PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISEMPUR
Alamat : Jl. Ledta Lukito - Desa Cisempur, Kecamatan Jatinangor No.Tlp: 022 87834613
Kode Pos: 45363 e-mail : puskesmascisempur21@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CISEMPUR

NOMOR : B/022/KS.01.13/1/2023
LAMPIRAN : 2 (dua) Berkas

TENTANG
JENIS – JENIS PELAYANAN
DI UPTD PUSKESMAS CISEMPUR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS CISEMPUR

Menimbang : a. bahwa Puskesmas sebagai fasiltas kesehatan tingkat

pertama wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai
dengan Peraturan Perundangan yang berlaku dan
pedoman dari Kementerian Kesehatan
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
masyarakat;

b. bahwa jenis-jenis pelayanan, Waktu dan tarif layanan

yang disediakan harus diketahui dan dimanfaatkan secara
optimal oleh masyarakat, sebagai wujud pemenuhan
akses masyarakat terhadap pelayanan yang
dibutuhkan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada hurup a dan b,

perlu ditetapkan Jenis-Jenis Waktu dan Tarif Pelayanan di
UPTD Puskesmas CISEMPUR Kecamatan Tanjungsari
Kabupaten Sumedang.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

Mengingat : 1.
2004 Tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang - Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan

publik;

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

34 Tahun 2022 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3
Tahun 2023 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
Dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan;

8. Keputusan Bupati Sumedang Nomor 440/KEP.390-

DINKES/2016 Tahun 2016 tentang Penetapan Unit
Pelaksana Teknis Dinas Pusat Kesehatan Masyarakat
dan Unit Pelaksana Teknis Dinas Laboratorium
Kesehatan Dasar Pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Sumedang Sebagai Unit Kerja yang Menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
dengan Status Badan Layanan Umum Penuh

9. Peraturan bupati Sumedang nomor Nomor 117 Tahun

2022 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati
Sumedang Nomor 55 Tahun 2020 Tentang Tarif Layanan
Pada Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana
Teknis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat Dan Unit
Pelaksana Teknis Daerah Laboratorium Kesehatan
Daerah

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CISEMPUR

TENTANG JENIS-JENIS WAKTU DAN TARIF PELAYANAN DI
UPTD PUSKESMAS CISEMPUR.

KESATU : Jenis Pelayanan Puskesmas CISEMPUR sebagaimana

tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari keputusan ini;
 KEDUA : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan akan diadakan koreksi apabila dikemudian hari
terdapat kesalahan atau kekeliruan.

Ditetapkan di : CISEMPUR
Pada tanggal : 18 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS CISEMPUR

ANA PERTIWI RATNA WULAN

Paraf Koordinator
Nama Jabatan Paraf
1.PJ KMP
2. Pengendali Dokumen
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS CISEMPUR.
NOMOR : B/022/KS.01.13/1/2023
TENTANG : JENIS-JENIS PELAYANAN DI
UPTD PUSKESMAS CISEMPUR

JENIS-JENIS PELAYANAN

DI UPTD PUSKESMAS CISEMPUR

I. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) :

A. UKM Esensial

1. Pelayanan Promosi Kesehatan

2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan

3. Pelayanan Kesehatan Keluarga

4. Pelayanan Gizi

5. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

B. UKM Pengembangan

1. Pelayanan Kesehatan Jiwa

2. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

3. Pelayanan Kesehatan Tradisional, Komplementer

4. Pelayanan Kesehatan Olahraga

5. Pelayanan Kesehatan Indera

6. Pelayanan Kesehatan Lansia

7. Pelayanan Kesehatan Kerja

8. Pelayanan Kesehatan Lainnya

II. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) :

1. Rawat jalan, (Kunjungan sehat maupun kunjungan sakit)

2. Pelayanan Gawat darurat

3. Pelayanan persalinan normal

4. Pelayanan Perawatan di rumah (Home Care)

5. Pelayanan Gigi

6. Pelayanan rujukan

7. Pelayanan Konsultasi

III. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Manajemen Puskesmas
2. Pelayanan Labolatorium

3. Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat

4. Pelayanan Kefarmasian

5. Kunjungan Keluarga sehat

KEPALA UPTD PUSKESMAS CISEMPUR

ANA PERTIWI RATNA WULAN

 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS
CISEMPUR.
NOMOR : B/022/KS.01.13/1/2023
TENTANG : JENIS-JENIS PELAYANAN
DI UPTD PUSKESMAS
CISEMPUR

A. TARIF PELAYANAN KESEHATAN

NO JENIS TARIF (Rp)
PELAYANAN
1 2 3
1. Tarif Pelayanan Medis Rawat Jalan
a. Tarif Rawat Jalan 10.000
b. Tarif Pemeriksaan Gigi
1) Tarif Tindakan pencabutan gigi tanpa 31.000
disuntik (pakai chloraethyl) setiap satu
gigi
2) Tarif Tindakan pencabutan gigi dengan 45.000
suntikan setiap satu gigi
3) Tarif Tindakan pencabutan gigi dengan 51.000
suntikan cytoject setiap satu gigi
4) Tarif tindakan pencabutan gigi dengan 65.000
komplikasi
5) Tarif tindakan perawatan saluran akar 1 33.000
gigi
6) Tarif tindakan penambalan sementara 31.000
setiap 1 gigi
7) Tarif tindakan penambalan gigi dengan 80.000
Glass Ionometer/ 1 gigi
8) Tarif tindakan penambalan tetap 120.000
dengan komposit/ tambalan sinar
setiap 1 gigi
9) Tarif tindakan pembersihan karang gigi 35.000
(scalling) satu region (1/2 rahang
atas/bawah)
10) Tarif tindakan/ pengobatan gigi incisi abses 46.000
11) Pembuatan gigi tiruan (gigi pertama) 230.000
12) Pembuatan gigi tiruan (gigi kedua dan 75.000
seterusnya)
c. Tarif Pemeriksaan KIA dan PONED
1) Tarif pelayanan pemeriksaan kehamilan 50.000
ANC (Ante Natal Care)
2) Tarif pelayanan ibu nifas dan bayi baru 25.000
lahir
3) Tarif tindakan pemasangan IUD (tanpa 100.000
alokon)
4) Tariftindakan pemasangan implan (tanpa 100.000
alokon)
NO JENIS TARIF (Rp)
PELAYANAN
1 2 3
5) Tarif tindakan pemasangan alat 30.000
kontrasepsi suntik
6) Tarif tindakan pencabutan alat 100.000
kontrasepsi IUD
7) Tarif tindakan pencabutan alat 100.000
kontrasepsi IMPLANT
8) Tarif tindakan penanganan komplikasi KB 125.000
9) Terapi krio untuk kasus pemeriksaan IVA 150.000
positif
10) Tarif pertolongan persalinan di 700.000
Puskesmas dan jaringannya oleh bidan
11) Tarif pertolongan persalinan di 900.000
Puskesmas dan jaringannya oleh dokter
12) Tarif pertolongan persalinan dengan 950.000
tindakan emergensi dasar oleh bidan
13) Tarif tambahan jasa pertolongan 150.000
persalinan dengan tindakan manual
placenta oleh bidan
14) Tarif tambahan jasa pertolongan 200.000
persalinan dengan tindakan manual
placenta oleh dokter
15) Tarif tindakan pasca persalinan 125.000
16) Tarif tindakan pra rujukan pada 125.000
komplikasi kebidanan
17) Tarif tindakan pra rujukan pada 50.000
komplikasi Neonatus
d. Keterangan Sehat 15.000
e. Keterangan Pemeriksaan Buta warna 15.000
f. Keterangan sehat Untuk Calon jemaah haji 100.000
g. Baby Massage (Pijat Bayi) 30.000
h. Fisioterapi 35.000
i. Konseling 20.000
j. Konseling Psikologi 100.000
k. Home Care 50.000
l. Tindik Telinga 25.000
m. Pelayanan P3K pada event tertentu/hari 500.000
n. Pengumpulan limbah medis dari Jejaring Sesuai dengan
Puskessam (per kilogram) harga dari
pihak ketiga
ditambah 10%
untuk biaya
operasional

o. Tarif sewa mobil ambulance/kali kegiatan

diluar BBM
1) <5 km 75.000
2) 5-15 km 20.000/km
3) >15 km 15.000/km
p. Tarif sewa mobil Jenazah/kali kegiatan diluar
 BBM
1) <5 km 100.000
N JENIS TARIF (Rp)
O PELAYANAN
1 2 3
2) 5-15 km 25.000/km
3) >15 km 20.000/km
q. Tarif pemeriksaan visum hidup/ mati 50.000

