PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA

Jl. Manila No. 37 Telp (0354) 7009713 Kediri Jatim

PENGKAJIAN
GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
KEPERAWATAN MATERNITAS

Data diambil tanggal : 13/12/2023 Jam : 08.00 Tgl. MRS : 7/12/23

Jam : 14.00
Ruang rawat / Kelas : Ruang Mawar Dx. Medik : susp. kanker serviks
No. Rekam Medik : 09985711

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny J Nama Suami : Tn. B
Umur : 37 th Umur : 57 th
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Nusa Indah 8 Alamat : Jl. Nusa Indah 8
Status Perkawinan : Menikah

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang :
a. Keluhan utama : pendarahan tidak berhenti selama kurang lebih 1 tahunan
b. Riwayat penyakit saat ini :
pendarahan tidak berhenti selama kurang lebih 1 tahunan. Pasien ganti
pembalut sehari 10x/ hari saat pertama kali datang ke rumah sakit pasien merasa
kolik pada perut bagian bawah sebelah kanan, pasien tampak sakit sedang
Riwayat Keperawatan Sebelumnya :
Riwayat kesehatan yang lalu :
 Penyakit yang pernah diderita :
DM Hipertensi TBC Hepatitis
Lain-lain : …………………………….
 Operasi :
Ya Tahun : …...…………... Jenis operasi : ………………………………….
Tidak
 Alergi :
Ya Tidak

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 1

 Jenis : ……………………………………………….

2. Riwayat Obsteri

A. Riwayat Menstruasi :

 Menarche : Umur 13 th Siklus : teratur ( v ) tidak ( )

 Banyaknya : Keluar darah Lamanya : 5-7 hr
banyak
 HPHT : Px Lupa Keluhan : sudah
kurang lebih 1
tahun ini
pendarahan tidak
berenti-berenti dan
dalam jumlah yang
sangat banyak

B. Genogram : (3 generasi)

3. Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : ( v ) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : Kb suntik 3 bulanan

 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : 7 tahun yang lalu

 Masalah yang terjadi : Pasien mengalami gangguan aktifitas seksual karena sering
mengalami perdarahan berkepanjangan

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

 Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :
Ada Jenis : Kanker Rahim
Tidak
 Lingkungan rumah dan Komunitas : Tidak dikaji

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 2

  Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :
Merokok Jenis :.................... Jumlah/hari ......................
Minuman keras Jenis : ...............................
Lain-lain :

5. Status Cairan & Nutrisi : Masalah Keperawatan

 Nafsu makan : Baik Menurun Gangguan pemenuhan Nutrisi
Mual Muntah
 Pola makan : 2x/hr 3x/hr
> 3x/hr
 Minum : jenis : air putih
Jumlah : 2000 cc/hr
 Pantangan makanan :
Ya, Jenis : .....................................................
Tidak
 Kesulitan menelan : Ya Tidak
 Menu makanan / diet sekarang : ...................
 Keluhan lain : pasien tampak lemas, pasien hanya makan ½ porsi, Pasien terlihat
tidak pernah memakan lauk

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Nampak Sehat Lemah Bersih Kotor
Tanda vital :
 Tensi : 110/70 mmHg
 Suhu : 360C (lokasi pengukuran : axila)
 Nadi : 80 x/menit (lokasi penghitungan : nadi radialis)
 Respirasi : 18 x/menit
1. Respirasi (B 1) :
 Pola nafas :
Irama :
Teratur Tidak teratur
Jenis :
Disprea Orthopnes
Kuszmaull Biot savart
Cheyne Stokes
Bradipnea Tachipnea
a. Retraksi otot bantu nafas : Ada Tidak
 Alat bantu nafas : Ya : .............It/menit Tidak
Jenis : Nasal Masker Respirator
 Keluhan : Batuk Ya Tidak
Produktif Non Produktif
Warna : ......................................

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 3

 Konsistensi : ......................................
Jumlah : ......................................
Sesak Ada Tidak
 Suara pernafasan : Veskuler Ronchi Wheezing

2. Kardiovaskuler (B2) Masalah Keperawatan

 Nyeri dada : Ya Tidak
 Irama jantung : Teratur Ireguler
 Bunyi Jantung : .S1 S2 Tungga
 CRT : < 3 detik > 3 detik
 Cianosis : Ya Tidak
 Lain-lain : ..................................................................................

