GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN SMK 3 PASUNDAN PERKASA

AMBALAN PRABU SILIWANGI
AMBALAN SUBANG LARANG
Jl. Raya Purwakarta No. 372 Desa. Nyalindung Kec. Cipatat Kab. Bandung Barat Kode Pos 40554

Nomor : /170201-A
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pengajuan Nomor Gudep
Kepada Yth
Kakak Ketua Kwartir Ranting Gerakan Pramuka
Di
cipatat

Salam Pramuka,
Dengan ini di sampaikan bahwa di sekolah kamitelah membentuk gugus depan dengan
persiapan melalui musyawarah gugus depan yang di selenggarakan pada tanggal..............
sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon kepada ketua kwartir rantinggerakan pramuka
kecamatan cipatat kabupaten bandung baratuntuk menerbitkan nomer gugus depan dan
pengukuhannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku di dalam gerakan pramuka.

Demikian permohonan ini di sampaikan. Dan tas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahi Pembina Pramuka

Kak Mabigus smk 3 pasundan perkasa

_____________________
_____________________ NTA.
NTA.

v
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN SMK 3 PASUNDAN PERKASA
AMBALAN PRABU SILIWANGI
AMBALAN SUBANG LARANG
Jl. Raya Purwakarta No. 372 Desa. Nyalindung Kec. Cipatat Kab. Bandung Barat Kode Pos 40554

Susunan Pengurus Mabigus

Ketua :
Wakil Ketua :
Ketua Harian :
Sekretaris :
Bendahara :
Anggota :

NO Nama Pembina Kursus Kepramukaan Tahun

 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN SMK 3 PASUNDAN PERKASA
AMBALAN PRABU SILIWANGI
AMBALAN SUBANG LARANG
Jl. Raya Purwakarta No. 372 Desa. Nyalindung Kec. Cipatat Kab. Bandung Barat Kode Pos 40554

PROPIL GUGUS DEPAN

A. Data Umum
1. Nomor Gugus : ..........................
2. Alamat
a. Pangkalan : SMK 3 Pasaundan Perkasa
b. Desa : Nyalindung
c. Kecamatan :Cipatat
B. Data Khusus
1. Peserta didik
NO Tingkatan Putra Putri Jumlah Keterangan
1

2. Pembina Mahir

C.Alamat Sekretariat
1. Jalan :Jalan raya purwakarta
2. Desa : Nayalindung
3. Kecamatan : Cipatat

D, Rencana Kerja
 E. Pengurus Gugus Depan
1. Mabigus :
2. Ketua :
3. Ketua Harian :
4.Sekretaris
5. Bendahara ;
6. Pembina Putr :
7. Pembantu Pembina Putra

8. Pembina Putri :
9. Pembantu Pembina Putri

BERITA ACARA
MUSYAWARAH PEMBENTUKAN GUGUS DEPAN SMK 3 PASUNDAN
PERKASA/
PEMBENTUKAN PENGURUS GUGUS DEPAN SMK 3 PASUNDAN PERKASA
AMBALAN PRABUNSILIWANGI
 AMBALAN SUBANG LARA
()

PADA HARI ……….. TANGGAL ………………………. BERTEMPAT DI

…………………………………………… TELAH DIADAKAN DAN DISETUJUI
KEPENGURUSAN GUGUS DEPAN GERAKAN PRAMUKA DENGAN NAMA GUDEP
PUTERA …………………………………….. DAN NAMA GUDEP PUTERI
……………………………………

DENGAN SUSUNAN KEPENGURUSAN GUGUSDEPAN SEBAGAIMANA TERLAMPIR

PADA HALAMAN KEDUA BERITA ACARA INI.

DEMIKIAN BERITA ACARA INI DIBUAT UNTUK DAPAT DIPERGUNAKAN SEBAGAI

DASAR MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN AKTIVITAS PEMBINA PESERTA DIDIK DI
GUDEP …………………….

DITETAPKAN DI :
………………………………
PADA TANGGAL :
…………………………………

MUSYAWARAH GUGUS DEPAN …………………………………………….

