...................................................................

……….......................................................

No. Dokumen : KAK/...-.../ 20…

No. Revisi : 0….

KAK Tanggal Terbit : ...........................

Halaman : 1/….

BLUD PUSKESMAS drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

PLANDAAN NIP. 196210151989011002

A. PENDAHULUAN

B. LATAR BELAKANG

C. TUJUAN

1. Tujuan Umum :

2. Tujuan Khusus :

a. ………………………………………………….

b. ………………………………………………….

c. dst

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No. KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

1 ……………………………… a. ……………………………………..

b. ……………………………………..

2 ……………………………… a.. ……………………………………..

b. ……………………………………...

c. ………………………………………

3 dst

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

F. SASARAN
 ...................................................................
……….......................................................

No. Dokumen : KAK/...-.../ 20…

No. Revisi : 0….

KAK Tanggal Terbit : ...........................

Halaman : 2/….

BLUD PUSKESMAS drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

PLANDAAN NIP. 196210151989011002

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

BULAN
No. KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 ……………………………….

2 ……………………………….
3 ……………………………….

4 ……………………………….

5 ……………………………….
6 ……………………………….

7 ……………………………….

8 ……………………………….

9 ……………………………….

10 ……………………………….

11 ……………………………….

12 ……………………………….

13 ……………………………….

14 ……………………………….

16 ……………………………….

ATAU

No. KEGIATAN JADWAL KEGIATAN

1 ……………………………………………….
a. …………………………………………… ……………………………….

b. …………………………………………… ……………………………….

c. …………………………………………… ……………………………….

2 ……………………………………………….
a. …………………………………………… ……………………………….

b. …………………………………………… ……………………………….

c. ………………………………………… ……………………………….

ATAU
 BULAN
No. KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 ……………………………….

2 ……………………………….
3 ……………………………….

4 ……………………………….

5 ……………………………….

6 ……………………………….

7 ……………………………….

8 ……………………………….

9 ……………………………….

10 ……………………………….

 RINCIAN JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No. KEGIATAN JADWAL KEGIATAN

1 ……………………………………………….
a. …………………………………………… ……………………………….

b. …………………………………………… ……………………………….

c. …………………………………………… ……………………………….

2 ……………………………………………….
a. …………………………………………… ……………………………….

b. …………………………………………… ……………………………….

c. ………………………………………… ……………………………….

3 …………..dst
 ...................................................................
……….......................................................

No. Dokumen : KAK/...-.../ 20…

No. Revisi : 0….

KAK Tanggal Terbit : ...........................

Halaman : 1/….

BLUD PUSKESMAS drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI

PLANDAAN NIP. 196210151989011002

H. MONITORING, EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

I. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN

Jombang, ...........................................

Mengetahui,
Kepala BLUD Puskesmas Plandaan Koordinator…..........................................

drg. MUHAMAD ARIF SETIJADI ..................................................................

NIP. 196210151989011002 NIP. ...........................(bila ada)