GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN 14.007-14.008

BERPANGKALAN SD NEGERI SUMBER SARI
Jl. Sultan Mahmud Badaruddin II desa Sumber Sari

Sumber Sari, 12 mei 2022

Nomor : 012/SS/V/2022
Klasifikasi :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekomendasi

Kepada Yth
Panitia Lomba Arya Guna National Scout Competition

Salam Pramuka,

Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Arif Kurniawan S.Pd

NTA :
Pekerjaan : Kepala Sekolah
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini kami dari Gugus Depan 14.007 – 14.008 berpangkalan di SD NegeriSumber Sari Kwaetir
Ranting Tungkal Jaya akan mengajukan Permohonan Registrasi Ulang Gugus Depan tahun 2022,
kepada Kwartir Daerah Lampung, maka bersama ini kami sampaikan Permohonan Rekomendasi
untuk melengkapai persyaratan sebagaimana tersebut diatas.

Adapun kelengkapan persyaratan yang ditetapkan, sebagaimana terlampir.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan perkenannya tak lupa kami sampaikan ucapan
terimkasih.

Kambigus

Arif Kurniawan S.Pd.SD

GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 01-002
 BERPANGKALAN DI SMPN 1 MARTAPURA OKU TIMUR
Jl. Merdeka No. 01 RT.01 terukis MARTAPURA 32181

MARTAPURA, ..... Agustus 2019

Nomor : /05130-002-A
Klasifikasi :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekomendasi

Kepada Yth
Ketua Kwartir Ranting Gerakan Pramuka Martapura
di Martapura

Salam Pramuka,

Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NTA :
Pekerjaan :
Jabatan :

Dengan ini kami dari Gugus Depan ................................... (Nama/Nomor Gudep)

berpangkalan di Sekolah / Madrasah ...................... Kecamatan ....................... akan
mengajukan Permohonan Registrasi Ulang Gugus Depan ............................. tahun 2019,
kepada Kwartir Cabang Gerakan Pramuka OKU TIMUR, maka bersama ini kami sampaikan
Permohonan Rekomendasi untuk melengkapai persyaratan sebagaimana tersebut diatas.

Adapun kelengkapan persyaratan yang ditetapkan, sebagaimana terlampir.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan perkenannya tak lupa kami sampaikan ucapan
terimkasih.

GUGUS DEPAN 01-002

Ketua,

_____________________
NTA.

GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 01-001
GUGUS DEPAN 01-002
 BERPANGKALAN DI SMPN 1 MARTAPURA OKU TIMUR
Jl. MERDEKA No. 01 RT.01 TERUKIS MARTAPURA 32181

MARTAPURA, ..... Agustus 2019

Nomor : /05130101-02-A
Klasifikasi :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pengesahan Susunan Pengurus Gudep/
Permohonan Registrasi Gudep/Nomor Gudep Baru

Kepada Yth
Ketua Kwartir Ranting Gerakan Pramuka ………………….
di ……………………..

Salam Pramuka,

Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NTA :
Pekerjaan :
Jabatan :

Dengan ini kami dari Gugus Depan ................................... (Nama/Nomor Gudep)

berpangkalan di Sekolah / Madrasah ...................... Kecamatan ....................... mengajukan
Permohonan Registrasi Ulang / Nomor Gugus Depan ............................. tahun 2019.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan kelengkapan persyaratan-persyaratan

yang ditetapkan, sebagaimana terlampir.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan perkenannya tak lupa kami sampaikan ucapan
terimkasih.

Gerakan Pramuka
Gugus Depan 01-001
Gugus Depan 01-002

Ketua Mabigus,

NTA : 00000000000000

Tembusan Yth :
1. Ketua Kwartir Cabang OKU TIMUR di Tempat
2. Kepala Sekolah/Ketua Yayasan.........................................

