Lampiran Tata Naskah

Contoh Format Surat Perintah / Surat Tugas
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIROGO
Jl. Raya Timur Dsn. Pakel RT 001 RW 002 Ds. Sidomulyo
Telp. ( 0356 ) 551064 e-mail : pkm.jtg@gmail.com
TUBAN 62362
SURAT PERINTAH /SURAT TUGAS

NOMOR ...... / ...... / …… / ......
Dasar : 1. ......................................................................
2. ......................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ............................................................
b. NIP : ............................................................
c. Jabatan : ............................................................
Untuk :
........................................................................................................
...............................................................................................................................
Ditetapkan di .....................
Pada tanggal ......................
KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIROGO
NAMA JELAS
NIP.
Tembusan :
1. ..................
2. ...................
3. ..............dst.
Contoh Format Nota Dinas

DINAS KESEHATAN
TUBAN 62362
NOTA DINAS
Kepada : ..................................................................
Dari : ..................................................................
Tanggal : .................................................................
Nomor : .................................................................
Sifat : ................................................................
Lampiran : ................................................................
Perihal : ................................................................
.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.............................................................................................................................
...................................
KEPALA UPTD PUSKEMAS JATIROGO
NAMA JELAS
NIP.
Contoh Format Lampiran Keputusan
LAMPIRAN
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS
NOMOR : 440/…./KPTS/441.103.030/201...
TENTANG PEDOMAN ..........................
.............................................
PEDOMAN
.....................................
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
................................................................................................................
B. Maksud dan Tujuan
............................................................................................................
C. Sasaran
.............................................................................................................
D. Ruang Lingkup
..................................................................................................
E. Pengertian Umum
.................................................................................................................
BAB II
...............................................................................................................
......................................... dan seterusnya.
BAB III
...............................................................................................................
......................................... dan seterusnya.
BAB IV
…………………………………………………………………………………..
………………………………dan seterusnya
BAB V
………………………………………………………………………………….
BAB VI
………………………………………………………………………………….
BAB VII
………………………………………………………………………………….
…………………….............dan seterusnya
BAB VIII
………………………………………………………………………………….
……………………………..dan seterusnya
BAB IX
………………………………………………………………………………….
……………………………..dan seterusnya
NAMA LENGKAP
LAMPIRAN
KEPUTUSAN
NOMOR :
440/.../KPTS/414.103.030/201...
TENTANG
PETUNJUK
PELAKSANAAN/TEKNIS .......................
........................
PETUNJUK PELAKSANAAN/TEKNIS
.....................................
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
................................................................................................................
B. Maksud dan Tujuan
............................................................................................................
C. Ruang Lingkup
..................................................................................................
D. Pengertian
.................................................................................................................
BAB II
...............................................................................................................
......................................... dan seterusnya.
BAB III
PELAKSANAAN
...............................................................................................................
......................................... dan seterusnya.
KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIROGO,
NAMA LENGKAP
Contoh Format Intruksi

DINAS KESEHATAN
TUBAN 62362
INSTRUKSI
..............................................................
NOMOR : ........TAHUN ............

TENTANG
........................................................................
Dalam rangka ..........................................., dengan ini memberikan intruksi

Kepada : 1. Nama/Jabatan Pegawai;
2. Nama/Jabatan Pegawai;
Untuk :
PERTAMA : ................................
KEDUA : ................................
KETIGA : ................................
dan seterusnya
Dikeluarkan di Jatirogo
Pada tanggal .........................
Kepala UPTD Puskesmas Jatirogo
Tanda Tangan
Nama Lengkap
Contoh Format Surat Edaran

DINAS KESEHATAN
TUBAN 62362
SURAT EDARAN
NOMOR ......... TAHUN ............
TENTANG
...........................................................................
1. Latar Belakang
............................................................................................................
2. Maksud dan Tujuan
............................................................................................................
3. Ruang Lingkup
..........................................................................................................
4. Dasar
...........................................................................................................
5. Isi Edaran
...........................................................................................................
6. Penutup
...........................................................................................................
Dikeluarkan di Jatirogo
Pada tanggal, .........................
Kepala UPTD Puskesmas Jatirogo,
Tanda Tangan
Nama Lengkap
Contoh Format Disposisi