PIMPINAN SIDANG, SEKRETARIS,

…………………………………………… ……………………………………….

CONTOH

SUSUNAN PENGURUS
GUGUS DEPAN NO. ……… NAMA ……………………. (putra)
GUGUS DEPAN No. …….. Nama ……………….. (putri)
PANGKALAN ………………………………….
MASA BAKTI ........................
Alamat : ..................................................................................................................
I. MAJELIS PEMBIMBING GUGUS DEPAN
A. KETUA : .................
B. WAKIL KETUA : .................
C. KETUA HARIAN : .................
D. SEKRETARIS : .................
E. ANGGOTA : .................
: .................
: .................

II. KETUA GUGUS DEPAN : ..........................

III. GUGUS DEPAN PUTRA : Nomor (kwarcab) Nama ............................................... (hasil Mugus)

A. PEMBINA GUGUS DEPAN PUTRA : .......................

1. PERINDUKAN SIAGA
1) PEMBINA SIAGA PUTRA : .......................
2) PEMBANTU PEMBINA SIAGA PUTRA : .......................
: .......................
: .......................
2. PASUKAN PENGGALANG
1) PEMBINA PENGGALANG PUTRA : .......................
2) PEMBANTU PEMBINA PENGGALANG PUTRA : .......................
: .......................
: .......................
3. AMBALAN PENEGAK
1) PEMBINA PENEGAK PUTRA : .......................
2) PEMBANTU PEMBINA PENEGAK PUTRA : .......................
: .......................

4. RACANA PANDEGA
1) PEMBINA PANDEGA PUTRA : .......................
2) PEMBANTU PEMBINA PANDEGA PUTRA : .......................
: .......................

IV. GUGUS DEPAN PUTRI : Nomor (kwarcab) Nama ............................................... (hasil Mugus)

A. PEMBINA GUGUS DEPAN PUTRI : .......................

1. PERINDUKAN SIAGA
1) PEMBINA SIAGA PUTRI : .......................
2) PEMBANTU PEMBINA SIAGA PUTRI : .......................
: .......................
: .......................
2. PASUKAN PENGGALANG
1) PEMBINA PENGGALANG PUTRI : .......................
2) PEMBANTU PEMBINA PENGGALANG PUTRI : .......................
: .......................
: .......................
3. AMBALAN PENEGAK
1) PEMBINA PENEGAK PUTRI : .......................
2) PEMBANTU PEMBINA PENEGAK : .......................
: .......................

4. RACANA PANDEGA
1) PEMBINA PANDEGA : .......................
2) PEMBANTU PEMBINA PANDEGA : .......................
: .......................

V. LEMBAGA PEMERIKSA KEUANGAN GUGUSDEPAN (LPK)

A. KETUA : .......................
B. WAKIL KETUA : .......................
C. SEKRETARIS : .......................
D. ANGGOTA : .......................
: .......................

VI. DEWAN KEHORMATAN GUGUSDEPAN

A. KETUA : .........................
B. SEKRETARIS : .........................
C. ANGGOTA : .........................
: .........................
: .........................
Ditetapkan di : .................................
Pada tanggal : ......................................
Musyawarah Gugusdepan..................
Ketua,

_________________________
DAFTAR HADIR PEMBENTUKKAN PENGURUS /
NAMA GUDEP PUTERA ……………………………………..
DAN NAMA GUDEP PUTERI ……………………………………
TANGGAL .............................................................
BERTEMPAT DI ............................................................................................
No Nama Jabatan Tanda Tangan
Pemimpin Rapat Pembentukkan Gugusdpan

..........................................

CONTOH SURAT
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................................
NIP : .............................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .............................................................
Pangkat/Gol.Ruang : .............................................................
Jabatan : Kepala Sekolah/Madrasah ............................................
Alamat Sekolah/Madrasah : .............................................................