3. Persyaratan (B3) Masalah Keperawatan

 Kesadaran : Composmentis Nyeri akut
Apatis Somnolent
Sopor Coma
GCS, Eye : 4
Verbal : 5
Motorik : 6
 Reflek, patella Positif Negatif
 Kejang Ada Tidak
 Nyeri kepala : Ada Tidak
 Istirahat/tidur Siang 1 jam/hr. malam 2-3 jam/hr
Gangguang tidur : Ada Tidak
 Lain-lain : Tidur tidak nyenyak karena nyeri perut

4. Genitourinaria (B4)
 Bentuk alat kelamin : Normal
Masalah Keperawatan
 Kebersihan Bersih Kotor Resiko perdarahan
 Keluaran pervaginum : Perdarahan
Warna : Merah segar
Jumlah : ± 150 cc
Bau : khas amis darah
 Frekuensi berkemih : 7 x / hr
Teratur Tidak
Jumlah : ±800 / 24 jam
Bau : khas
Warna : kuning jernis
 Masalah : Ada Tidak
Poliuria Disuria
Oliguria Inkonstinensia

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 4

 Retensio Nocturia
 Alat bantu yang digunakan : .....................................
Ada, Jenis : .......................... Tidak
 Lain-lain : ..................................................

5. Pencernaan (B5) Masalah Keperawatan

 Mulut : Bersih Kotor Defisit Nutrisi
Mukosa : Lembab Kering
Gejala stomatitis
Bibir : lembab kering
Gigi : Bersih Kotor
Ada Caries Tidak ada caries
Kebiasaan gosok gigi : Teratur
Tidak Teratur
 Tenggorokan : Kesulitan menelan
Tidak ada kesulitan
Pembesaran tonsil
 Abdomen : Asites Kembung
Nyeri tekan : perut bagian bawah
Lokasi : perut bagian bawah
Skala : 7
Waktu : saat di tekan
Karakter : hilang timbul
Peristaltik : 25x / menit

 Kebiasaan BAB : Teratur, 1x /hari, Konsistensi : lunak

Warna : kuning ......... Bau : khas
Tidak teratur
 Masalah eliminasi alvi : Tidak ada Ada
Konstipasi Diare
Obstipasi Fecal Impaction
 Pemakaian obat pencahar : Ya Tidak
 Lain-lain Nafsu makan menurun dan tidak mau makan lauk

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 5

 6. Muskuloskeletal & Integumen (B6) Masalah
 Kemampuan pergerakan sendi & tungkai Keperawatan
(ROM) : Bebas Terbatas
 Kekuatan otot :
5 5
5 5

 Kulit : Pucat Tidak

 Akral : Hangat Dingin
 Turgor : Baik Kurang Jelek
 Kelembaban : Kering Lembab
 Oedema : Ada, lokasi ....................... Tidak ada
 Kebersihan : Bersih Kotor

7. Penginderaan (B7) Masalah Keperawatan

 Mata
Pupil : Isokor Anisokor
Miosis Midriasis
Reflek cahaya : Positif Negatif
Konjungtiva : Pucat Merah
Merah muda
Sklera : Putih Ikterik
Ketajaman penglihatan : Normal
Menurun
Alat bantu : Kacamata
Kontak lens
Tidak
Lain-lain : ........................................................................................................
 Hidung :
Skret : Jernih Purulen
 Telinga : simetris, bersih
 Kelainan lain :-
8. Endokrin (B8) Masalah Keperawatan
 Pembesaran kelenjar tiroid : Ya Tidak
 Lain-lain : Banyak keringat
Polidipsi
Polifagi
Poliuri
 Luka gangren : Ada Tidak

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 6

  Lokasi :.........................................

9. Data Psikososial :
 Psikologis ibu selama MRS : Sering cemas karena perdarahan tidak kunjung
berhenti
a.Apakah ibu bisa menerima keadaan sakit yang dideritanya : Ya....................
...................................................................................................................................
b.Dukungan keluarga terhadap kondisi pasien saat ini : Ya, oleh suami dan anak -
anak................................
..................................................................................................................................
 Pengetahuan tentang penyakit saat ini : Kurang
pengetahuan...............................................
...................................................................................................................................

10. Data Spiritual :

a.. .Ibadah yang biasa dilakukan :
- Sebelum MRS : Teratur..........................................................................
......................................................................................................................
- Saat MRS : Teratur......................................................................................
......................................................................................................................
b...Kebutuhan untuk beribadah : terganggu tidak terganggu

E. Data penunjang :
Hasil laboratorium tanggal 10/12/23
Hematologi
Leukosit:14,5 ribu/ uL,
Hemoglobin: 9,3 g/dL,
Hematokrit: 27,4 %,
Trombosit: 107 ribu/uL.

