PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA
Jalan Gunung Daek No. 06 Tembilahan 29212 Email: pkmtembilahankota@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA

Nomor: /PKM/ADMEN-800/I/2019

TENTANG
PANDUAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN
UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA

KEPALA UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA

Menimbang : a. Bahwa dalam kegiatan Puskesmas berpotensi menimbulkan bahaya

fisik, kimia, biologiergonomik dan psikososial yang dapat
membahayakan kesehatan dan keselamatan baik terhadap pekerja,
pasien, pengunjung maupun masyarakat di lingkungan Puskesmas;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Tembilahan Kota
tentang Panduan Program Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan
Keselamatan Pasiendi Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1970 Nomor 1,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2918);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437);
3. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenaga
kerjaan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor
39, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4729);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3637);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang
Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 138,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3781);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1999 tentang Analisis
Mengenai Dampak Lingkungan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3838);
8. Keputusan Presiden Nomor 22 Tahun 1993 tentang Penyakit Yang
Timbul Karena Hubungan Kerja;
9. Keputusan Presiden Nomor 7 Tahun 1999 tentang Wajib
Laporan Penyakit Akibat Hubungan Kerja;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 876/Menkes/SK/Vlll/ 2001
tentang Pedoman Teknis Analisis Dampak Kesehatan Lingkungan;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 351/Menkes/SK/111/2003
tentang Komite Kesehatan dan Keselamatan Kerja Sektor
Kesehatan;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1204/Menkes/SK/
X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005
tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA

TENTANG PANDUAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU
LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN UPT
PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA.

Kesatu : Panduan Program Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan

Pasien UPT Puskesmas Tembilahan Kota sebagaimana dimaksud
dalam lampiran Keputusan ini.

Kedua : Panduan Program sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu agar

digunakan sebagai acuan oleh UPT Puskesmas Tembilahan
 Kotaserta pihak terkait dalam melakukan penilaian kinerja sumber
daya manusia kesehatan di UPT Puskesmas Tembilahan Kota.

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Tembilahan
Pada tanggal : 10Januari 2019

Kepala UPT Puskesmas

Tembilahan Kota

drg. WAHYU WINDA, M.Si

Nip. 19790613 200501 2 006
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN
KOTA NOMOR
/PKM/ADMEN-800/I/2019TENTANG
PANDUAN PROGRAM
PENINGKATAN MUTU LAYANAN
KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN UPT PUSKESMAS
TEMBILAHAN KOTA

PANDUAN PROGRAMPENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN

UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA

A. PENDAHULUAN

Puskesmas sebagai sarana pelayanan kesehatan strata pertama dalam pemberian pelayanan
kesehatan kepada masyarakat mempunyai peranan penting dalam mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat. Bahwa dalam rangka mengoptimalisasikan dan mengintegrasikan semua upaya
kesehatan di Puskesmas agar pelayanan yang diberikan bermutu dan komprehensif perlu
adannya pedoman yang disusun sebagai Panduan Keselamatan Pasien di UPT Puskesmas
Tembilahan Kota.

Keselamatan pasien di Puskesmas adalah suatu sistem dimana Puskesmas membuat asuhan
pasien lebih aman yang meliputi pengurangan resiko terjadinya kecelakaan kerja yang terjadi
pada pasien di UPT PuskesmasTembilahan Kota. Melakukan identifikasi dan penanganan hal
yang berhubungan dengan risiko pasien, sistem pencatatan dan pelaporan dan analisis insiden,
sehingga memberikan pembelajaran bagi petugas dalam penanganan insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan yang dapat mengancam
nyawa pasien.

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Sebagai Pedoman kerja bagi semua petugas di UPT Puskesmas Tembilahan Kota dalam
upaya Keselamatan pasien.

