PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS PERHENTIAN LUAS
KECAMATAN LOGAS TANAH DARAT
Jl. Jendral Sudirman, Desa Perhentian Luas, Kode Pos 29561
Call Center 081378258400 e_mail : pkmperhentian@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA BLUD UPTD

PUSKESMAS PERHENTIAN LUAS
NOMOR : 445/SK/II/2023/069000

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS
BLUD UPTD PUSKESMAS PERHENTIAN LUAS TAHUN 2023

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA BLUD UPTD PUSKESMAS PERHENTIAN LUAS,

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis dokter

perlu mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan
tugas dengan tetap melakukan pengawasan ;
b. bahwa untuk maksud tersebut pada huruf (a) diatas,
Pendelegasian Wewenang Tenaga Medis kepada Tenaga
Paramedis pada BLUD UPTD Puskesmas Perhentian Luas
perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala BLUD UPTD
Puskesmas Perhentian Luas.

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indoneis Nomor

512/ MENKES/ PER/ IV/ 2007 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/ MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin
Penyelenggaraan dan Praktik Perawat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/ MENKES/ 149/ I/ 2010 tentang Izin
Penyelenggaraan dan Praktik Bidan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019
tentang Puskesmas;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BLUD UPTD PUSKESMAS

PERHENTIAN LUAS TENTANG PENDELEGASIAN
WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA MEDIS;
KESATU : Pendelegasian Wewenang Dokter kepada Tenaga Paramedis
pada BLUD UPTD Puskesmas Perhentian Luas;
KEDUA : Pendelegasian wewenang dilaksanakan berdasarkan
substitusi jabatan yang telah ditetapkan sebagaimana
terlampir pada surat keputusan ini;
KETIGA : Pelaksanaan pendelegasian wewenang berlaku secara
otomatis apabila pejabat diatasnya tidak berada di
Puskesmas;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diubah dan diperbaiki
sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Perhentian Luas

Pada Tanggal : 16 Februari 2023

KEPALA BLUD UPTD

PUSKESMAS PERHENTIAN LUAS,

NOPRIWAN MALUS
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA BLUD UPTD
PUSKESMAS PERHENTIAN LUAS
NOMOR : 445/SK/II/2023/
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG TENAGA
MEDIS KEPADA TENAGA PARAMEDIS
BLUD UPTD PUSKESMAS PERHENTIAN
LUAS TAHUN 2023

KETENTUAN PELIMPAHAN WEWENANG UNTUK MELAKUKAN TINDAKAN

MEDIS
1. Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan dan
keterampilan yang telah dimiliki oleh penerima pelimpahan;
2. Pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap di bawah pengawasan
pemberi pelimpahan;
3. Pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab atas tindakan yang
dilimpahkan sepanjang pelaksanaan tindakan sesuai dengan
pelimpahan yang diberikan;
4. Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan
klinis sebagai dasar pelaksanaan tindakan;
5. Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus-menerus;

JENIS JABATAN DALAM PENDELEGASIAN WEWENANG

1. Dokter umum di BLUD Puskesmas Perhentian Luas kepada perawat,
bidan poli umum, poli PTM, KIA/UGD/rawat inap;
2. Dokter gigi kepada perawat gigi;
3. Dokter umum kepada petugas pustu;
4. Dokter umum kepada bidan desa;

Ditetapkan di : Perhentian Luas

Pada Tanggal : 16 Februari 2023

KEPALA BLUD UPTD

PUSKESMAS PERHENTIAN LUAS,

NOPRIWAN MALUS
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA BLUD UPTD
PUSKESMAS PERHENTIAN LUAS
NOMOR : 445/SK/II/2023/
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG TENAGA
MEDIS KEPADA TENAGA PARAMEDIS
BLUD UPTD PUSKESMAS PERHENTIAN
LUAS TAHUN 2023

1. SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER UMUM KEPADA

TENAGA PARAMEDIS

PANGKAT/
NO NAMA DOKTER NIP/NRPTT JABATAN
GOLONGAN
1. dr. Siska Aryanti 19900113 201903 Penata/IIIc Dokter
2 001
2. dr. Mutia Iranda Penata/IIIc Dokter

3. dr. Dessyana Kontrak Daerah Dokter

Wulandari
a. Memberikan kewenangan kepada
petugas paramedis rawat jalan
NO NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ JABATAN
GOLONGAN
1. Ns. Fitria Gusnawati, 19800610 201001 Penata/ IIIc
S. Kep 2 010 Perawat

2. Ns. Nurfatma Santi, S. 19791013 201407 Penata muda tk

Kep 2 006 1/IIIb Perawat

3. Eka Indri Octasari, 19900201 201705 Penata muda tk

SST 2 003 1/IIIb Bidan

4. Melia Kontesa, Amd. 19880606 201705 Penata Muda / IIIa

Keb 2 003 Bidan

5. Masli Artasari S, Amd. 19861216 201705 2 Penata Muda / IIIa

keb Bidan
002
6. Yendra Lissari, AMK 19910731 201903 2 Pengatur Tk I/IId
Perawat
001
7. Rodiansih, Amd. Kep 19870101 202203 2 Pengatur Muda/IIc
Perawat
002
8. Melda Yunita, AMK - - Perawat
9. Ns. Yuni Natalia - -
Perawat
Susanti, Amd. Kep
10. Lisnawati, Amd. Keb - - Bidan
11. Steffanny Resta - -
Bidan
Herdwipa, Amd. Keb
 PANGKAT/
NO NAMA DOKTER NIP/NRPTT JABATAN
GOLONGAN
1. dr. Siska Aryanti 19900113 201903 Penata/IIIc Dokter
2 001
2. dr. Mutia Iranda Penata/IIIc Dokter

3. dr. Dessyana Kontrak Daerah Dokter

Wulandari
b. Memberikan kewenangan kepada
petugas paramedis UGD, rawat inap,
dan persalinan
NO NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ JABATAN
GOLONGAN
1. Nofita, S. Tr. Keb 19750711 200501 Penata tk I/IIId
2 010 Bidan

2. Ns. Hj. Eti Lestari, S. 19801031 200604 2 Pembina/Iva

Kep 010 Perawat

3. Rano Feri, Amd. Kep 19780512 200604 Penata/ IIIc

1 020 Perawat

4. Ira Sasmita, Amd. Keb 19870717 201102 Penata/ IIIc

2 002 Bidan

5. Lisken Darmawati, 19791107 201905 2 Pengatur Tk I/IId

Amd. Keb Bidan
001
6. Ns. Melza Rahmadiani, - -
Perawat
S. Kep
7. Desi Yulianti, Amd. - -
Bidan
Kep
8. Ns. Tri Wahyuni, S. - -
Perawat
Kep
9. Ns. Yuni Natalia - -
Perawat
Susanti, Amd. Kep
10. Ns. Ari Alpiandra, S. - -
Perawat
Kep
12. Ninda Ningweni, Amd, - -
Bidan
Keb
13. Ns. Winda Delita, S. - -
Perawat
Kep
14. Anim Putrisari, Amd. - -
Perawat
Kep
15. Heni Ayu Lestari, Amd. - -
Bidan
Keb
16. Anggia Iswanjelizta - -
Bidan
Zenzia, S. Tr. Keb
17. Wulanda Haryuni, - -
Bidan
Amd. Keb
 PANGKAT/
NO NAMA DOKTER NIP/NRPTT JABATAN
GOLONGAN
1. dr. Siska Aryanti 19900113 201903 Penata/IIIc Dokter
2 001
2. dr. Mutia Iranda Penata/IIIc Dokter

3. dr. Dessyana Kontrak Daerah Dokter

Wulandari
c. Memberikan kewenangan kepada bidan
desa
NO NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ JABATAN
GOLONGAN
1. Sri Noviyarni, S. Tr. 19841113 201705 Penata Muda / IIIa
Keb 2 001 Bidan

2. Surya Hamizah, Amd. 19850703 201705 2 Penata Muda / IIIa

Keb 003 Bidan

3. Pitriani BR Tarigan, 19860805 201705 Penata Muda / IIIa

Amd. Keb 2 002 Bidan

4. Risa Promira, Amd. 19890812 201705 Pengatur Tk I/IId

Keb 2 004 Bidan

5. Ice Trisnawati, Amd. - -

Bidan
Keb
6. Desi Purnama Sari, - -
Bidan
Amd, Keb
7. Gusri Ayu Alfen, Amd. - -
Bidan
Keb
8. Yurati, AM. Keb - - Bidan

Untuk melakukan:

1. Memeriksa pasien
2. Memberi tindakan sederhana
3. Membuat terapi pengobatan berdasarkan gejala
2. SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER GIGI KEPADA
PERAWAT GIGI

NO NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN
1. drg. Nurjamilah 19880112 Penata muda tk Dokter Gigi
202012 2 011 I/ IIIb

Memberikan kewenangan kepada

petugas paramedis
NO NAMA NIP PANGKAT/ JABATAN
PERAWAT GOLONGAN
1. Widya Apriliana, 19980411 Pengatur Perawat
Amd. Kes 202203 2 003 Muda/IIc gigi

Untuk melakukan:

1. Memeriksa pasien gigi

2. Mencabut gigi susu
3. Membersihkan karang gigi
4. Tumpatan sederhana
5. Membuat terapi pengobatan pasien gigi

Demikian Surat Pendelegasian Wewenang ini dibuat, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA BLUD UPTD

PUSKESMAS PERHENTIAN LUAS,

NOPRIWAN MALUS