PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA
JALAN GUNUNG DAEK NO. 06 TEMBILAHAN 29212. Email:pkmtembilahankota@gmail.com

1. Pendahuluan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………

2. Latar Belakang
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
a. Tujuan Umum
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………
b. Tujuan Khusus
1. ……………………………………
2. ……………………………………
3. ……………………………………

4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan pokok Rincian kegiatan

5. Cara Melaksanakan Kegiatan

No Kegiatan pokok Pelaksana Lintas program/Lintas Ket
sektor terkait
Program lansia
 6. Sasaran
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………

7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

No Keg Bulan / Tahun 2023
Jn Fb Mr Ap Mi Jn Jl Ag Sp Ok Nv Ds

8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………
9. Pencatatan, Pelaporan Dan Evaluasi Kegiatan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………
10. Peran lintas Sektor
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………

Mengetahui, Tembilahan
…………….
Kepala UPT Puskesmas Pelaksana Kegiatan

…………………………… ……………………………
NIP. ………………………… NIP. …………………………