DINAS KESEHATAN
TUBAN 62362
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima tanggal :

Tanggal Surat : Nomor Agenda :
Nomor Surat : Sifat :
Amat segera
Segera
Rahasia
Biasa
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :

1. ..............................................
2. .............................................. Tanggapan dan Saran
3. ..............................................
Proses lebih lanjut
Koordinasi / Konfirmasi
Dst .................................................. …………………………...
ISI DISPOSISI
Contoh Format Surat Dinas

DINAS KESEHATAN
TUBAN 62362
Nomor : Jatirogo, …………..

Sifat : Kepada
Lampiran : Yth ...............................
Hal : ……………………………
Di
.............................(Alinea Pembuka).............................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................
.............................(Alinea Isi)........................................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................
.............................(Alinea Penutup)...............................................
.................................................................................................................
Tanda Tangan
Nama Lengkap
Tembusan :
1. ............................
2. ............................
Contoh Format Surat Undangan

DINAS KESEHATAN
TUBAN 62362
Tuban, ………………..20……
Kepada
Nomor : …./ ….. / ….. / ……. Yth. … …… ……. ………..
Sifat : ……….... ……. ……. …….
Lampiran : ………… di
Perihal : UNDANGAN
.............................(Alinea Pembuka).............................................
.....................................................................................................................
.................................................................................................................
Hari : .........................................
Tanggal : .........................................
Pukul : .........................................
Tempat : .........................................
Acara : ……………………………
.............................(Alinea Penutup)...............................................
.................................................................................................................
Catatan : NAMA JELAS

1. …………… NIP.
2. ……………dst.
3.
Contoh Lampiran Surat Undangan

Lampiran Surat:……..
Nomor : …/…/…/……
Tanggal: ……………..
DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DIUNDANG
1. ..……………………………………………..………………………………………
2. ..……………………………………………..………………………………………
3. ..……………………………………………..………………………………………
4. ..……………………………………………..………………………………………
5. ..……………………………………………..………………………………………
6. ..……………………………………………..………………………………………
7. ..……………………………………………..………………………………………
8. ..……………………………………………..………………………………………
9. ..……………………………………………..………………………………………
10. .……………………………………………..………………………………………
Kepala UPTD Puskesmas Jatirogo,

(Tanda Tangan dan Cap Instansi
Nama Lengkap
Contoh Format Perjanjian Antar Instansi

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
……………………………………
DENGAN
……………………………………
TENTANG
………………………….…………………
NOMOR…………………
NOMOR…………………
Pada hari ini, ……… tanggal …..., bulan ……, tahun …….. bertempat di …… yang
bertanda tangan di bawah ini
1. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
bersepakat untuk melakukan kerja sama dalam bidang ………………..yang diatur

dalam ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
………………………………………………………………..……………………………...
…………………………………………………………….
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
………………………………………………………………..……………………………...
…………………………………………………………….
Pasal 3
PELAKSANAN KEGIATAN
………………………………………………………………..……………………………...
…………………………………………………………….
Pasal 4
PEMBIAYAAN
………………………………………………………………..……………………………...
…………………………………………………………….
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
……………………………………………………………………………………….……
….……………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Apabila terjadi haL-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau
force majeure, dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat
dan waktu pelaksanaan tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua
belah pihak.
(2) Yang termasuk force Majeure adalah:
a. bencana alam;
b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini
akan diatur bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Pasal 7
PENUTUP
……………………………………………………………………………………….……....
….……………………………………………………………………………………….……
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

……………………… KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIROGO
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP
Contoh Format Surat Kuasa

DINAS KESEHATAN
TUBAN 62362
SURAT KUASA
NOMOR ….. ……………
Yang bertanda tangan di bawah ini,

a. Nama : ....................................
b. NIP. : ....................................
c. Jabatan : ………………………..
MEMBERI KUASA :
Kepada
a. Nama : ....................................
b. NIP. : ....................................
c. Jabatan : ....................................
Untuk : ........................... ................................................ .........................