3. Tarif Pelayanan Tindakan di IGD

a. Tarif Tindakan pemasangan infuse 54.500
b. Tarif Tindakan operasi ringan (incisi abses, 45.500
ektirpasi, dll)
c. Tarif Tindakan operasi sedang (luka bakar dll) 50.500
d. Tarif Tindakan perawatan luka tanpa jahitan 25.000
e. Tarif Tindakan (menjahit luka 1 sampai dengan 45.000
3 jahitan)
f. Tarif Tindakan menjahit luka lebih dari 3 10.000
jahitan/tiap jahitan
g. Tarif Tindakan angkat jahitan 25.000
h. Tarif Tindakan khitanan 200.000
i. Tarif Tindakan pemasangan kateter 50.000
j. Tarif Tindakan pengambilan benda 25.000
asing (corpusalienum)
k. Tarif Tindakan penggunaan oksigen/jam 29.000
l. Tarif Tindakan pemakaian nebulizer 35.000
m. Bilas Lambung 50.000
n. Tindakan Pemasangan NGT 75.000
4 Tarif Pelayanan Penunjang Medis
a. Tarif USG 75.000
b. Tarif EKG 75.000
c. Pemeriksaan IVA test 25.000
d. Pemeriksaan Krioterapi 75.000
e. Pemeriksaan Pap Smear 125.000
f. Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan Hematologi
a) HB Spektrofotometer 10.000
b) HB Sahli 10.000
c) Leukosit 10.000
d) Laju Endap Darah (LED) 15.000
e) Trombosit 15.000
f) Hitung Jenis Leukosit 15.000
g) Golongan Darah 20.000
N JENIS TARIF (Rp)
O PELAYANAN
1 2 3
h) Hematokrit 10.000
2) Pemeriksaan Urinalisa
a) Pemeriksaan Urine Rutin 35.500
b) Makroskopis Urine 5.000
c) pH 7.500
d) Berat Jenis 7.500
e) Protein/Albumin 5.000
f) Reduksi 8.000
g) Urobilin 7.500
h) Bilirubin 7.500
i) Sedimen Urine 7.500
j) Tes Kehamilan 15.000
3) Pemeriksaan Faeces
Pemeriksaan faeces rutin 25.000
4) Pemeriksaan Kimia Klinis
a) Gula Darah 20.000
b) Glukosa Darah (stik) 20.000
c) Asam Urat (Stik) 25.000
d) Cholesterol (stik) 35.000
e) Cholesterol total 45.000
f) HDL Cholesterol 45.000
g) LDL Cholesterol 60.000
h) Trigiserida 50.000
i) Asam Urat 25.000
j) Ureum 30.000
k) Kreatinin 30.000
l) Bilirubin total direct indirect 40.000
m) SGOT 30.000
n) SGPT 30.000
o) Widal 35.000
5) Pemeriksaan Mikrobiologi
a) Pemeriksaan BTA 25.000
b) Pemeriksaan KOH Mikroskopis 27.000
c) Pemeriksaan GO/ Gram Mikroskopis 25.000
d) Pemeriksaan Sediaan Hapus Darah 27.000
g. Pemeriksaan Immunologi dan serologi
1) Ig G dan IgM Anti SARS Cov-2 65.000
2) Pemeriksaan Anti HIV rafid 70.000
3) Pemeriksaan Dengue 140.000
4) Pemeriksaan VDRL 41.000
B. NON PELAYANAN KESEHATAN

No JENIS NON PELAYANAN TARIF (Rp)

KESEHATAN
1 2 3
1. Bimbingan Praktek Kerja (hari/orang)
a. SMA dan sederajat 5.000
b. D3 6.000
c. S1/D4 8.000
d. S2 10.000
2. Penelitian dan studi Banding
a. Penelitian/kegiatan
1) D3 75.000
2) S1 150.000
3) S2 200.000
4) S3 250.000
b. Studi Banding
1) Biaya Makan minum dan fotokopi (per peserta) 200.000
2) Lahan studi banding (per kunjungan) 200.000
3) Honorarium nara sumber (pernarasumber Disesuaik
per kunjungan an dengan
standar
biaya
umum
Kabupate
n
Sumedang
3. Pemeriksaan Hygiene Sanitasi Tempat Umum
Dalam Rangka Memperoleh Rekomendasi
Pendirian Tempat Praktek Pelayanan Kesehatan
a. Pendirian Apotik 150.000
b. Pendirian Toko Obat 100.000
c. Pendirian Klinik Pratama Rawat Jalan 100.000
d. Pendirian Klinik Pratama Rawat Jalan dan 250.000
Rawat Inap
e. Pendirian Klinik Utama/Klinik Spesialis Rawat 150.000
Jalan
f. Pendirian Klinik Utama Rawat Jalan dan Rawat 400.000
Inap
g. Pendirian Laboratorium Klinik 150.000
h. Pendirian Praktik dokter umum 100.000
i. Pendirian Praktik Dokter Gigi 100.000
j. Pendirian Praktik Dokter Spesialis 150.000
k. Pendirian Pengobatan Komplementer Alternatif 100.000
l. Pendirian Praktik Bidan 100.000
m. Pendirian Praktik Perawat 100.000
n. Pendirian Praktik Fisioterapi 100.000
o. Pendirian Toko Optical 150.000
 p. Rekomendasi Pendirian Pengobatan Tradisional 100.00
0
No JENIS NON PELAYANAN TARIF (Rp)
KESEHATAN
1 2 3
4. Jasa Petugas Fogging Mandiri 100.000
orang/hari

KOMPENSASI :
Apabila pelayanan kami tidak sesuai
- Tegurlah kami
- Isi kotak saran
Apabila pelayanan kami memuaskan, mohon beri tahu yang lain

BPJS Gratis dengan syarat Faskes

Puskesmas CISEMPUR
 ALUR PELAYANAN IMUNISASI

PASIEN DATANG MENGAMBIL

NO. ANTRIAN

KIA
LOKET PENDAFTARAN IDENTITAS
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK
RIWAYAT IMUNISASI
KELENGKAPAN BUKU KIA

RUANG IMUNISASI

PEMBERIAN IMUNISASI

KONSELING
- EFEK SAMPING
- KEMBALI BILA ADA KELUHAN
- JADWAL IMUNISASI BERIKUTNYA

REKAM MEDIS SELESAI

KEPALA PUSKESMAS CISEMPUR

ANA PERTIWI RATNA WULAN