PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANYUANYAR
Jl. Raya Banyuanyar No. 14 Kec. Banyuanyar – Telp.
082230219231
PROBOLINGGO 67275
email : puskesmasbanyuanyarsiiap@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANYUANYAR

NOMOR : 002/426.102.07 /2021

TENTANG
JENIS – JENIS PELAYANAN
DI PUSKESMAS BANYUANYAR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS BANYUANYAR,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan

tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada
Masyarakat;
b. bahwa Kepala Pukesmas banyuanyar telah menerbitkan
Surat Keputusan Nomor 440/001/SK/426.102.08/2016
Tentang Jenis Pelayanan Pada Puskesmas Banyuanyar;
c. bahwa sehubungan dengan hal yang dimaksud pada
huruf a dan b serta untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat di bidang kesehatan maka keputusan Kepala
Puskesmas Banyuanyar Nomor
/001/SK/426.102.08/2016 tanun 2016 perlu dilakukan
perubahan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan Nasional;
 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomor
43 tahun 2016 tentang standar pelayanan minimal
bidang kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1267/Menkes/SK/XII/2004 Tentang Standar Pelayanan
Laboratorium Kesehatan Kabupaten/Kota;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Probolinggo Nomor 6
Tahun 2017 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
Daerah Kabupaten Probolinggo;
7. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Banyuanyar Nomor
440/002/SK/426.102.08/2016 Tentang Jenis Pelayanan
Pada Puskesmas Banyuanyar Tahun 2016;

MEMUTUSKAN
.
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
BANYUANYAR TENTANG JENIS – JENIS
PELAYANAN DI PUSKESMAS BANYUANYAR.

KESATU : Puskesmas Banyuanyar termasuk Puskesmas Rawat

Jalan ;

KEDUA : Jenis-jenis pelayanan pada Puskesmas Rawat Jalan

sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu adalah
sebagaimana terlampir dalam lampiran 1 surat
keputusan ini ;

KETIGA : Dengan terbitnya surat keputusan ini maka SK nomor

440/002/SK/426.102.08/2016 dinyatakan tidak berlaku
lagi ;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan akan diadakan peninjauan kembali
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Banyuanyar
Tanggal : 21 Juni 2021
 LAMPIRAN :
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS BANYUANYAR
TENTANG JENIS – JENIS PELAYANAN
DI PUSKESMAS BANYUANYAR
Nomor : 002/426.102.07 /2021
Tanggal : 21 JUNI 2021

PELAYANAN PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS)

BANYUANYAR TAHUN 2019

1. Penjelasan Umum
a. Pusat Kesahatan Masyarakat yang selanjutnya disebut
Puskesmas, adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perorangan tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif untuk mencapai
derajat kesehatan masyarakat setinggi tingginya di wilayah
kerjanya
b. Pelayanan Kesehatan, adalah upaya yang diberikan oleh
Puskesmas kepada masyarakat, mencakup
perencanaan,pelaksanaan evaluasi, pencatatan, pelaporan dan
dituangkan dalam suatu sistem.
c. Pelayanan Kesehatan Dasar, adalah fungsi Pemerintah Daerah
dalam rangka melaksanakan urusan wajib dalam memberikan
pelayanan kesehatan tingkat dasar kepada masyarakat di
Puskesmas.
d. Jenis Pelayanan, adalah jenis – jenis yang dapat dilaksanakan
oleh Puskesmas atau Labkesda sesuai kemampuan/kompetensi
yang meliputi jenis dan jumlah tenaga medis, tenaga keperawatan
 dan tenaga kesehatan lainnya serta peralatan medis dan
penunjang medik sesuai standart yang ditentukan
e. Retribusi Pelayanan Kesehatan, adalah pungutan daerah atas
pelayanan kesehatan dan pelayanan lain yang ada di Puskesmas
atau Labkesda yang yang dibebankan kepada pasien / orang
pribadi / masyarakat / badan / penjamin.
f. Retribusi Jasa Umum, adalah retribusi atas jasa yang disediakan
atau diberikan oleh Pemerintah daerah untuk tujuan kepentingan
dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati manfaatnya oleh
orang pribadi ato badan.
g. Pasien, adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang
diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung dari
tenaga kesehatan.
h. Penjamin, adalah orang atau badan sebagai penanggung biaya
pelayanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan atu
mendapat pelayanan di Puskesmas.
i. Pelayanan Rawat Jalan, adalah pelayanan pada pasien untuk
pemeriksaan, penegak diagnosise, pengobatan, rehabilitasi medik
dan pelayanan di Puskesmas.
j. Pelayanan Gawat Darurat, adalah pelayanan kesehatan yang
diberikan segera untuk mencegah/ menanggulangi resiko kematian
atau kecacatan lebih lanjut.
k. Pelayanan Rawat Sehari yang selanjutnya disebut one day care,
adalah pelayanan rawat jalan dengan observasi kurang dari 6
(enam) jam tanpa tinggal rawat inap.
l. Pelayanan medik, adalah pelayanan yang bersifat individu yang
diberikan oleh tenaga medik berupa pemeriksaan, konsultasi,
visite, tindakan medik operatif, tindakan medik non operatif di
Puskesmas dan Puskesmas Perawatan.

