NO 004/SK/KMP/2022

REVISI KE 00

BERLAKU TGL 23 November 2022

SURAT KEPUTUSAN
PENDELEGASIAN WEWENANG

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS NGULANKULON
RT. 19, RW.05 Desa Ngulankulon Pogalan Trenggalek Kode Pos 66371
Telp. (0355) 7983998 Email : puskesmasngulankulon@yahoo.co.id
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS NGULANKULON
Jl. Sriwulan Ngulankulon Pogalan Telp. (0355) 793385
Email : puskesmasngulankulon@yahoo.co.id
TRENGGALEK Kode Pos : 66371

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGULANKULON

KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 004 / SK / UKPP / 2022
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG

KEPALA UPT PUSKESMAS NGULANKULON KABUPATEN TRENGGALEK,

Menimbang : a. bahwa sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan atau

penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan
Pendelegasian wewenang kepada koordinator pelayanan, dan dari
koordinator pelayanan ke pelaksana kegiatan apabila
meninggalkan tugas;
b. bahwa dokter atau dokter gigi dapat memberikan Pendelegasian
suatu Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi secara tertulis
untuk melakukan Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi
tertentu kepada perawat, bidan atau tenaga Kesehatan pemberi
asuhan yang lain;
c. bahwa Pendelegasian wewenang klinis tersebut hanya dapat
dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak berada di tempat
dan/atau karena keterbatasan ketersediaan tenaga medis;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a,
b dan c perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
tentang Pendelegasian Wewenang Klinis di UPT Puskesmas
Ngulankulon;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No 29 tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679 );
3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
224, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587 ) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah
 Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679 );
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 Tahun 2005
tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Pedoman
Pelayanan Minimal;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
512/MENKES/PER/I/2007 tentang Izin Penyelenggaraan dan
Praktik Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan
Praktik Perawat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/149/I/2010 tentangg Izin Penyelenggaraan dan
Praktik Bidan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomer 11 tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2019 Nomor 43);
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1392/Menkes/SK/XII/2001
tentang Registrasi dan Ijin Kerja Perawat Gigi;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesi Nomor 128
MENKES/SK/II/2004 tentang kebijakan dasar Puskesmas;
12. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 81 tahun 2012 tentang
Organisasi Dan Tata Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat Sebagai
Unit Pelayanan Teknis Dinas Kesehatan;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Pendelegasian Wewenang yang dimaksud adalah Pendelegasian
Wewenang Klinis untuk melakukan Tindakan medis yang dilakukan
dengan ketentuan sebagai berikut
1. Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan dan
keterampilan yang telah dimiliki oleh penerima Pendelegasian.
2. Pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap di bawah
pengawasan pemberi Pendelegasian;
3. Pemberi Pendelegasian tetap bertanggung jawab atas tindakan
yang dilimpahkan sepanjang pelaksanaan tindakan sesuai
dengan Pendelegasian yang diberikan.
4. Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil
keputusan klinis sebagai dasar pelaksanaan Tindakan
5. Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus menerus.
 6. Harus ada bimbingan atau pengawasan medik pada
pelaksanaannya, pengawasan itu tergantung pada tindakan
yang dilakukan.
KEDUA : Pendelegasian Wewenang sebagaimana dimaksud dalam DIKTUM
KESATU dipergunakan sebagai acuan pelaksanaan kegiatan
Pelayanan Klinis di Puskesmas Ngulankulon;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Ngulankulon
Pada tanggal 23 November 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS NGULANKULON
KABUPATEN TRENGGALEK

Dr. SUDARMAJI
Pembina
NIP. 19670108 200604 1 004

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
NGULANKULON KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 004 / SK / KMP /2022
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG

PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS

A. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

NO NAMA NIP JABATAN
1. Dr. Sudarmaji 19670108 200604 1 004 Kepala Puskesmas
2. Dr. Ika Fibrin Fauziah 19860219 201903 2 003 Dokter Ahli Muda
3. Dr. Yuniar Safitri 199406092022032002 Dokter Ahli Pertama
4. Dr. Eko Setyo Herwanto 199507082022031005 Dokter Ahli Pertama

