DATA POTENSI GUGUSDEPAN

1. Nomor Gugusdepan Putera : ....................................... Puteri : ............................................

2. Tanggal/Bulan/Tahun berdirinya Gugusdepan : ................................................................
3. Nama Pangkalan/Sekolah/Perti/Wil/Pondok : .....................................................................
4. Jenis/Jenjang Pembinaan : Siaga/Penggalang/Penegak/Pandega*. (*Coret yang tidak sesuai)
5. Alamat : ............................................................................................................................
............................................................................................................................
6. Dusun : .......................... Desa : ......................... Kecamatan : ...........................
7. Nomor Telepon : .................................................... Faximile : ............................................
8. Alamat E-mail/G-mail : ................................................ Facebook : ....................................
9. Alamat Website/Blogger/Wordpress : ............................................................................
10. Nama Ketua Mabigus : ....................................................................................................
11. Masa Bakti Pengurus Mabigus : .................................. No SK : .......................................
Tanggal SK: ...............................................................................
12. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan Gudep Putera : ....................................................
13. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan Gudep Puteri : ....................................................
14. Nama Ketua Gudep Putera : ........................................................................................
15. Nama Ketua Gudep Puteri : ........................................................................................
16. Jumlah Pengurus Majelis Pembimbing Gugusdepan (MABIGUS)
Jumlah Total Personil
Jumlah Personil Putera Jumlah Personil Puteri
Pengurus Mabigus

Jumlah Personil Putera yang Sudah Lulus Kursus

Orientasi Pengelola
KMD KML KPD KPL
Mabi Gudep

Jumlah Personil Puteri yang Sudah Lulus Kursus

Orientasi Pengelola
KMD KML KPD KPL
Mabi Gudep
17. Jumlah Peserta Didik:
A. Perindukan Siaga
1. Nama Sulung Putera : .....................................................................................
2. Nama Sulung Puteri : .....................................................................................
Jumlah Total
Jumlah Perindukan Jumlah Perindukan
Perindukan Siaga
Siaga Putera Siaga Puteri
Satu Pangkalan/Sekolah

Jumlah Total
Jumlah Barung Jumlah Barung
Barung Siaga
Siaga Putera Siaga Puteri
Satu Pangkalan/Sekolah

Jumlah Total
Jumlah Pramuka Jumlah Pramuka
Pramuka Siaga
Siaga Putera Siaga Puteri
Satu Pangkalan/Sekolah

Jumlah Pramuka Siaga Putera yang Sudah Menempuh/Mencapai

SKK Mula Bantu Tata Garuda Teladan

Jumlah Pramuka Siaga Puteri yang Sudah Menempuh/Mencapai

SKK Mula Bantu Tata Garuda Teladan

Perindukan Siaga:
 Usia Pramuka Siaga 7-10 tahun.
 1 (satu) Perindukan Siaga, idealnya terdiri dari 18-24 Pramuka Siaga.
 1 (satu) Perindukan Siaga, dipimpin 1 Pembina (21 thn) & 3 Pembantu Pembina (17 thn).
 1 (satu) Barung beranggotakan 6 Pramuka Siaga.
Pasukan Penggalang:
 Usia Pramuka Penggalang 11-15 tahun.
 1 (satu) Pasukan Penggalang, idealnya terdiri dari 24-32 Pramuka Penggalang.
 1 (satu) Pasukan Penggalang, dipimpin 1 Pembina (21 thn) & 3 Pembantu Pembina (20
thn).
 1 (satu) Regu beranggotakan 6-8 Pramuka Penggalang.
B. Pasukan Penggalang
1. Nama Pratama Putera
2. Nama Pratama Puteri
Jumlah Pasukan
Penggalang Putera
: ......................................................................................
: ......................................................................................
Jumlah Total
Jumlah Pasukan
Pasukan Penggalang
Penggalang Puteri
Satu Pangkalan/Sekolah

Jumlah Total
Jumlah Regu Jumlah Regu
Regu Penggalang
Penggalang Putera Penggalang Puteri
Satu Pangkalan/Sekolah

Jumlah Total
Jumlah Pramuka Jumlah Pramuka
Pramuka Penggalang
Penggalang Putera Penggalang Puteri
Satu Pangkalan/Sekolah