2. Jenis dan Tarif Pelayanan Di Puskesmas Banyuanyar

a. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
NO JENIS PELAYANAN KOMPONEN TARIF TOTAL
(Rp)
Jasa Jasa
 Sarana Pelayanan
(Rp) (Rp)

Di Pelayanan Umum, Gigi dan

1 KIA 6,000 4,000 10,000

2 Persalinan Normal 200,000 400,000 600,000

3 Abortus spontas tanpa penyulit 60,000 100,000 160,000

TINDAKAN MEDIS RINGAN,

4 terdiri dari : 4,000 6,000 10,000

  a Luka Lecet     0

  b Luka Bakar Ringan     0

  c Luka Bakar Sedang     0

  d Tampon Hidung     0

TINDAKAN MEDIS KECIL,

5 terdiri dari : 8,000 12,000 20,000

  a Jahit Luka 1 s.d. 3 jahitan     0

  b Perawatan Luka     0

  c Pemasangan Bidai     0

TINDAKAN MEDIS SEDANG,

6 terdidri dari : 10,000 15,000 25,000

  a Luka bakar sedang     0

  b Jahit luka 4 s/d 7 jahitan     0

  c Incisi abses     0

Ektraksi kuku termasuk

  d roster plasty     0

  e Pengambilan benda asing     0

  f Pasang atau buka kateter     0

  g Pemasangan infus/hari     0

TINDAKAN MEDIS BESAR,

7 terdiri dari : 15,000 20,000 35,000

  a Luka bakar berat     0

  b Jahit luka lebih dari 7 jahitan     0

 Pengambilan tumor kecil
  c dibadan     0

TINDAKAN MEDIS KHUSUS,

8 terdiri dari :     0

  a Khitan 50,000 100,000 150,000

  b Pemberian O2/m3 25,000 0 25,000

  c Nebulizer / kl 40,000 20,000 60,000

  d Pemasangan IUD 50,000 50,000 100,000

  e Pencabutan IUD 50,000 50,000 100,000

  f Pemasangan Implan 50,000 50,000 100,000

  g Pencabutan Implan 60,000 50,000 110,000

  h Pengambilan Pap smear 10,000 15,000 25,000

  i Pemeriksaan IVA 15,000 25,000 40,000

  j Tindik 5,000 5,000 10,000

TINDAKAN MEDIS di POLI

9 GIGI     0

Pembersihan Karang Gigi

  a (per rahang) 20,000 30,000 50,000

Pencabutan Gigi Sulung

  b (anak) dengan Chlorethyl 10,000 15,000 25,000

Pencabutan Gigi Sulung

(anak) dengan anastesi
  c lokal perinjeksi 10,000 30,000 40,000

  d Pencabutan gigi Anterior 10,000 20,000 30,000

  e Tumpatan Gigi Sementara 10,000 15,000 25,000

Tumpatan Gigi dengan

  f glass ionomer 20,000 30,000 50,000

  g Jahit luka 1 s / d 3 jahitan 8,000 12,000 20,000

  h Jahit luka 4 s/d 7 jahitan 10,000 15,000 25,000

10 HEMATOLOGI    
 Darah lengkap metode
  a Hematologi Analyzer 23,000 12,000 35,000

  b Darah lengkap manual 11,000 9,000 20,000

  c Trombosit 9,000 6,000 15,000

  d Haemoglobinmeter 9,000 6,000 15,000

  e Golongan darah Resus 9,000 6,000 15,000

11 URINALISA     0

  a Urine lengkap 9,000 6,000 15,000

  b Reduksi dan Protein Urine 6,000 4,000 10,000

  c Pregnoction Plano Test 7,000 5,000 12,000

12 KIMIA KLINIK     0

  a Cholesterolmeter 11,000 9,000 20,000

  b Trigliserida 10,000 7,000 17,000

  c Cholesterol HDL 10,000 7,000 17,000

d. Cholesterol LDL 10,000 7,000 17,000

e Urea/BUN/Creatinin 7,000 5,000 12,000

f Uric Acid 9,000 6,000 15,000

g Urid Acidmeter 9,000 6,000 15,000

h Bilirubin total 7,000 5,000 12,000

i Bilirubin Direct 7,000 5,000 12,000

j SGOT 7,000 5,000 12,000

k SGPT 7,000 5,000 12,000

13 IMUNOLOGI – SEROLOGI

a Widal 8,000 9,000 17,000

b HbsAg 17,000 8,000 25,000