Sehubungan dengan Permohonan Registrasi Ulang Gugusdepan/ Pengesahan Pengurus

Gugusdepan Putera ............................ dan Gugusdepan Putera ........................ kepada Ketua
Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kutai Kartanegara, dengan ini dengan ini menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa kami :
1. MENYATAKAN DAN SANGGUP MENYELENGGARAKAN KEPRAMUKAN DI
GUGUSDEPAN BERPANGKALAN DI SEKOLAH .........................................
2. MENYATAKAN DAN SANGGUP MENERIMA DAN MEMATUHI AD DAN ART
GERAKAN PRAMUKA
3. MENYATAKAN DAN SANGGUP MENYEDIAKAN TENAGA PENDIDIK
PEMBINA DAN PEMBANTU PEMBINA YANG COCOK DAN HANDAL.
4. MENYATAKAN DAN SANGGUP UNTUK MEMBANTU DAN MENJAMIN
MEMBIAYAI GUGUSDEPAN, YANG TERDIRI DARI BIAYA OPERASIONAL,
BIAYA PERSONALIA, DAN BIAYA KEGIATAN KEPRAMUKAN.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
.........................., ................................ 2014

Yang Menyatakan,

Materai 6000

........................................
NIP. ................................

GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING ...................
Jl. Perjuangan Belum Berakhir No. 01 RT.01 Tenggarong 75500

...................................
 SURAT REKOMENDASI
Nomor : ………………………………………………………..

TENTANG
PEMBENTUKKAN SUSUNAN PENGURUS , NAMA DAN NOMOR GUGUS DEPAN
PANGKALAN SEKOLAH / MADRASAH* ………………………………………………………………………
KECAMATAN ……………………………………………………………

Menindaklanjuti Surat Kepala Sekolah/Madrasah* …………………………………………………………….. dan

atau Ketua Gugus Depan ………………………………………………………. Nomor ………………………………………
Tanggal …………………………………………………. Perihal ………………………………………………………………………

Maka bersama ini kami memberikan Rekomendasi kepada Sekolah/Madrasah/Gugus Depan

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Untuk memperoleh Surat Keputusan Pengesahan Susunan Pengurus, Nomor dan Nama Gudep
dengan kelengkapan berkas sebagai berikut :

a. Surat Permohonan Sekolah/Madrasah/Gudep……………………………………………………………………

Nomor ……………………………… Tanggal ……………………………… Perihal ……………………………………

b. Berita Acara Musyawarah Gudep

c. Daftar Hadir Peserta Rapat

d. Susunan Pengurus Gudep

e. Surat Pernyataan Kesanggupan

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................... , 00 ................ 20.....

Kwartir Ranting Gerakan Pramuka

Kecamatan .....................................
Ketua,

NTA : 00000000000000

Tembusan disampaikan kepada Yth.

Ketua Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kutai Kartanegara di Tenggarong

GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING ...................
Jl. Perjuangan Belum Berakhir No. 01 RT.01 Tenggarong 75500

...................................
14. PENULISAN SURAT
......................... , 00 ................ 20.....

Nomor : /170201-A
Klasifikasi :
Lampiran :
Perihal : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Kepada Yth
Ketua Majelis Pembimbing Gugusdepan
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
di xxxxxxxxxxxxxxxxx

Salam Pramuka,
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Kwartir Ranting Gerakan Pramuka

Kecamatan .....................................
Ketua,

NTA : 00000000000000

Tembusan Yth :
1. xxxxxxxxxxxxxxxxx
2. xxxxxxxxxxxxxxxxx

GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING ...................
Jl. Perjuangan Belum Berakhir No. 01 RT.01 Tenggarong 75500

...................................
15. PENULISAN SURAT KETERANGAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : .................................

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
c. NTA : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
c. NTA : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
d. Umur : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
e. Pekerjaan : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
f. Alamat : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Maksud : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

2. Berhubung maksud yang bersangkutan, dimohon agar yang berwenang memberikan

bantuan yang diperlukan.

3. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

......................... , 00 ................ 20.....

Kwartir Ranting Gerakan Pramuka

Kecamatan .....................................
Ketua,

NTA : 00000000000000

Tembusan Yth :
1. xxxxxxxxxxxxxxxxx
2. xxxxxxxxxxxxxxxxx