............................. ................................... .............................. ...........................
................................. ................. ..................
Demikian Surat Kuasa ini untuk dapat dibuat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jatirogo, ……………………..
Penerima Kuasa, Yang memberi kuasa,
NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP. NIP.
Format Berita Acara

DINAS KESEHATAN
TUBAN 62362
BERITA ACARA
NOMOR : ….......
Pada hari ini ……........... tanggal ……… ......... tahun …….........................

.........kami masing-masing :
1. ………… ......... ....... .......... ................ ............. ...................... yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.
( memuat Nama, NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan dan alamat )
2. …………… ………… ………….. .......................... ................................... .. yang

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
...................................................... ...................................... ...............................
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ............
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jatirogo, ………………..
Pihak KEDUA, Pihak PERTAMA,

NIP. NIP.
Mengetahui / Mengesahkan
NAMA JELAS
NIP.
Contoh Format Surat Keterangan

DINAS KESEHATAN
TUBAN 62362
SURAT KETERANGAN
NOMOR ........ / ...... / ....... / ......
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : ...................................... .................................

b. Jabatan : ...................................... .................................
Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama / NIP. : ....................................../ NIP. ........................
b. Pangkat / Golongan : ...................................... .................................
c. Umur : ........................ .........................
d. Kebangsaan : .................. ............. .......................................
e. Agama : ................... ..............................
f. Pekerjaan : ................................. ...............
g. Alamat : ............................. ......................... ................
............................ ..................... .....................
Bahwa Nama tersebut di atas adalah…………………………………………………..

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tembusan :
1. ………………………….. NAMA JELAS
2. ………………………dst. NIP.
Contoh Format Surat Pengantar

DINAS KESEHATAN
TUBAN 62362
Kepada
Yth. ......... ......... ........ ...........

.............. .............
di
.............................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : .....................
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Tuban, ..........................20......
Diterima tanggal .........................
Yang Menerima Kepala UPTD Puskesmas Jatirogo

NIP. NIP.
Contoh Format Surat Pengantar

DINAS KESEHATAN
TUBAN 62362
NOMOR : ...........
TENTANG
……………………..
......................................
………………………………………………………….…………………….…
…………………………………………………………………….…………………….…
………………………………………….…………………….…
…………………………………………………………….…………………….…
…………………………………………………………………….…………………….…
………………………………………….…………………….…
………………………………………………………….…………………….…
………………………………………….…………………….…
Tuban, ……………………20…...
NAMA JELAS
NIP.
Contoh Format Laporan

DINAS KESEHATAN
TUBAN 62362
LAPORAN HASIL KEGIATAN

LHK. … / PROG. …. / 414.103.030 / 2020
1. Tanggal Kegiatan : ……………………………………………………….

2. Nama Kegiatan : ……………………………………………………….
3. Tempat Kegiatan : ……………………………………………………….
4. Sasaran : ……………………………………………………….
a. Hasil Kegiatan
- ………………………………………………………………………………..
- ………………………………………………………………………………..
b. Indikator Keberhasilan
- ………………………………………………………………………………..
- ………………………………………………………………………………..
c. Kesenjangan/Masalah
- ……………………………………………………………………………….
- ……………………………………………………………………………….
d. Upaya Pemecahan Masalah
- ………………………………………………………………………………..
- ………………………………………………………………………………..
e. Lain-lain
1 ). Peran lintas Program
- ……………………………………………………………………………….
- ……………………………………………………………………………….
- ……………………………………………………………………………….
2 ). Peran Lintas sektor ( bila ada )