c HIV 48,000 17,000 65,000

14 PEMERIKSAAN KESEHATAN     0

  a Pemeriksaan Umum (Keur 4,000 6,000 10,000

 Kes)

Pemeriksaan Calon
  b Pengantin 6,000 8,000 14,000

Pemeriksaan Calon Jamaah

  c Haji :     0

- di Puskesmas
    (pemeriksaan pertama) 110,000 40,000 150,000

- di Puskesmas
    (pemeriksaan kedua) 180,000 20,000 200,000

15 GLUKOSA DARAH      

  a Glukometer 10,000 5,000 15,000

b. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1) Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), KB, UKS, dan KRR
(Kesehatan Reproduksi Remaja)
 Pembinaan dan pemeriksaan Terpadu pada ibu hamil
 Kelas Ibu Hamil
 Refresing Bidan dan Dukun
 Pembinaan Dukun
 Refresing Kader tentang SDIDTK
 Pemeriksaan Ibu Hamil Resiko tinggi
 Pembinaan kader kesehatan sekolah
 Pelatihan kader tiwi sada
 Refresing kader tiwisada
 Pembinaan kader kesehatan reproduksi remaja
 Pembinaan anak usia sekolah di luar sekolah (Posyandu
Remaja)
 Pembinaan dan pemeriksaan Catin dan WUS
2) Gizi
 Sosialisasi pemberdayaan kakek nenek asuh
 Pembentukan Peer Edukater
 Pembentukan KP ASI
 Pembentukan LADUNI
  Pelaksanaan LADUNI
 Pendampingan minum mikro nutrient pada Catin dan
WUS

3) Kesehatan Lingkungan
 Pemicuan Stop’s
 Pleno Pasca pemicuan perubahan perilaku masyarakat
 Evaluasi pasca pemicuan
4) Promosi Kesehatan
 Workshop desa siaga
 Revitalisasi desa siaga
 Siramah
 SMD
 MMD
 Pembinaan dan telaah desa siaga dan ponkesdes
 Pembinaan terpadu dan telaah strata posyandu
 Pembentukan dan pembinaan terpadu poskestren
 Sosialisasi pembentukan dan pengukuhan SBH
 Pembinaan Krida
 Evaluasi krida
 Rapat koordinasi germas tingkat kecamatan
 Senam germas untuk masyarakat
 Perticab SBH dalam rangka mendukung germas
5) Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
 PIS-PK
 Monitoring dan evaluasi PIS-PK (tingkat Puskesmas)
 Sosialisasi Hasil dan monitoring evaluasi PIS-PK (tingkat
Kecamatan)
6) Pencegahan Penyakit Menular (P2M)
 Kusta
 Pemerikasaan dini
 Paguyuban kelompok peduli Kusta
  Pembinaan keluarga,dan kontak intensif kusta
 TB
 Sosialisasi Gerakan 1-20
 Pembentukan pokja TB HIV dan TB DM
 Mobile klinik VCT
 Surveilance
 PE (Pemeriksaan Epidemiologi )
 Imunisasi
 Sosialisasi imunisasi untuk masyarakat (sweeping
Dofu)
 Sosialisasi imunisasi rutin anak sekolah (Bias MR
dan Pentabio)
 Pembentukan Forum masyarakat Peduli imunisasi
 Pelatihan my home my village bagi kader
7) Penyakit Tidak Menular (PTM)
 Pembinaan posbindu cerdik dalam rangka deteksi dini
faktor resiko PTM di sekolah
 Pembinaan posbindu di Institusi dalam rangka factor
resiko PTM
 Pembentukan dan Implementasi Sekolah KTR
 Monitoring dan evaluasi KTR
8) Program Kecacingan
 Sosialisasi pemberian obat cacing tingkat kecamatan
 Sosialisasi Pelaksanaan POPM kecacingan
9) Lansia
10)Kesehatan Jiwa
11)Yankestrad
 Sosialisasi pembentukan kelompok asman toga tingkat
desa
 Refresing kelompok hattra
12)Kesjaor
 Pembinaan dan pembekalan calon jamaah haji
 Pengukuran kebugaran jasmani staf
13) Kesehatan Gigi Masyarakat
 Pembentukan kader kesehatan gigi masyarakat desa
 14) UKK