BERITA ACARA
MUSYAWARAH PEMBENTUKAN GUGUS DEPAN
……………………………………./
 PEMBENTUKAN PENGURUS GUGUS DEPAN …………………………………….*
PANGKALAN ……………… (ALAMAT SEKOLAH )

PADA HARI ……….. TANGGAL ………………………. BERTEMPAT DI

…………………………………………… TELAH DIADAKAN DAN DISETUJUI
KEPENGURUSAN GUGUS DEPAN GERAKAN PRAMUKA DENGAN NAMA GUDEP
PUTERA …………………………………….. DAN NAMA GUDEP PUTERI
……………………………………

DENGAN SUSUNAN KEPENGURUSAN GUGUSDEPAN SEBAGAIMANA TERLAMPIR PADA

HALAMAN KEDUA BERITA ACARA INI.

DEMIKIAN BERITA ACARA INI DIBUAT UNTUK DAPAT DIPERGUNAKAN SEBAGAI

DASAR MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN AKTIVITAS PEMBINA PESERTA DIDIK DI
GUDEP …………………….

DITETAPKAN DI : ………………………………
PADA TANGGAL :
…………………………………

MUSYAWARAH GUGUS DEPAN …………………………………………….

PIMPINAN SIDANG, SEKRETARIS,

…………………………………………… ……………………………………….

SUSUNAN PENGURUS
GUGUS DEPAN NO. ……… NAMA ……………………. (putra)
GUGUS DEPAN No. …….. Nama ……………….. (putri)
PANGKALAN ………………………………….
MASA BAKTI ........................
Alamat : ..................................................................................................................
I. MAJELIS PEMBIMBING GUGUS DEPAN
A. KETUA : .................
B. WAKIL KETUA : .................
C. KETUA HARIAN : .................
D. SEKRETARIS : .................
E. ANGGOTA : .................
: .................
: .................

II. KETUA GUGUS DEPAN : ..........................

III. GUGUS DEPAN PUTRA : Nomor (kwarcab) Nama ............................................... (hasil Mugus)

A. PEMBINA GUGUS DEPAN PUTRA : .......................

1. PERINDUKAN SIAGA
1) PEMBINA SIAGA PUTRA : .......................
2) PEMBANTU PEMBINA SIAGA PUTRA : .......................
: .......................
: .......................
2. PASUKAN PENGGALANG
1) PEMBINA PENGGALANG PUTRA : .......................
2) PEMBANTU PEMBINA PENGGALANG PUTRA : .......................
: .......................
: .......................
3. AMBALAN PENEGAK
1) PEMBINA PENEGAK PUTRA : .......................
2) PEMBANTU PEMBINA PENEGAK PUTRA : .......................
: .......................

4. RACANA PANDEGA
1) PEMBINA PANDEGA PUTRA : .......................
2) PEMBANTU PEMBINA PANDEGA PUTRA : .......................
: .......................

IV. GUGUS DEPAN PUTRI : Nomor (kwarcab) Nama ............................................... (hasil Mugus)

A. PEMBINA GUGUS DEPAN PUTRI : .......................

1. PERINDUKAN SIAGA
1) PEMBINA SIAGA PUTRI : .......................
2) PEMBANTU PEMBINA SIAGA PUTRI : .......................
: .......................
: .......................
2. PASUKAN PENGGALANG
1) PEMBINA PENGGALANG PUTRI : .......................
2) PEMBANTU PEMBINA PENGGALANG PUTRI : .......................
: .......................
: .......................
3. AMBALAN PENEGAK
1) PEMBINA PENEGAK PUTRI : .......................
2) PEMBANTU PEMBINA PENEGAK : .......................
: .......................

4. RACANA PANDEGA
1) PEMBINA PANDEGA : .......................
2) PEMBANTU PEMBINA PANDEGA : .......................
: .......................

V. LEMBAGA PEMERIKSA KEUANGAN GUGUSDEPAN (LPK)

A. KETUA : .......................
B. WAKIL KETUA : .......................
C. SEKRETARIS : .......................
D. ANGGOTA : .......................
: .......................

VI. DEWAN KEHORMATAN GUGUSDEPAN

A. KETUA : .........................
B. SEKRETARIS : .........................
C. ANGGOTA : .........................
: .........................
: .........................
Ditetapkan di : .................................
Pada tanggal : ......................................
Musyawarah Gugusdepan..................
Ketua,

DAFTAR HADIR PEMBENTUKKAN PENGURUS /

NAMA GUDEP PUTERA ……………………………………..
DAN NAMA GUDEP PUTERI ……………………………………
 TANGGAL .............................................................
BERTEMPAT DI ............................................................................................

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Pemimpin Rapat Pembentukkan Gugusdpan

..........................................
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................................
NIP : .............................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .............................................................
Pangkat/Gol.Ruang : .............................................................
Jabatan : Kepala Sekolah/Madrasah ............................................
Alamat Sekolah/Madrasah : .............................................................

Sehubungan dengan Permohonan Registrasi Ulang/Nomor Baru Gugus depan/ Pengesahan Pengurus
Gugusdepan Putera ............................ dan Gugusdepan Putera ........................ kepada Ketua Kwartir Cabang
Gerakan Pramuka OKU TIMUR, dengan ini dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami :
1. MENYATAKAN DAN SANGGUP MENYELENGGARAKAN KEPRAMUKAN DI GUGUSDEPAN
BERPANGKALAN DI SEKOLAH .........................................
2. MENYATAKAN DAN SANGGUP MENERIMA DAN MEMATUHI AD DAN ART GERAKAN
PRAMUKA
3. MENYATAKAN DAN SANGGUP MENYEDIAKAN TENAGA PENDIDIK PEMBINA DAN
PEMBANTU PEMBINA YANG COCOK DAN HANDAL.
4. MENYATAKAN DAN SANGGUP UNTUK MEMBANTU DAN MENJAMIN MEMBIAYAI
GUGUSDEPAN, YANG TERDIRI DARI BIAYA OPERASIONAL, BIAYA PERSONALIA, DAN
BIAYA KEGIATAN KEPRAMUKAN.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
.........................., ................................ 2019

Yang Menyatakan,

Materai 6000

........................................
NIP. ................................

GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING ...................
Jl. Merdeka No. 01 RT.01 terukis MARTAPURA 32181
 SURAT REKOMENDASI
Nomor : ………………………………………………………..

TENTANG
NOMOR GUGUS DEPAN
PANGKALAN SEKOLAH / MADRASAH* ………………………………………………………………………
KECAMATAN ……………………………………………………………

Menindaklanjuti Surat Kepala Sekolah/Madrasah* …………………………………………………………….. dan atau Ketua

Gugus Depan ………………………………………………………. Nomor ………………………………………
Tanggal …………………………………………………. Perihal ………………………………………………………………………

Maka bersama ini kami memberikan Rekomendasi kepada Sekolah/Madrasah/Gugus Depan

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Untuk memperoleh Surat Keputusan dan Pengesahan Nomor Gudep dengan kelengkapan berkas sebagai
berikut :

a. Surat Permohonan Sekolah/Madrasah/Gudep……………………………………………………………………

Nomor ……………………………… Tanggal ……………………………… Perihal ……………………………………

b. Berita Acara Musyawarah Gudep

c. Daftar Hadir Peserta Rapat

d. Surat Pernyataan Kesanggupan

e. Dan lampiran SK kwarran tentang Nomor Gugus Depan Dan Pengurus Gugus depan

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................... , 00 ................ 20.....

Kwartir Ranting Gerakan Pramuka

Kecamatan .....................................
Ketua,

NTA : 00000000000000

Tembusan disampaikan kepada Yth.

Ketua Kwartir Cabang Gerakan Pramuka OKU TIMUR di MARTAPURA