- ……………………………………………………………………………..
- ……………………………………………………………………………..
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jatirogo Pelaksana
Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP. NIP.
Contoh Format Telaahan Staf
TELAAHAN STAFF
TENTANG
.....................................................................
A. Persoalan
Bagian persoalan memuat pemyataan singkat dan jelas tentang
persoalan yang akan dipecahkan.
B. Praanggapan
Praanggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan data
dan saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan
merupakan kemungkinan kejadian dimasa mendatang.
C. Fakta yang Mempengaruhi
Bagian fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan
landasan analisis dan pemecahan persoalan.
D. Analisis
Bagian ini memuat analisis pengaruh praanggapan dan fakta
terhadap persoalan serta akibatnya, hambatan serta keuntungan
dan kerugiannya, serta pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan.
E. Simpulan
Bagian simpulan memuat intisari hasil diskusi dan pilihan dan salu
cara bertindak atau jalan keluar sebagai pemecahan percoalan
yang dihadapi.
F. Saran
Bagian saran memuat secara ringkas dan jelas tentang saran
tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
Nama Jabatan Pembuat Telaahan Staff

Tanda Tangan
Nama Lengkap
KODE KLASIFIKASI ARSIP
Kode Pokok :
000 Umum
100 Pemerintahan
200 Politik
300 Keamanan dan Ketertiban
400 Kesejahteraan
500 Perekonomian
600 Pekerjaan Umum dan Ketenagaan
700 Pengawasan
800 Kepegawaian
900 Keuangan
Kode pembantu:
- 01 Perencanaan
- 02 Penelitian
- 03 Pendidikan
- 04 Laporan
- 05 Panitia
- 06 Seminar, Lokakarya, Workshop
- 07 Statistik
- 08 Peraturan perundang-undangan
- 09 Tidak dipakai
Pola Klasifikasi Kesejahteraan Bidang Kesehatan :

440 KESEHATAN
441 Pembinaan Kesehatan
.1 Gizi
.2 Mata
.3 Jiwa
.4 Kanker
.5 Usaha Kegiatan Sekolah (UKS)
.6 Perawatan
.7 Penyuluhan Kesehatan Masyarakat (PKM)
.8 Pekan Imunisasi Nasional
442 Obat-obatan
.1 Pengadaan
.2 Penyimpanan
443 Penyakit Menular
.1 Pencegahan
.2 Pemberantasan dan Pencegahan
Penyakit Menular Langsung (P2ML)
.21 Kusta
.22 Kelamin
.23 Frambosia
.24 TBC / AIDS / HIV
.3 Epidemiologi dan Karantina (Epidka)
.31 Kholera
.32 Imunisasi
.33 Survailense
.34 Rabies (Anjing Gila) Antraks
Pemberantasan & Pencegahan Penyakit Menular Sumber Binatang
.4 (P2B)
.41 Malaria
.42 Dengue Faemorrhagic Fever (Demam Berdarah HDF)
.43 Filaria
.44 Serangga
.5 Hygiene Sanitasi
Tempat-tempat Pembuatan Dan Penjualan Makanan dan Minuman
.51 (TPPMM)
.52 Sarana Air Minum Dan Jamban Keluarga (Samijaga)
.53 Pestisida
444 Gizi
.1 Kekurangan Makanan Bahaya Kelaparan, Busung Lapar
.2 Keracunan Makanan
.3 Menu Makanan Rakyat
.4 Badan Perbaikan Gizi Daerah (BPGD)
.5 Program Makanan Tambahn Anak Sekolah (PMT-AS)
Rumah Sakit, Balai Kesehatan, PUSKESMAS, PUSKESMAS
445 Keliling, Poliklinik
446 Tenaga Medis
448 Pengobatan Tadisional
.1 Pijat
.2 Tusuk Jarum
.3 Jamu Tradisional
Dukun / Paranormal
KODE PROGRAM
UKM ESSENSIAL ( U.E ) :
1. PROMKES
2. KESLING
3. KIA / KB
4. P2
5. GIZI
UKM PENGEMBANGAN ( U.P ) :

1. LANSIA
2. KRR / REMAJA
3. BATRA
4. KESEHATAN OLAHRAGA
5. JIWA
6. INDRA
7. GILUT ( GIGI & MULUT )
A. ADMIN
U. UKM
U.E UKM ESSENSIAL
U.P UKM PENGEMBANGAN
J.JEJARING
KODE UKP :
1. RUANG TINDAKAN
2. POLI UMUM
3. POLI GIGI
4. KIA / KB
5. RUANG LABORATORIUM
6. POLI PKPR
7. POLI GIZI
8. RUANG IMMUNISASI
Contoh Format Surat Keputusan

DINAS KESEHATAN
TUBAN 62362
KEPUTUSAN…………………………………..
NOMOR : 414/..../KPTS/103.030/ 2020
TENTANG
………………………………………………………….
Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………….