3. Jadwal Pelaksanaan Pelayanan di Puskesmas Banyuanyar

a. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Nama Jadwal
No. Jam Pelayanan
Pelayanan
1 Pelayanan Loket Senin – Kamis 07.30 – 11.00

Jum’at 07.30 – 09.30

Sabtu 07.30 - 10.30

2 Poli Umum
3 Poli Gigi Senin – Kamis 07.30 – 14.00
4 Poli Kesehatan Ibu dan Anak
(KIA), termasuk Manajemen Jum’at 07.30 – 11.00
Tata Laksana Balita Sakit Sabtu 07.30 - 12.00
dan KB.
5 Laboratorium Dasar
6 Konsultasi Gizi Kamis 07.30 – 14.00

7 Bedah minor Kamis 07.30 – 14.00

8 Pengobatan TBC Rabu 07.30 – 14.00

9 Pengobatan Kusta Kamis 07.30 – 14.00

10 Pemasangan Susuk dan IUD Rabu 07.30 – 14.00

11 Pemeriksaan IVA Rabu 07.30 – 14.00

12 Imunisasi Selasa 07.30 – 14.00

13 Ruang Bersalin Senin – On Call

Minggu

14 Ruang Tindakan Senin – Sabtu 07.30 – 14.00

15 Pelayanan Prolanis 1 bulan 1 kali 08.00 – 11.00

 b. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Upaya Jadwal Kegiatan
No Kegiatan
kegiatan

Pembinaan dan Bulan Januari, April,

Pemeriksaan Terpadu Juli, Dan Oktober.
pada ibu hamil

Bulan Januari sampai

Kelas Bumil
April.

Refreshing Bidan dan Bulan Februari.

Dukun
1 KIA dan KB
Bulan Januari samapai
Pembinaan Dukun
Dengan Agustus

Refreshing kader tentang Bulan Februari.

SDIDTK

Bulan Februari, Mei,

Pembinaan Ibu Hamil
Agustus, dan
Resiko Tinggi
November.

Pembinaan Kader Bulan Juli.

Kesehatan Sekolah

Pelatihan Kader Tiwi Bulan Maret.

Sada

Refreshing kader Bulan Aprol.

tiwisada

Pembinaan Kader Bulan Februari dan

2 KRR Kesehatan Reproduksi Maret.
Remaja

Pembinaan Anak Usia Bulan Februari, April,

Sekolah di luar sekolah Juni, Agustus, dan
(Posyandu Remaja) Oktober.

Pembinaan dan Bulan Maret dan Juli.

pemeriksaan CATIN dan
WUS

3 GIZI Sosialisasi Bulan Februari.

Pemberdayaan Kakek
Nenek Asuh
 Pembentukan Peer Bulan Maret.
Edukater

Pembentukan KP ASI Bulan Maret.

Pembentukan LADUNI Bulan Februari.

Pelaksanaan LADUNI Bulan Februari

Pendampingan Minum Bulan Maret, Mei, dan

Mikro Nutrien Pada Catin agustus.
dan WUS

Pemicuan Stop's Bulan April.

Pleno Pasca Pemicuan Bulan April.

Perubahan Perilaku
4 KESLING
Masyarakat

Evaluasi Pasca Bulan April.

Pemicuan

Workshop Desa Siaga Bulan Maret.

Revitalisasi Desa Siaga Bulan Maret dan April.

Siramah Bulan Februari

SMD Bulan September.

MMD Bulan September.

Pembinaan dan telaah Bulan Januari dan Juli.

desa siaga dan
Poskesdes

Pembinaan Terpadu dan Bulan Januari dan Juli.

5 PROMKES telaah strata posyandu

Pembentukan dan Bulan Januari dan Juli.

Pembinaan Terpadu
Poskestren

Sosialisasi, Pembentukan Bulan Agustus.

dan pengukuhan SBH

Pembinaan Krida Bulan Agustus.

