran dalam beraktivitas secara
Saturasi oksigen 96%. fisik, sosial, spiritual dan kognisi
Pasien terengah-engah dan kesulitan Skala : 5. Berkolaborasi dengan ahli terapis fisik,
berbicara dan hasil laboratorium 1. Sangat terganggu okupasi dan terapis rekreasional dalam
terdapat bercak putih di lobus paru 2. Banyak terganggu perencanaan dan pemantauan program
3. Cukup terganggu aktivitas, jika memang diperlukan
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
 17. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No. Diagnosa Hari, Tgl Implementasi Hari, Tgl & Evaluasi Paraf
& Jam Jam
1. Ketidakefektifan bersihkan jalan nafas 4-10- 1. Pantau mengenai kecepatan, 5-10-2020& S : Pasien mengatakan
berhubugan dengan gagguan batuk 2021& irama, kedalaman dan 15.00 wib nafas dan batuk agak
15.00 kesulitan bernafas berkurang
DS : wib 2. Pantau mengenai suara nafas
Pasien mengatakan sesak, lelah saat seperti ngorok/mengi O:
beraktivitas dan batuk sejak 1 bulan 3. Pantau pada saturasi oksigen TD : 120/80 mmHg,
lalu. pada pasien yang tersedasi N : 80x/m dan dapat
sesuai protokol yang ada meningkat 90x/m setelah
DO : TTV : 4. Pantau keluhan sesak nafas beraktivitas
TD : 130/100 mmHg, N : 88x/m dan pasien termasuk kegiatan RR : 25x/m
dapat meningkat 100x/m setelah yang meningkatkan atau T : 370C
beraktivitas, RR : 28x/m, T : 37,50C, memperburuk sesak nafas Saturasi oksigen 97%.
Saturasi oksigen 96%. 5. Pantauhasil foto thoraks
Pasien terengah-engah dan kesulitan A : Masalah sebagian
berbicara dan hasil laboratorium teratasi
sterdapat bercak putih di lobus paru
P : Intervensi NIC :
Monitor pernafasan
no 1-5 dilanjutkan

I : Anjurkan batuk efektif

2. Ketidakefektifan pola nafas 04-10- 1. Lakukan tindakan jalan nafas 05-10- S : Pasien mengatakan
Berhubungandenganobstruksijalannapas 2021& dengan teknik chin lift/jaw 2021&15.00 pola nafas agak
15.00 thrust sebagai mana mestinya wib membaik
DS : wib sesuai
Pasien mengatakan sesak, lelah saat 2. Atur poisi pasien untuk O:
beaktivitas dan batuk sejak 1 bulan lalu memaksimalkan ventilasi TD : 120/80 mmHg,
 3. Lakukan fisioterapi dada N : 80x/m dan dapat
DO : TTV : semestinya meningkat 90x/m setelah
TD : 130/80 mmHg, N : 90x/m dan 4. Kelola tindakan nebulizer beraktivitas
dapat meningkat 100x/m setelah ultrasonik sebagaimana RR : 25x/m
beraktivitas, RR : 30x/m, T : 37,5 0C, mestinya T : 370C
Saturasi oksigen 96%. 5. Pantau status pernafasan dan Saturasi oksigen 97%.
Pasien terengah-engah dan kesulitan oksigenasi
berbicara dan hasil laboratorium A : Masalah sebagian
terdapat bercak putih di lobus paru teratasi

P : NIC : NIC : Terapi

aktivitas
no 1-5 dilanjutkan

3. Intoleransi aktivitas berhubungan 04-10- 1. Mertimbangkan komitmen 05-10- S : Pasien mengatakan

dengan ketidakseimbangan antara 2021& klien untuk meningkatkan 2021& hambatan intoleransi
suplai dan kebutuhan 15.00 frekuemsi dan jarak aktivitas 15.00 wib sedikit teratasi
wib 2. Membantu klien dan keluarga
DS : untuk mengidentifikasi O:
Pasien mengatakan sesak, lelah saat kelemahan dalam level TD : 120/80 mmHg,
beaktivitas dan batuk sejak 1 bulan lalu aktivitas tertentu N : 80x/m dan dapat
. 3. Instruksikan pasien dan meningkat 90x/m setelah
DO : TTV : keluarga untuk beraktivitas
TD : 130/100 mmHg, N : 88x/m dan mempertahankan fungsi dan RR : 25x/m
dapat meningkat 100x/m setelah kesehatan terkait peran dalam T : 370C
beraktivitas, RR : 28x/m, T : 37,50C, beraktivitas secara fisik, Saturasi oksigen 97%.
Saturasi oksigen 96%. sosial, spiritual dan kognisi
Pasien terengah-engah dan kesulitan 4. Berikan pujian positif karena A : Masalah sebagian
berbicara dan hasil laboratorium kesediannya untuk terlibat teratasi
terdapat bercak putih di lobus paru dalam kelompok
5. Dorong aktivitas kreatif yang P : NIC : Manajemen
tepat Jalan Nafas
no 1-5 dilanjutkan