………………………………………………………………….…..
………………………………………………………………………
……………………………..;
b. bahwa ………………..…………………………………………..
……………………………………………………………………...
………………………………….;
c. bahwa .........................................................................
....................................................................................
………………………………………;
Mengingat : 1. …………………………………………………………………;
2. …………………………………………………………………;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : …………………………………………………………………
KEDUA : ………………………………………………………………
KETIGA : …………………………………………………………
Ditetapkan di Jatirogo
pada tanggal, …….…………….
Tanda Tangan dan Cap jabatan
NAMA LENGKAP
DINAS KESEHATAN
TUBAN 62362
TELAAHAN STAF
Kepada : …………………. ………………….. …………..

Dari : ……………….. ………………….. …………….
Tanggal : ………………….. ……………………. ………..
Nomor : ………………… ……………….. ………………
Sifat : ………………….. ……………….. …………….
Lampiran : …………………… ……………….. ……………
Perihal : ………………….. ………………… …………...
I. Pokok Persoalan : ……………………………………………

……………………….
II. Pra anggapan : ……………………………………………
…………………………
III. Fakta dan data yang berpenga-
Ruh terhadap persoalan : ……………………………………………
…………………………….
IV. Kesimpulan : ……………………………………………
………………………….
V. Saran Tindakan : …………………………………………..
……………………………
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.

DINAS KESEHATAN
TUBAN 62362
NOTULEN KEGIATAN
I. Nama Kegiatan : ………………………………………………………………………………….

II. Hari /Tanggal : ………………………………………………………………………………….
III. Waktu : ………………………………………………………………………………….
IV. Tempat : ………………………………………………………………………………….
V. Peserta : ………………………………………………………………………………….
VI. Susunan Acara :
1. ………..
2. ………..
3. ………..
4. ………..dst.
VII. Pembahasan
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
VIII. PENUTUP / DO’A

…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Mengetahui, Jatirogo,
Kepala Puskesmas Jatirogo Pelaksana Kegiatan
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

NIP. NIP.
PENDOKUMENTASIAN
KEGIATAN PERBAIKAN
KINERJA
No. Dokumen : ……………………….
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : ……………………….

SOP
Halaman :
UPTD PUSKESMAS dr. ABDULLAH KHAMDI

JATIROGO NIP. 19840610 201504 1 001
1. Pengertian Penilaian Kualifikasi dan Penetapan Kewenangan Tenaga Medis adalah

suatu prosedur untuk menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan
pelayanan yang sesuai dengan kewenangan
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam penilaian kualifikasi dan penetapan

kewenangan tenaga medis
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas X No......

tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi - Peraturan Menteri Kesehatan no ....... tahun ............... tentang ................

- Buku Pedoman ............
-
5. Prosedur/ 1. Tim Mutu Puskesmas menilai tenaga medis yang diberi kewenangan
khusus yang bekerja di UPTD Puskesmas X
Langkah-
2. Tim Mutu Puskesmas menilai tenaga medis dimaksud menggunakan
langkah instrument kewenangan tenaga medis
3. Tim Mutu Puskesmas mendokumentasikan Hasil Penilaian.
6. Diagram -
Alir
7. Unit terkait Semua tenaga medis
Tim Mutu
8. Rekaman
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Historis
diberlakukan
Perubahan

DINAS KESEHATAN
TUBAN 62362
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
……………………………………….
NOMOR : ………………………….
I. PENDAHULUAN
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………….
II. LATAR BELAKANG

……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………..
III. TUJUAN
A. Umum
……………………………………………………………………………………
………………………………………..
B. Khusus
……………………………………………………………………………………
………………………………………..
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIN KEGIATAN