Hasil laboratorium tanggal 12/12/23

Albumin: 3,23 g/dL.

F. Therapi
Ceftriaxone 1 gr (3x1) IV bolus,
Omeprazole 40 gr (1x1) IV bolus,
Kalnex 500 gr (3x1) IV bolus,
Vit.K 3x1amp IM,
Profenid suppo 150 mg (3x1) Suppo,
Ondansentron 4mg (3x1) IV bolus (stop 14/12/23)
Albumin 15% (3x1) Drip (stop 10 /12/23),
Infus RL 20 TPM (stop 12/12/23),
NaCl 0.9 % 20 TPM (stop 12/12/23),

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 7

 Tranfusi darah 4 kantong (1000cc) (mulai tanggal 7-10 Des 23),
Tindakan Curetase pada tanggal 8-12-23

G. Daftar prioritas masalah :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi) dibuktikan dengan
pasien mengatakan masih nyeri, apabila berjalan seperti melayang
2. Resiko perdarahan dibuktikan dengan faktor resiko: proses keganasan
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan dan anoreksia
dibuktikan

Kediri, 2024
Penulis

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 8

 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

1. Data Subjektif: Nyeri Akut Tindakan
mengatakan masih nyeri kuretase
apabila berjalan seperti
melayang pada saaat
berjalan skala nyeri 6
selama 1-2 menit,

Data Objektif: Pasien

terpasang infus double
lumen di bagian kiri atas
divemflon, pasien terlihat
pucat,
2. Data Subjektif: Resiko Proses
pasien mengatakan Perdarahan Keganasan
badannya masih pada kaku
semua

Data Objektif:
Pasien terpasang infus
double lumen di bagian kiri
atas divemflon, pasien
terlihat pucat, pasien
tampak lemas, pasien
mengalami riwayat
perdarahan kurang lebih 2
tahun, hasil TTV: TD
110/70 mmHg, Nadi
80x/menit,
perutnya pada
Hb tanggal 10/12/23: 9,3
g/dL
3. Data Subjektif: Defisit Anoreksia
pasien mengatakan masih pemenuhan
mual, pasien mengatakan nutrisi
tidak pernah makan ayam,
ikan daging dan pasien
biasanya hanya makan
sayur tahu dan tempe,
pasien mengatakan
mengalami penurunan BB
dari 80 kg sampai ke 50 kg

Data Objektif:
Pasien terpasang infus
pasien terlihat pucat,
pasien tampak lemas,
pasien hanya makan ½

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 9

 porsi makanannya.
4. Data Subjektif: Defisit Ketidakmampuan
pasien mengatakan tidak pengetahuan
mengetahui apa itu baiknya
nutrisi yang seimbang,

Data Objektif:
Pasien tampak cemas

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 10

RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA KEP RASIONAL

KEP
1. Nyeri akut setelah dilakukan 1. Pantau terhadap 1. Mengetahui
berhubungan tindakan keluhan nyeri secara karakteristik
dengan agen keperawatan 3x24 komperhensif nyeri dan
pencedera fisik jam diharapkan termasuk lokasi, keberhasilan
(prosedur nyeri berkurang karakteristik, durasi pengobatan
Kuretase) dengan kriteria frekuensi, kualitas
hasil: dan faktor
1. Nyeri presipitasi, 2. Mengetahui
berkurang, 2. Observasi reaksi respon pasien
skala 2, nonverbal dari terhadap nyeri
2. Pasien tidak ketidaknyamanan, 3. Terapi non
mengeluh 3. Gunakan teknik farmakologis
nyeri lagi, komunikasi dapat membantu
3. Tanda-tanda teraupetik untuk mengurangi
vital batas mengetahui keluhan nyeri
normal: pengalaman nyeri
Tekanan Darah pasien, kontrol
120/80 - lingkungan yang
140/90 mmHg, dapat mempengaruhi
nadi 60-100 nyeri seperti suhu
x/menit, ruangan, 4. Tindakan
pernafasan 12- pencahayaan dan kolaborasi untuk
20 x/menit, kebisingan, mengurangi nyeri
Suhu 36-37oC. 4. Berikan terapi sesuai
program: Profenid
150 mg 3x1 supp
2 Resiko Setelah dilakukan 1. Monitor status 1. Mengetahui
perdarahan asuhan cairan, tanda
dibuktikan keperawatan Pantau frekuensi kegawatdarurata
dengan faktor diharapkan dan irama jantung, n syok
resiko: proses perdarahan tidak Pantau respon
keganasan terjadi Kriteria fisiologis untuk
hasil: nilai yang melebihi
Turgor kulit elastis, rentang yang 2. TTV (nadi,
TTV normal, tidak normal, MAP) dapat
terdapat perdarahan 2. Monitor menunjukkan
pervaginam pemeriksaan TTV, tanda-tanda
perdarahan
3. Pengobatan
digunakan untuk
3. Kolaborasi membantu
pemberian obat anti mencegah
pendarahan seperti perdarahan lebih
Vit.K dan Kalnex. lanjut
3 defisit nutrisi Setelah dilakukan 1. Lakukan pendidikan 1. Pendidikan

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 11

 berhubungan tindakan kesehatan tentang kesehatan di
dengan keperawatan 3x24 nutrisi gizi berikan agar
ketidakmampua jam diharapkan seimbang, pasien terpapar
n mencerna nutrisi adekuat. dengan kodisi
makanan, Kriteria hasil: kesehatan saat
anoreksia tidak mual dan ini
muntah, tidak 2. Diskusikan terapi 2. Meningkatkan
terlihat pucat, tidak /penanganan pengetahuan
lemah, nafsu tentang nutrisi gizi, pasien tentang
makan meningkat, kebutuhan
makan habis 1 nutrisi
porsi, berat badan 3. Kaji tingkat 3. Sebagai dasar
meningkat pengetahuan dalam
keluarga dan pasien menentukan
tentang nutrisi gizi materi
seimbang, Pendidikan
sediakan informasi kesehatan dan
yang tepat tentang media yang
kondisi pasien digunakana

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 12

TINDAKAN KEPERAWATAN

HARI / DIAGNOSA TINDAKAN TANDA

TANGGAL KEP KEP TANGAN
WAKTU
Rabu, Nyeri akut 1. Mengukur tanda-tanda vital
13/12/23 berhubungan dengan (08.00)
dengan agen 2. memberikan obat profenid 150
pencedera fisik mg melalui suppo (10.00)
(prosedur Kuretase) 3. mengajarkan mobilisasi
(14.00)
Rabu, Resiko perdarahan 1. Mengukur tanda-tanda vital
13/12/23 dibuktikan dengan dengan (08.00)
faktor resiko: proses 2. memberikan obat vit.K 1 amp
keganasan melalui IM (10.00)
3. memberikan kalnex 500 gr
melalui IV bolus (12.00)
4. mengukur tanda-tanda vital
(13.00)
Rabu, defisit nutrisi 1. Memberikan obat ondansentron
13/12/23 berhubungan melalui IV bolus 4 mg
10.00 dengan 2. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi
ketidakmampuan pasien
mencerna makanan,
anoreksia

EVALUASI KEPERAWATAN

HARI / DIAGNOSA KEP EVALUASI TANDA

TANGGAL TANGAN
WAKTU
Kamis, Nyeri akut S : Pasien mengatakan skala nyeri 2;
14/12/23, berhubungan O : Pasien tampak rileks,
09.00 dengan agen TD : 130/90 mmHg,
pencedera fisik Nadi 80 x/menit,
(prosedur Suhu 36,3ºC,
Kuretase) RR 20 x/menit.

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 13

 A: Tujuan tercapai sebagian,
P : masalah belum teratasi, rencana
tindakan dihentikan karena pasien
pulang
Kamis, Resiko perdarahan S: Pasien mengatakan sudah tidak ada
14/12/23, dibuktikan dengan darah lagi
09.00 faktor resiko: O : Pasien tampak rileks, TD :
proses keganasan 130/90 mmHg, nadi 80 x/menit,
o
suhu 36,3 C, RR 20 x/menit,
perdarahan pervaginam sudah tidak
ada, turgor kulit elastis.
A : Tujuan tercapai sebagian,
P : masalah belum teratasi.
Kamis, defisit nutrisi S: pasien mengatakan masih mual
14/12/23, berhubungan O: pasien terlihat tidak nafsu
09.00 dengan makan, makan habis ½ porsi
ketidakmampuan A: Tujuan tercapai masalah teratasi
mencerna P: Rencana tindakan dihentikan
makanan, karena pasien pulang
anoreksia

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 14