PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bandung Barat
Jl. Raya Raya Padalarang – Cisarua KM 2 Mekarsari Ngamprah Kode Pos 4552
Telp/Fax. 022-27010112 Wibesite: www.isdikkbb.org

INSTRUMEN PEMANTAUAN
PELAKSANAAN PERCEPATAN VAKSINASI
SEKOLAH DASAR TAHUN 2022

A. IDENTITAS
1. Nama Sekolah
2. Alamat Sekolah
3. Nama Kepala Sekolah
4. Hari/tanggal pemantauan
5. Tempat pelaksanaan vaksinasi
: …..……………………………………………………
: ………………………………………………………..
: ………………………………………………………..
: ………………………………………………………..
: ………………………………………………………..

B. KOMPONEN
1. Peserta VAKSINASI
Jenis Kelamin Keikutsertaan Vaksinasi
Kelas Ikut serta Vaksinasi Tidak ikut Ket. tidak ikut
L P Jumlah
L P 1/2 L P
I
II
III
IV
V
VI

2. Pelaksanaan Periode Vaksinasi (Jika dilakukan beberapa Jadwal)

a. Jadwal 1 : tanggal ………………….. di …………………………..
b. Jadwal 2 : tanggal ………………….. di …………………………..
c. Jadwal 3 : tanggal ………………….. di …………………………..
d. Jadwal 4 : tanggal ………………….. di …………………………..

3. Petugas yang terlibat :

a. ……………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………….
d. ……………………………………………………………………………………….
e. ………………………………………………………………………………………..
f. ………………………………………………………………………………………..
g. ………………………………………………………………………………………..
h. ………………………………………………………………………………………..

4. Pembimbing yang terlibat

No Nama Jabatan/Guru Kelas Catatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 5. Pelaksanaan vaksinasi :
a. Peserta Kelas …………….. Mulai pukul ………….. s.d pukul ……………..
b. Peserta Kelas …………….. Mulai pukul ………….. s.d pukul ……………..
c. Peserta Kelas …………….. Mulai pukul ………….. s.d pukul ……………..

6. Kelengkapan Administrasi
PengadaanAdm Penilaian
No JenisAdministrasi Ket
Ada Tidak ada A B C D
1 Program
2 Daftar peserta yang divaksin
3 Jadwal pelaksanaan
4 Pendamping peserta
5 Buku tamu/pemantauan
6 Peralatan pendukung
10 Kelengkapan lainnya

Foto kegiatan

Video kegiatan

7. Saran dan pendapat dari penyelenggara

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….

8. Kesimpulan Pelaksanaan vaksinasi

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….

Bandung Barat, …………………..

Petugas Pemantauan KepalaSekolah

…………………………………… ………………………………
NIP ………………………………. NIP ………………………….