A. Kegiatan Pokok
……………………………………………………………………………………
…………………………….
B. Rincian Kegiatan
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. Dst.
VI. SASARAN
………………………………………………………………………………………..
……………………………………….
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
…………………………..
VIII. PERAN LINTAS PROGRAM

……………………………………………………………………………………
………………………………..
IX. PERAN LINTAS SEKTOR

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
X. PEMBIAYAAN DAN ANGGARAN

……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……………………………………………….
N
Kegiatan Rincian Biaya Unit cost Jumlah
o
I ……………………………………………………………………………………..
………………………………
1. ……………….. … 60.000
…
………………………………
2. 0 150.000
…
3. Dst.
JUMLAH
XI. TATA NILAI

………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………….
XII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………
XIII. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

a. Pencatatan
……………………………………………………………………………………
…………………………….
b. Pelaporan
……………………………………………………………………………………
……………………………….
c. Evaluasi
……………………………………………………………………………………
…………………………………………
Mengetahui, Jatirogo, ……………………

Kepala Puskesmas Jatirogo Penanggung Jawab Program
NAMA LENGKAP NAMALENGKAP

NIP. NIP. / NRPTT.
LAMPIRAN
KEPUTUSAN
NOMOR : 440/…./KPTS/441.103.030/201...
TANGGAL: …………………………..………
TENTANG PANDUAN ..........................
.............................................
PANDUAN
.....................................
BAB I
DEFINISI
…………………………………………………………………………………..
……………………………...dan seterusnya
BAB II
RUANG LINGKUP
...............................................................................................................
......................................... dan seterusnya.
BAB III
TATA LAKSANA
...............................................................................................................
......................................... dan seterusnya.
BAB IV
DOKUMENTASI
…………………………………………………………………………………..
NAMA LENGKAP

Lampiran Tata Naskah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Tata Naskah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Format Surat Perintah / Surat Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

SURAT PERINTAH /SURAT TUGAS

KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIROGO

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KEPALA UPTD PUSKEMAS JATIROGO

KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIROGO

KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIROGO,

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

NOMOR : ........TAHUN ............

Dalam rangka ..........................................., dengan ini memberikan intruksi

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

Contoh Format Disposisi

Surat dari : Diterima tanggal :

Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :

Dst .................................................. …………………………...

Contoh Format Surat Dinas

Nomor : Jatirogo, …………..

Kepala UPTD Puskesmas Jatirogo

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

Kepala UPTD Puskesmas Jatirogo

Catatan : NAMA JELAS

Contoh Lampiran Surat Undangan

DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DIUNDANG

Kepala UPTD Puskesmas Jatirogo,

Contoh Format Perjanjian Antar Instansi

1. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

bersepakat untuk melakukan kerja sama dalam bidang ………………..yang diatur

(2) Yang termasuk force Majeure adalah:

b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;

c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

Contoh Format Surat Kuasa

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Untuk : ........................... ................................................ .........................

NAMA JELAS NAMA JELAS

Format Berita Acara

Pada hari ini ……........... tanggal ……… ......... tahun …….........................

2. …………… ………… ………….. .......................... ................................... .. yang

NAMA JELAS NAMA JELAS

Contoh Format Surat Keterangan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ...................................... .................................

Dengan ini menerangkan bahwa :

Bahwa Nama tersebut di atas adalah…………………………………………………..

Kepala UPTD Puskesmas Jatirogo

Contoh Format Surat Pengantar

Yth. ......... ......... ........ ...........

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

NAMA JELAS NAMA JELAS

Contoh Format Surat Pengantar

Contoh Format Laporan

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Tanggal Kegiatan : ……………………………………………………….

2 ). Peran Lintas sektor ( bila ada )

Nama Lengkap Nama Lengkap

Nama Jabatan Pembuat Telaahan Staff

Pola Klasifikasi Kesejahteraan Bidang Kesehatan :

UKM PENGEMBANGAN ( U.P ) :

Contoh Format Surat Keputusan

KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIROGO,