DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

UPTD PUSKESMAS GUNUNGBITUNG

Jl. Raya Patrol–Agrabinta, KM.9 Desa Pananggapan, Cibinong
Telp.(0263) 2361554 Kode Pos. 43271
E-mail: pkmgunungbitung@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS GUNUNGBITUNG
NOMOR : …...../SK/PKM_GBT/2018

TENTANG
----------------------------------------------
DI UPTD PUSKESMAS GUNUNGBITUNG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS GUNUNGBITUNG,

Menimbang a. bahwa ................dst;

b. bahwa ......................dst;
c. bahwa ........................point a dan b perlu ditetapkan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Gunungbitung
tentang .........................;

Mengingat 1. Undang-undang Nomor ......................;

2. Undang-undang Nomor ....................;
3. dst;
4.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 148 Tahun 2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464 Tahun 2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052 Tahun 2011
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Kedokteran;
8. Undang-undang Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan masyarakat;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GUNUNGBITUNG

TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG DI UPTD PUSKESMAS
GUNUNGBITUNG;
Kesatu : Kepala puskesmas memberikan pendelegasian wewenang kepada
kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Penanggung jawab kegiatan
dari penanggung jawab ke pelaksana kegiatan sesuai dengan
kompetensi nya apa bila meninggalkan tugas;
Kedua : Dokter memberikan pendelegasian wewenang kepada petugas
pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensinya apabila
meninggalkan tugas;
Ketiga : Asisten Apoteker memberikan pendelegasian wewenang kepada
petugas pelaksana kegiatan sesuai dengan kompetensinya
apabila meninggalkan tugas;
Keempat Menentukan petugas dan jenis-jenis kewenangan yang di berikan
sebagaimana terlampir;
Kelima : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan
apabila ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini
akan diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di : Cianjur
Pada tanggal : 18 Januari 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS GUNUNGBITUNG

DAYAT RUSMANA

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : ........./SK/PKM_GBT/2018
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG
UPTD PUSKESMAS
 GUNUNGBITUNG

1. PENDELEGASIAN WEWENANG KEPALA PUSKESMAS KEPADA KEPALA SUB

BAG TATA USAHA dan PENAGGUNG JAWAB
PANGKAT/
NO NAMA NIP JABATAN
GOLONGAN
1 Dayat Rusmana, SE, 19660824 198803 PenataTk.I / Kepala
M.Si 1 001 III.d Puskesmas

Memberikan kewenangan kepada

PANGKAT/
NO NAMA PETUGAS NIP JABATAN
GOLONGAN
1 Ruslan Ruspiandi 19780816 200701 Penata Muda Ka.Sub Bag
1 006 Tk I/ III.b TU
2 dr. Fauziah Nur 873.32.03.14.1.01 - Penanggung
3 jawab UKP
3 H. Dadang Dudih 19670324 198803 Penata/ III.c Penanggung
1 002 jawab UKM

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi:

1. Menghadiri Rapat/Pertemuan lintas sektor
2. Memimpin Loka karya mini bulanan
3. Memimpin Apel Pagi dan siang

2. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

PANGKAT/
NO NAMA DOKTER NIP JABATAN
GOLONGAN
1 dr. Fauziah Nur 873.32.03.14.1.013 - Dokter

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

NAMA PETUGAS PANGKAT/

NO NIP JABATAN
PARAMEDIS GOLONGAN
1 H. Moch Nazir Dj, 19630208 198410 1 Perawat
Penata / III c
A.Md Kep. 004 Penyelia
2 H. Dadang, 19670324 198803 1 Perawat
Penata /III c
A.Md.Kep 002 Penyelia
3 Pengatur Perawat
Asep Kusyono, 19621210 198803 1
Muda TK I/ III Pelaksana
A.Md Kep 011
b Lanjutan
4 Perawat
Yuli Sri M, A.Md 19810531 200801 2 Penata
Pelaksana
Kep 006 Muda / III a
Lanjutan
5 19720201 199103 1 Pengatur Tk Perawat
Sono Wiharjo
003 I /II d Pelaksana
6 Linlin Nurdini, 19861219 200902 2 Pengatur / II Perawat
A.Md Kep 004 c Pelaksana

UraianTugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi:

1. Pemeriksaan dan pengobatan dasar di puskesmas dengan mengacu
kepada buku pedoman pengobatan dasar di Puskesmas berdasarkan gejala.
 2. Mendampingi dan melakukan observasi pasien yang dirujuk ke
Rumah Sakit bila perlu.

3. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA PETUGAS PUSTU

PANGKAT/
NO NAMA DOKTER NIP JABATAN
GOLONGAN
1 dr. Fauziah Nur 873.32.03.14.1.013 - Dokter

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

NAMA PETUGAS PANGKAT/

NO NIP JABATAN
PARAMEDIS GOLONGAN
1 Heri Herawan, Perawat
- -
S.Kep Pelaksana

UraianTugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi:

1. Pemeriksaan dan pengobatan dasar di puskesmas pembantu
dengan mengacu kepada buku pedoman pengobatan dasar di Puskesmas
berdasarkan gejala.
2. Tindakan pembedahan minor.
3. Tindakan kegawatdaruratan sesuai dengan BTCLS
2. Membuat catatan medis rawat jalan dan tindakan kegawatdaruratan
3. Mendampingi dan melakukan observasi pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit
bila perlu

4. PENDELEGASIAN WEWENANG TENAGA ASISTEN APOTEK KEPADA TENAGA

PARAMEDIS
PANGKAT/
NO NAMA DOKTER NIP JABATAN
GOLONGAN
1 Resti Sofia Zahara - - Asisten
Apoteker
Pelaksana

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

NAMA PETUGAS PANGKAT/

NO NIP JABATAN
PARAMEDIS GOLONGAN
1 Yoyon - - -

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi:

1. Menerima pasien
2. Menyiapkan obat sesuai dengan resep yang ditulis oleh dokter
3. Menyerahkan obat kepada pasien dengan memberitahukan aturan pakai.
KEPALA UPTD PUSKESMAS
GUNUNGBITUNG,

DAYAT RUSMANA