FORM SKRINING COVID 19 KU…………………. Kesadaran……………………………….

PUSKESMAS JATIROGO Tensi………RR.......suhu……..SpO2…….

I. IDENTITAS FORM SKRINING COVID 19
Nama : PUSKESMAS JATIROGO
Umur : I. IDENTITAS
Alamat : Nama :
No HP : Umur :
II. ANAMNESIS Alamat :
Keluhan sekarang : Berapa hari: No HP :
 Demam : ya / tidak II. ANAMNESIS
 Batuk : ya / tidak Keluhan sekarang : Berapa hari:
 Pilek : ya / tidak  Demam : ya / tidak
 Sesak : ya / tidak  Batuk : ya / tidak
 Nyeri menelan  Pilek : ya / tidak
Keluhan Lain : Berapa hari :  Sesak : ya / tidak
 Penurunan fungsi penghidu : ya/tidak  Nyeri menelan
 Penurunan fungsi pengecap : ya/tidak Keluhan Lain : Berapa hari :
 Diare : ya/tidak  Penurunan fungsi penghidu : ya/tidak
 Lainnya : sebutkan………………………………..  Penurunan fungsi pengecap : ya/tidak
 RPD :  Diare : ya/tidak
 Hipertensi : ya/ tidak R.Jantung : ya/tidak  Lainnya : sebutkan………………………………..
 Dm : ya/tidak R. Ginjal : ya/tidak RPD :
 Asma : ya/tidak R. Keganasan : ya tidak  Hipertensi : ya/ tidak R.Jantung : ya/tidak
 Jantung : ya/tidak Obesitas : ya/tidak  DM : ya/tidak R. Ginjal : ya/tidak
 Ppok : ya/tidak Hamil : ya/tidak  Asma : ya/tidak R. Keganasan : ya tidak
 Lainnya:………………  Jantung : ya/tidak Obesitas : ya/tidak
Riw. Dirawat di RS? Ya/ tidak, kapan & dimana:………………..  Ppok : ya/tidak Hamil : ya/tidak
………………………………….. diagnosa………………………..  Lainnya:………………
Riw. Pemeriksaan Lab skrining covid : ya / tidak, rapid/swab kapan Riw. Dirawat di RS? Ya/ tidak, kapan……………………… dimana:
……………di mana……………….. hasil……………….. …………………....diagnosa……………………………………………
Riw. Kontak (14 Hari) Riw. Pemeriksaan Lab skrining covid : ya / tidak, rapid/swab kapan
 Riw. Berkunjung luar kab/kec yang diduga tinggi kasus covid ya/tidak, ……………di mana……………….. hasil……………………………………….
dimana…………………… kapan……………. Riw. Kontak (14 Hari)
 Riw kontak dg kasus suspek covid 19? Ya/tidak/tidak tahu,  Riw. Berkunjung luar kab/kec yang diduga tinggi kasus covid ya/tidak,
kapan………………siapa………………………………………………….. dimana…………………… kapan…………………………………………….
……………………………………………………………….  Riw kontak dg kasus suspek covid 19? Ya/tidak/tidak tahu,
……………………………………………………………………….................. kapan………………siapa…………………………………………………….
.................... ………………………………………………………………………………….
 Riw. Berkunjung di faskes ya/tidak, kapan………………….................. ………………………………………………………………………………….
Dimana…………………………………………………………..................  Riw. Berkunjung di faskes ya/tidak, kapan………………….....................
 Pasien seorang petugas kesehatan? Ya/tidak, dimana………………. Dimana………………………………………………………….....................
III. PEMERIKSAAN FISIK  Pasien seorang petugas kesehatan? Ya/tidak, dimana…………………
III. PEMERIKSAAN FISIK
KU…………………. Kesadaran……………………………….
Tensi………RR.......suhu……..SpO2…….
IV. Kesimpulan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………
Jatirogo,……………………………
Petugas wawancara
………………………
VI. Kesimpulan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………
Jatirogo,……………………………
Petugas wawancara
………………………