PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATIROGO
Jl. Raya Timur No. 131 Telp. (0356) 551003 – 551064 Jatirogo

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 094 / / 414.051 / 2013

DASAR : 1. Peraturan Bupati Tuban Nomer : 35 Tahun 2008, tentang Uraian Tugas,
Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban.

2. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah ( DPA-

SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban Tahun 2012

3. Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban Tanggal 04 Februari 2013

Nomer : 444 / 176 / 414.051 / 2013, Perihal Pertemuan Orientasi
Monitoring Kualitas Garam Tahun 2013

MEMERINTAHKAN
KEPADA

No Nama / N I P Pangkat / Gol Jabatan

1. Azmi Habibatul Yaqutiyah, Pengatur / II c Ahli Gizi

Amd.Gz

Untuk : Pertemuan Orientasi Monitoring Kualitas Garam Tahun 2013

Tanggal : 26 - Februari - 2013

Tempat : Aula II Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban

Dikeluarkan di : PKM Jatirogo

Pada Tanggal : 26 Februari 2013

Kepala UPTD Puskesmas Jatirogo

Dr. KOENO WIBOWO

Pembina Utama Muda
NIP. 19560928 198803 1 002
 KWITANSI
PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD : 094 / / 414.051 / 2013

Tanggal : 26 Februari 2013
Kode Rekening : 5.2.2.15.01

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 125.000,- Pertemuan Orientasi Monitoring Kualitas
Garam tahun 2013

J U M LAH Rp125.000,-

TERBILANG Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Tuban , 26 Februari 2013

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp.125.000,- Rp.125.000,-
(Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah) (Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah)

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Jatirogo Yang Menerima,

Dr. KOENO WIBOWO AZMI HABIBATUL YAQUTIYAH, AMD.GZ

NIP.19560928 198803 1 002 NIP. 19880613 201201 2 002

Lunas dibayar Tgl. ...... Mengetahui

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Tehnis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban Penanggulangan KEP, Anemia Gizi Besi, GAKY
Kurang Vit.A dan Kekurangan Zat Gizi Mikro
lainnya.

SRI PUJIASTUTI MENIK MUSYAHADAH, SST

NIP.19640703 198502 2 002 NIP. 19630112 198801 2 002

PERHITUNGAN RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 125.000,-

Yang telah dibayar : Rp. –
Sisa kurang/lebih : Rp.125.000,-

Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan KabuptenTuban

Dr. H. SAIFUL HADI

Pembina Tingkat I
NIP.19581028 198703 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Brawijaya No. 3 Telp. (0356) 321479, Fax. (0356) 326636
Email : dinkestuban@telkom.net
T U B A N (62317)

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / 414.051 / KESGA / 2013

1. Pejabat berwenang yang memberi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban

perintah
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan a.Nama : Azmi Habibatul Yaqutiyah, Amd.Gz
Perjalanan Dinas b.NIP : 19880613 201201 2 002

3. Jabatan, pangkat dan golongan dari a.Jabatan : Ahli Gizi

pegawai yang diperintahkan b Pangkat dan : Pengatur / II c
Golongan : II-C
4. Perjalanan Dinas yang diperintah a.Dari : Puskesmas Jatirogo
b.Ke : Dinas Kesehatan Kab.Tuban
c.Transportasi
Menggunakan : Kendaraan Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan a.Selama : 1 (Satu) hari
b.Dari Tanggal : 26 Februari 2013
c.s/d tanggal : 26 Februari 2013

6. Maksud mengadakan Perjalanan Dinas Mengikuti Pertemuan Orientasi Monitoring Kualitas

Garam Tahun 2013

Perhitungan biaya perjalanan a.Atas Beban : APBD

7.
b.Kode Rekening : 5.2.2.15.01

8. Keterangan Lain-lain

Tuban, 26 Februari 2013

An. KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.

TUBAN KABID KESGA

Dr. INDRASWARI, MM Kes

NIP. 19650814 200212 2 002

KETERANGAN :
 I. Dari Pejabat Pemberi Perintah :
Tempat Kedudukan Berangkat Kembali
Pegawai yang diberi
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
Perintah

UPTD Puskesmas 26/02/2013 Kepala UPTD 26/02/2013 Kepala UPTD

Jatirogo UPTD Puskesmas Jatirogo UPTDPuskesmas Jatirogo

dr. KOENO WIBOWO

dr. KOENO WIBOWO NIP19560928198803 1 002
NIP.19560928198803 1 002

II. Dari Pejabat di Daerah Penugasan yang dikunjungi

Tempat Tiba Kembali
Kedudukan
Pegawai yang Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
diberi Perintah

Dinas Kesehatan 26/02/2013 An. Kepala Dinkes Kab Tuban 26/02/2013 An. Kepala Dinkes Kab Tuban
Kabupaten Tuban Kabid Kesga Kabid Kesga

Dr. INDRASWARI, MM Kes Dr. INDRASWARI, MM Kes

NIP. 19650814 200212 2 002 NIP. 19650814 200212 2 002