2. Tujuan Khusus

a. Meningkatkan Mutu Pelayanan.

b. Mencegah terjadinya kecelakaankerja bagi petugas,pasien maupun keluarga pasien.
C. KEGIATAN POKOK DAN RENCANA KEGIATAN

a. Rapat rutin Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan pasien
Pelaksanaan kegiatan Rapat rutin Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan
Keselamtan pasien sesuai dengan jadwal yang telah direncanakan.
b. Sosialisasi hasil kegiatan Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan
Pasien
Melaksanakan Sosialisasi hasil kegiatan Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan
Keselamatan Pasien kepada seluruh staf UPT Puskesmas Tembilahan Kota
c. Pengukuran indikator dan sasaran-sasaran keselamatan pasien
Melakukan pemantauan kinerja petugas sesuai indikator mutu pelayan klinis dan
sasaran-sasaran keselamatan pasien
d. Pelaporan KTD, KPC, KTC dan KNC
Melakukan mulai dari pencatatan/identifikasi semua kejadian yang terkait dengan
KTD, KPC, KTC dan KNC
e. Pelatihan pasien safety
Mengirimkan petugas untuk mengikuti pelatihan Patient Safety

D. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Tim Pengendalian Mutu UPT Puskesmas Tembilahan Kota melakukan rapat rutin
2. Rapat Tim Pengendalian Mutu membahas rencana kerja dan penentuan penanggung
jawab kegiatan pokok program peningkatan mutu UPT Puskesmas Tembilahan Kota,
penentuan indikator klinis
3. Tim Pengendalian Mutu melakukan sosialisasi tentang rencana kegiatan,indikator klinis
peningkatan mutu dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang dilakukan saat
lokakarya mini Puskesmas.
4. Melakukan pengukuran indikator dan sasaran-sasaran keselamatan pasien :
a. Rapat rutin Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan pasien
b. Membuat formulir pencatatan dan pelaporan pengukuran indikator layanan klinis
dan sasaran-sasaran keselamatan pasien
c. Rapat sosialisai pengukuran/evaluasi indikatorlayanan klinis dan sasaran-sasaran
keselamatan pasien kepada seluruh unit pelayanan
d. Melakukan pengumpulan dan pelaporan indikatorlayanan klinis dan sasaran-
sasaran keselamatan pasien oleh unit pelayanan dan rekam medis kepada
koordinator pelayanan
e. Pengolahan data indikatorpelayanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien
oleh koordinator pelayanan
f. Rapat Tim Pengendalian Mutu untuk menganalisa data indikatorpelayanan klinis
setiap triwulan
g. Memberikan rekomendasi hasil analisa indikatorpelayanan klinis dan sasaran-
sasaran keselamatan pasien sebagai bahan tindak lanjut kebijakan dan
melaksanakan perbaikan.
5. Melaksanakan pelaporan kegiatan KTD, KPC, KTC dan KNC dengan cara :
a. Mengidentifikasi terhadap KTD, KPC, KTC dan KNC di setiap unit pelayanan
b. Setiap unit pelayanan wajib melakukan pelaporan rutin tentang KTD, KPC, KTC
dan KNC kepada Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
c. Tim melaporkan kejadian kepada Kepala Puskesmas
d. Tim dan Kepala Puskesmas melakukan analisa terhadap KTD, KPC, KTC dan KNC
e. Tim dan Kepala Puskesmas menentukan prioritas masalah
 f. Tim dan Kepala Puskesmas menentukan solusi dari masalah yang terjadi
g. Tim membuat SOP yang berhubungan dengan KTD, KPC, KTC dan KNC
h. Melakukan upaya pencegahan agar tidak terjadi KTD, KPC, KTC dan KNC
i. Tim melakukan evaluasi secara berkala
j. Tim membuat rencana tindak lanjut
6. Peningkatan mutu SDM
a. Rapat Tim Peningkatan Mutu
b. Melakukan analisa kualitatif dan kuantitatif
c. Melakukan pelatihan internal
d. Melakukan pelatihan eksternal
e. Mendorong pelatihan eksternal sesuai kebutuhan masyarakat dan Puskesmas

E. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk diterapkan di UPT Puskesmas

Tembilahan Kota, Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan
spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam
pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas Tembilhan Kota sasaran keselamatan pasien meliputi:

1. Ketepatan Identifikasi Pasien

Seluruh staf wajib melakukan proses identifikasi pasien mulai dari pendepatanaftaran,
poli pelayanan, pengambilan spesimen untuk pemeriksaan spesimen, dan pemberian obat.