Rapat koordinasi Germas Bulan Maret.

Tingkat Kecamatan

Senam Germas untuk Bulan April.

masyarakat
 PERTICAB SBH dalam Bulan Oktober
rangka mendukung
Germas

Bulan Januari sampai

PIS – PK 1-10
dengan Oktober.

Monitoring dan Evaluasi Bulan Januari dan Juni.

PIS - PK (tingkat
6 PERKESMAS Puskesmas) 1,6

Sosialisasi Hasil dan Bulan Juni.

Monitoring Evaluasi PIS -
PK (tingkat kecamatan)
6

Paguyuban Kelompok Bulan April.

Peduli Kusta 4
7 KUSTA
Pembinaan Keluarga dan Bulan April.
Kontak Intensif Kusta 4

Sosialisasi Gerakan 1-20 Bulan Maret.

3

8 TB Pembentukan Pokja TB Bulan Maret.

HIV dan TB DM 3

Mobile Klinik VCT 3 Bulan Maret.

Bulan januari sampai

Gerakan Satu Rumah
dengan maret, dan
Satu Jumantik
bulan oktober sampai
1,2,3,10,11,12
9 DBD dengan Desember.

Revitalisasi Pemantau Bulan Februari dan

Jentik (Mukidi Cerdik) 2 Oktober.
10

Sosialisasi Imunisasi Bulan April dan

untuk Masyarakat September.
(Sweeping DOFU)

Sosialisasi Imunisasi Bulan September.

10 IMUNISASI Rutin Anak Sekolah
(BIAS-MR)

Sosialisasi Imunisasi Bulan Oktober.

Rutin Anak Sekolah DT
dan Td
 Pembinaan Posbindu Bulan April.
Cerdik dalam rangka
Deteksi dini faktor resiko
PTM di sekolah 4

Pembinaan Posbindu di Bulan April.

institusi dalam rangka
11 PTM faktor resiko PTM 4

Pembentukan dan Bulan April.

Implementasi sekolah
KTR 4

Monitoring dan evaluasi Bulan April.

KTR 4

Sosialisasi pemberian Bulan April.

Obat Cacing Tk
12 KECACINGAN Kecamatan 4

Sosialisasi Pelaksanaan Bulan April.

POPM Kecacingan 4

LANSIA Refreshing kader lansia 3 Bulan Maret dan

13
8 Agustus.

14 Revitalisasi Tim Bulan Juni.

Pelaksana Kesehatan
JIWA Jiwa Masyarakat 6

Sosialisasi Pembentukan Bulan Juni.

kelompok Asman Toga
15 YANKESTRAD tingkat desa 6
Refreshing Kelompok Bulan Juli.
Hattra 7

Pembinaan dan Bulan Maret dan April.

pembekalan Calon
16 KESJAOR Jamaah haji 3 4

Pengukuran Kebugaran Bylan Januari dan Juli.

Jasmani pada Staf 1 7

17 Pembentukan Kader Bulan Maret.

Kesehatan Gigi
GILUT Masyarakat Desa 3

18 UKK Pembentukan Pos UKK 3 Bulan Maret.

Refreshing dan Bulan April.

 Pembinaan Pos UKK 4

4. Persyaratan Dalam Mendapatkan Pelayanan Kesehatan di

Puskesmas Banyuanyar
1. Rawat Jalan
a. Pasien BPJS Kesehatan
1) Kartu Indonesia Sehat (KIS).
2) Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Kartu Keluarga (KK).
3) Pasien BPJS yang dilayani di Puskesmas Banyuanyar
adalah pasien yang sudah terdaftar sebagai peserta di
FKTP Puskesmas Banyuanyar.
4) Poin Nomor 3) tidak berlaku untuk kasus kegawatdaruratan.
b. Pasien Umum / Bukan Peserta BPJS Kesehatan
1) Kartu Tanda Penduduk (KTP).
2) Kartu Keluarga (KK), untuk pasien yang belum memiliki
KTP.
2. Persalinan
a. Pasien BPJS Kesehatan
1. Kartu Indonesia Sehat (KIS).
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Kartu Keluarga (KK).
4. Semua pasien persalinan termasuk kasus
kegawatdaruratan.
b. Pasien Umum / Bukan Peserta BPJS Kesehatan
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP).
2. Kartu Keluarga (KK), untuk pasien yang belum memiliki
KTP.

Ditetapkan di : Banyuanyar

Tanggal : 21 Juni 2021