Jumlah Pramuka Penggalang Putera yang Sudah Menempuh/Mencapai

SKK Purwa SKK Madya SKK Utama

Jumlah Pramuka Penggalang Puteri yang Sudah Menempuh/Mencapai

SKK Purwa SKK Madya SKK Utama

Jumlah Pramuka Penggalang Putera yang Sudah Menempuh/Mencapai

Calon Ramu Rakit Terap Garuda Teladan

Jumlah Pramuka Penggalang Puteri yang Sudah Menempuh/Mencapai

Calon Ramu Rakit Terap Garuda Teladan

Ambalan Penegak:
 Usia Pramuka Penegak 16-20 tahun.
 1 (satu) Ambalan Penegak, idealnya terdiri dari 12-32 Pramuka Penegak.
 1 (satu) Ambalan Penegak, dipimpin 1 Pembina (25 thn) & 1 atau 2 Pembantu Pembina (23 thn).
 1 (satu) Sangga beranggotakan 4-8 Pramuka Penegak.
Racana Pandega:
 Usia Pramuka Pandega 21-25 tahun.
 1 (satu) Racana Pandega, idealnya paling banyak terdiri dari 30 Pramuka Pandega.
 1 (satu) Racana Pandega, didampingi 1 Pembina (28 thn) dan dapat dibantu oleh 1 atau lebih
Pembantu Pembina sebagai Konsultan dan Narasumber Ahli.
 1 (satu) Racana Pandega tidak ada keharusan untuk dibagi menjadi satuan terkecil, jika dibagi
satuan terkecil namanya Reka.
C. Ambalan Penegak
a. Nama Ambalan Putera : ........................................................................................
b. Nama Pradana Putera : ........................................................................................
c. Nama Ambalan Puteri : ........................................................................................
d. Nama Pradana Puteri : ........................................................................................
Jumlah Total
Jumlah Ambalan Jumlah Ambalan
Ambalan Penegak
Penegak Putera Penegak Puteri
Satu Pangkalan/Sekolah

Jumlah Total
Jumlah Sangga Jumlah Sangga
Sangga Penegak
Penegak Putera Penegak Puteri
Satu Pangkalan/Sekolah

Jumlah Total
Jumlah Pramuka Jumlah Pramuka
Pramuka Penegak
Penegak Putera Penegak Puteri
Satu Pangkalan/Sekolah

Jumlah Pramuka Penegak Putera yang Sudah Menempuh/Mencapai

SKK Purwa SKK Madya SKK Utama

Jumlah Pramuka Penegak Puteri yang Sudah Menempuh/Mencapai

SKK Purwa SKK Madya SKK Utama

Jumlah Pramuka Penegak Putera yang Sudah Menempuh/Mencapai

Tamu Calon Bantara Laksana Garuda Teladan

Jumlah Pramuka Penegak Puteri yang Sudah Menempuh/Mencapai

Tamu Calon Bantara Laksana Garuda Teladan

Jumlah Pramuka Penegak Putera yang Bergabung dengan Satuan Karya Pramuka
Bakti Bhayang-
Bahari Dirgantara Kalpataru Kencana
Husada kara

Widya
Taruna Wira
Pariwisata Wanabakti Budaya
Bumi Kartika
Bakti
 Jumlah Pramuka Penegak Puteri yang Bergabung dengan Satuan Karya Pramuka
Bakti Bhayang-
Bahari Dirgantara Kalpataru Kencana
Husada kara

Widya
Taruna Wira
Pariwisata Wanabakti Budaya
Bumi Kartika
Bakti

D. Racana Pandega
a. Nama Racana Pandega Putera : ............................................................................
b. Nama Ketua Dewan Racana Pandega Putera : ....................................................
c. Nama Racana Pandega Puteri : ............................................................................
d. Nama Ketua Dewan Racana Pandega Puteri : ....................................................
Jumlah Total
Jumlah Racana Jumlah Racana
Racana Pandega
Pandega Putera Pandega Puteri
Satu Pangkalan/Perti

Jumlah Total
Jumlah Reka Jumlah Reka
Reka Pandega
Pandega Putera Pandega Puteri
Satu Pangkalan/Perti

Jumlah Total
Jumlah Pramuka Jumlah Pramuka
Pramuka Pandega
Pandega Putera Pandega Puteri
Satu Pangkalan/Perti

Jumlah Pramuka Pandega Putera yang Sudah Menempuh/Mencapai

SKK Purwa SKK Madya SKK Utama

Jumlah Pramuka Pandega Puteri yang Sudah Menempuh/Mencapai

SKK Purwa SKK Madya SKK Utama

Jumlah Pramuka Pandega Putera yang Sudah Menempuh/Mencapai

Tamu Calon Pandega Garuda Teladan B. Tahunan

Jumlah Pramuka Pandega Puteri yang Sudah Menempuh/Mencapai

Tamu Calon Pandega Garuda Teladan B. Tahunan
 Jumlah Pramuka Pandega Putera yang Bergabung dengan Satuan Karya Pramuka
Bakti Bhayang-
Bahari Dirgantara Kalpataru Kencana
Husada kara

Widya
Taruna Wira
Pariwisata Wanabakti Budaya
Bumi Kartika
Bakti

Jumlah Pramuka Pandega Puteri yang Bergabung dengan Satuan Karya Pramuka
Bakti Bhayang-
Bahari Dirgantara Kalpataru Kencana
Husada kara

Widya
Taruna Wira
Pariwisata Wanabakti Budaya
Bumi Kartika
Bakti

18. Jumlah Pembina Satuan dan Pembantu Pembina.

(Mabigus, Ketua Gudep, Pembina Satuan, Pembantu Pembina Satuan, dan Pelatih Wajib
Mengisi Biodata).

A. Perindukan Siaga
Jumlah Total
Jumlah Pembina Satuan/
Jumlah Pembina Satuan/ Pembina Satuan
Pembina Putera
Pembina Puteri (Ibunda) (Ayahanda dan Ibunda)
(Ayahanda)
Satu Pangkalan/Sekolah

Jumlah Total
Jumlah Pembantu Jumlah Pembantu Pembantu Pembina (Pak
Pembina Putera (Pak Cik) Pembina Puteri (Bu Cik) Cik dan Bu Cik)
Satu Pangkalan/Sekolah

Jumlah Pembina Satuan/Pembina Putera (Ayahanda) yang Sudah Lulus Kursus

Pengelola
Orientasi KMD KML KPD KPL
Gudep

Jumlah Pembina Satuan/Pembina Puteri (Ibunda) yang Sudah Lulus Kursus

Pengelola
Orientasi KMD KML KPD KPL
Gudep
 Jumlah Pembantu Pembina Putera (Pak Cik) yang Sudah Lulus Kursus
Pengelola
Orientasi KMD KML KPD KPL
Gudep

Jumlah Pembantu Pembina Puteri (Bu Cik) yang Sudah Lulus Kursus
Pengelola
Orientasi KMD KML KPD KPL
Gudep

B. Pasukan Penggalang
Jumlah Total
Jumlah Pembina Satuan/ Jumlah Pembina Satuan/
Pembina Satuan
Pembina Putera Pembina Puteri
Satu Pangkalan/Sekolah

Jumlah Total
Jumlah Pembantu Jumlah Pembantu
Pembantu Pembina
Pembina Putera Pembina Puteri
Satu Pangkalan/Sekolah

Jumlah Pembina Satuan/Pembina Putera yang Sudah Lulus Kursus

Pengelola
Orientasi KMD KML KPD KPL
Gudep

Jumlah Pembina Satuan/Pembina Puteri yang Sudah Lulus Kursus

Pengelola
Orientasi KMD KML KPD KPL
Gudep

Jumlah Pembantu Pembina Putera yang Sudah Lulus Kursus

Pengelola
Orientasi KMD KML KPD KPL
Gudep

Jumlah Pembantu Pembina Puteri yang Sudah Lulus Kursus

Pengelola
Orientasi KMD KML KPD KPL
Gudep
C. Ambalan Penegak
Jumlah Total
Jumlah Pembina Satuan/ Jumlah Pembina Satuan/
Pembina Satuan
Pembina Putera Pembina Puteri
Satu Pangkalan/Sekolah

Jumlah Total
Jumlah Pembantu Jumlah Pembantu
Pembantu Pembina
Pembina Putera Pembina Puteri
Satu Pangkalan/Sekolah

Jumlah Pembina Satuan/Pembina Putera yang Sudah Lulus Kursus

Pamong Pengelola
KMD KML KPD KPL
Saka Gudep

Jumlah Pembina Satuan/Pembina Puteri yang Sudah Lulus Kursus

Pamong Pengelola
KMD KML KPD KPL
Saka Gudep

Jumlah Pembantu Pembina Putera yang Sudah Lulus Kursus

Pamong Pengelola
KMD KML KPD KPL
Saka Gudep

Jumlah Pembantu Pembina Puteri yang Sudah Lulus Kursus

Pamong Pengelola
KMD KML KPD KPL
Saka Gudep

D. Racana Pandega
Jumlah Total
Jumlah Pembina Putera Jumlah Pembina Puteri Pembina
Satu Pangkalan/Perti

Jumlah Pembantu Jumlah Pembantu

Jumlah Total
Pembina Putera (Sebagai Pembina Puteri (Sebagai
Pembantu Pembina
Konsultan/Narasumber Konsultan/Narasumber
Satu Pangkalan/Perti
Ahli) Ahli)