Kebijakan atau prosedur identifikasi pasien ini sedikitnya melibatkan 2 cara yaitu dengan
menanyakan nama, umur dan alamat.

2. Ketepatan Pemberian Obat

Petugas Apotik wajib melakukan identifikasi pasien sebelum pemberian obat yaitu ada
petugas yang menerima, membaca dan menyerahkan resep. Petugas wajib menanyakan
kembali nama, umur dan keluhan pasien sebelum menyerahkan obat.

Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah obat yang sering
menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius (sentinel event), obat yang berisiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) seperti obat-obat yang terlihat
mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look
Alike Soun Alike/LASA).

3. Ketepatan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan

Untuk menghindari terjadinya kekeliruan dalam penanganan bedah minor di Puskesmas

maka perlu di lakukan:

1. UPT PuskesmasTembilahan Kota menggunakan suatu tanda yang jelas dan dimengerti
untuk identifikasi lokasi bedah minor dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan.
 2. UPT Puskesmas Tembilahan Kota menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk
memverifikasi saat prebedah minor tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan
semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.
3. Tim yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum insisi/time-out” tepat
sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan bedah minor.
4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung proses yang seragam untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan
dental yang dilaksanakan di luar ruang tindakan.

4. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas

Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam tatanan
pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang berhubungan
dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien maupun para
profesional pelayanan kesehatan.

Pusat dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan (hand
hygiene) yang tepat. Pedoman hand hygiene bisa dibaca di Standart Operasional yang
tersedia.

1. UPT Puskesmas Tembilahan Kota mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand

hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO
Patient Safety)
2. UPT Puskesmas Tembilahan Kota menerapkan program mencuci tangan yang
efektif.

5. Pengurangan RisikoPasien Jatuh

UPT Puskesmas Tembilahan Kota perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan
mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh. Evaluasi bisa
termasuk riwayat jatuh, obat dan telah terhadap konsumsi alkohol, gaya jalan dan
keseimbangan, serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien.

6. Ketepatan Pemeriksaan Laboratorium

Petugas laboratorium wajib melakukan identifikasi pasien dengan menanyakan nama,

umur dan jenis pemeriksaan yang dilakukan kepada pasien sebelum dilakukan pengambilan
sampel.
F. JADWALPELAKSANAAN PATIENT SAFETY

Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Rapat Tim Mutu
2 Sosialisai Penentuan Indikator
3 Pengukuran Indikator Klinis
a. Pengumpulan pencatatan
dan pelaporan Indikator
pelayanan klinis
b. Pengolahan data Indikator
pelayanan klinis
c. Analisa data Indikator
pelayanan klinis
4 Pelaporan KTD,KPC,KTC&
KNC
5 Peningkatan mutu SDM
a. Orientasi pegawai baru
b. Pelatihan internal
c. Petihanan eksternal

G. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

a. Setiap 3 bulan Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
melakukan rapat rutin
b. Setiap 3 bulan Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
melakukan sosialisasi hasil kegiatan pada lokakarya mini
c. Setiap 3 bulan Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien membuat
laporan hasil evaluasi hasil indikator pelayanan klinis dan keselamatan pasien
d. Setiap 3 bulan Peningkatan Mutu Layanan membuat laporan pelaksanaan peningkatan
mutu SDM

H. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Indikator klinis
a. Setiap unit pelayanan wajib mencatat dan melaporkan indikator klinis kepada
koordinator pelayanan.
b. Koordinator pelayanan membuat rekapitulasi indikator klinis
c. Tim pengendali mutu melakukan analisa data
2. Pelaporan KTD, KPC, KTC dan KNC
Setiap unit kerja membuat laporan KTD, KPC, KTC dan KNC
3. Mutu SDM
Setiap unit kerja membuat laporan peningkatan mutu SDM sesuai kebutuhan
4. Monitoring sasaran-sasaran keselamatan pasien
Setiap unit kerja membuat laporan Monitoring sasaran-sasaran keselamatan pasien