Anda di halaman 1dari 3

……………………...............................................

...............................................................................

No. Dokumen : SOP/….-…………-…/


20..
SOP No. Revisi : 0…
Tanggal Terbit : ......................................
Halaman : 1/….

BLUD PUSKESMAS drg. M. ARIF SETIJADI


PLANDAAN NIP. 196210151989011002

1. Pengertian ( JUDUL ) adalah .......................................................................................


……………………………………………………………………………
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah………………………………

3. Kebijakan SK Kepala BLUD Puskesmas Plandaan No. ………………….


………..tentang……………………………………………………………
…………………………………………………………...
4. Referensi 1. …………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………
3. dst
5. Alat dan Bahan  ……………………………………
 …………………………………… atau
1. …………………..
2. …………………..
3. …………………..
4. dst
6. Langkah-langkah 1. .................................................................................................................
2. .................................................................................................................
3. .................................................................................................................
4. .................................................................................................................
5. dst
7. Diagram Alir -

8. Hal – hal yang -


perlu diperhatikan

9. Unit Terkait 1. ………………………………dst

10. Dokumen Terkait 1. ………………………………dst


11. Rekaman Historis Perubahan :

No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai


diberlakukan

Revisi 1 …………………………. ………………………………… ………………………

Revisi 2 …………………………. ………………………………… ………………………

Revisi … …………………………. ………………………………… ………………………


dst

2/2

Anda mungkin juga menyukai