Jumlah Pembina Putera yang Sudah Lulus Kursus

Pamong Pengelola
KMD KML KPD KPL
Saka Gudep
 Jumlah Pembina Puteri yang Sudah Lulus Kursus
Pamong Pengelola
KMD KML KPD KPL
Saka Gudep

Jumlah Pembantu Pembina Putera (Sebagai Konsultan/Narasumber Ahli)

yang Sudah Lulus Kursus
Pamong Pengelola
KMD KML KPD KPL
Saka Gudep

Jumlah Pembantu Pembina Puteri (Sebagai Konsultan/Narasumber Ahli)

yang Sudah Lulus Kursus
Pamong Pengelola
KMD KML KPD KPL
Saka Gudep
19. Kegiatan Kepramukaan di Tingkat Gugusdepan yang pernah dilaksanakan selain latihan rutin Gudep, selama 3 tahun terakhir.
No Jenis/Nama Kegiatan Tgl/Bln/Thn Tempat Keterangan
1
2
dst
20. Kegiatan kepramukaan yang pernah diikuti diluar Gudep (Tingkat Ranting, Cabang, Daerah, Nasional, Internasional) selama 3 tahun terakhir.
No Jenis/Nama Kegiatan Tingkat Tgl/Bln/Thn Tempat Keterangan
1
2
dst
21. Penghargaan dan Prestasi yang pernah diraih Gugusdepan selama 3 tahun terakhir.
Nama/Jenis Penghargaan dan Prestasi Pemberi
No Tingkat Tgl/Bln/Thn Keterangan
Kegiatan Penghargaan
1
2
dst
22. Jenis Administrasi Satuan dan Gugusdepan yang ada dan sudah dijalankan.
No Nama Buku/Administrasi Satuan dan Gudep Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
23. Sarana dan Prasarana yang dimiliki Gugusdepan.
No Jenis/Bentuk Sarpras Jumlah Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
24. Latihan Rutin Gugusdepan dilaksanakan pada setiap ........................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
............................................dimulai pukul .......................... sampai pukul ..........................
25. Total Pemasukan Gudep sampai bulan Mei 2019 Rp. ....................................
Total Pengeluaran Gudep sampai bulan Mei 2019 Rp. .....................................
________________________________________________________________ _

Sisa Salso Rp. ....................................

Mengetahui, .................., ...........................................

Katua Majelis Pembimbing Gugusdepan Ketua Gugusdepan

(..........................................................) (..........................................................)

CATATAN:

1. Form DATA POTENSI GUGUSDEPAN setelah diisi dalam bentuk ketikan lalu diprint
out rangkap 2 lembar, dan “file DATA POTENSI GUGUSDEPAN” yang sudah diisi,
juga diserahkan ke Kwarran.
2. DATA POTENSI GUGUSDEPAN dilampiri fotokopi Program Kerja/Kegiatan Gudep,
SK Pengurus Mabigus, SK Pengurus Gugusdepan, dan SK Pengurus Dewan
Ambalan/Dewan Racana beserta susunan pengurus masing-masing. (Fotokopi rangkap
2 lembar).
3. DATA POTENSI GUGUSDEPAN diserahkan ke Kwarran disertai “BIODATA”
Kamabigus, Ketua Gudep, Pembina Satuan, Pembantu Pembina Satuan, dan Pelatih
beserta lampiran-lampiran biodata masing-masing.
4. (File DATA POTENSI GUGUSDEPAN diberi nama Pangkalan masing-masing
dengan huruf kapital, contoh: SDN GROGOL 1, MI DARUL HIKMAH, SMPN 1
PARE, SMAN 1 PLEMAHAN dll.)
5. Print out DATA POTENSI GUGUSDEPAN dan print out BIODATA Mabigus, Ketua
Gudep, Pembina Satuan, Pembantu Pembina Satuan dimasukkan dalam 2 stopmap
warna hijau (1 untuk Kwarran, dan 1 untuk Kwarcab).