Memberikan Kewenangan Klinis kepada Paramedis sebagai berikut

 NO NAMA NIP JABATAN
1. Sophia Nurhasanah, Sst '19700629 199102 2 002 Bidan Ahli Madya
2. Umi Sulikah, A.Md.Keb '19760407 200604 2 018 Bidan Penyelia
3. Sri Harumi, A.Md. Keb '19690319 199001 2 001 Bidan Penyelia
4. Titik Indayani, A.Md. Keb '19740816 200701 2 014 Bidan Mahir
5. Suprihatin, A.Md. Keb 19731117 200701 2 005 Bidan Mahir
6. Suliati, A.Md. Keb '19750717 200701 2 018 Bidan Mahir
7. Dewi Rif'atin, A.Md.Keb. '19930718 202012 2 002 Bidan Terampil
8. Feti Rika Jasmianto, A.Md.Keb '198403062022212001 Bidan Terampil
9. Sulastriani, A.md.Keb. '197902252022212001 Bidan Terampil
10. Ratih Dwi Jayanti, A.Md. Keb Bidan Terampil
11. Ria Dwi Wulan P, A.Md.Keb Bidan Terampil
12. Norma Restanty D. O.,A.Md.Keb. Bidan Terampil
13. Nila Wulandari, A.Md.Keb. Bidan Terampil
14. Chris Rinawati, Amd. Kep '19701118 199203 2 007 Perawat Penyelia
15. Sri Lestari, S.Kep. Ns. '19851216 200903 2 015 Perawat Ahli Muda
16. Ria Yuliati K, A.Md. Kep '19720914 200604 2 013 Perawat Mahir
17. Erna Yuniawati, A.Md.Kep. '19770606 200701 2 020 Perawat Mahir
18. Shita Oktaviana S, S.Kep. Ns '19931006 201903 2 006 Perawat Ahli Pertama
19. 'Erna Fatmawati, A.Md.Kep. '19881120 202012 2 005 Perawat Terampil
20. 'Seppima Ady Candra, A.Md.Kep. '19900915 202012 1 004 Perawat Terampil
21. 'Atik Deviana '199003232022032002 Perawat Terampil
22. Siti Nafingah, A.Md.Kep Perawat Terampil
23. Joko Endik P. S.Kep. Ns Perawat Terampil
24. Dewi Kurnianingsih, A.Md.Kep Perawat Terampil
25. Riska Nur Afnia, A.Md.Kep Perawat Terampil
26. Yunita Dewi Wulandari Perawat Terampil
27. Mia Ristiana Perawat Terampil
28. Selfie Arizona, A.Md.Kep Perawat Terampil

Pendelegasian Kewenangan Klinis meliputi,

1. Mewawancarai pasien / Anamnesis
2. Memeriksa fisik dan mental pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosis
5. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan pasien
6. Melakukan tindakan kedokteran terbatas
7. Menulis resep obat
8. Meracik dan menyerahkan obat kepada pasien
9. Tindakan Medis sesuai kompetensi Keperawatan dan Kebidanan
a. Injeksi iv, sc, im
b. Menjahit luka
 c. Pemasangan infus
d. Imunisasi dasar
e. Dan tindakan medis lainnya sesuai dengan kompetensi keperawatan dan
kebidanan.

B. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA PERAWAT GIGI

NO NAMA NIP JABATAN
1. Dr. Sudarmaji 19670108 200604 1 004 Kepala Puskesmas

Memberikan Kewenangan Klinis kepada paramedis sebagai berikut

NO NAMA NIP JABATAN
1. Arik Yuniastuti A.Md. Kg '19750617 200012 2 002 Perawat Gigi
2. Suliati, A.Md. Kg Perawat Gigi

Pendelegasian Kewenangan Klinis meliputi,

1. Anamnesis, pemeriksaan, identifikasi dan perencanaan untuk pasien dengan
berbagai kondisi Kesehatan mulut
2. Pencabutan gigi sulung dengan topical anestesi dan infiltrasi anestesi
3. Pencabutan gigi tetap akar tunggal dengan infiltrasi anestesi
4. Perawatan pasca pencabutan dan komplikasi
5. Identifikasi karies gigi dan perawatan karies gigi
6. Preparasi kavitas dan penumpatan (gigi sulung dan gigi tetap pada satu/dua
permukaan menggunakan analgam, silikat dsb)
7. Preparasi kavitas dengan excavator dan penumpatan dengan ART
8. Membersihkan dan memoles gigi dan tumpatan
9. Pertolongan pertama pada Tindakan darurat (penyakit gigi akut, trauma, dll)
C. PENDELEGASIAN WEWENANG APOTEKER KEPADA TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
DAN PARAMEDIS
NO NAMA NIP JABATAN
Apoteker Ahli
1. Apt. Dwi Ayu, S.Farm. 19670108 200604 1 004
Pertama

Memberikan Kewenangan Klinis kepada tenaga Teknis kefarmasian dan paramedis sebagai
berikut
NO NAMA NIP JABATAN
Tenaga Teknis
1. Prihatin, A.Md.Farm. 19710423 199603 2 001
Kefarmasian
Tenaga Teknis
2. Desty Erista N, A.Md.Farm. 19941231 201903 2 008
Kefarmasian
Tenaga Teknis
3. Estu Syabana, A.Md.Farm. 19890324 202012b2 002
Kefarmasian
4. Sophia Nurhasanah, Sst '19700629 199102 2 002 Bidan Ahli Madya
 5. Umi Sulikah, A.Md.Keb '19760407 200604 2 018 Bidan Penyelia
6. Sri Harumi, A.Md. Keb '19690319 199001 2 001 Bidan Penyelia
7. Titik Indayani, A.Md. Keb '19740816 200701 2 014 Bidan Mahir
8. Suprihatin, A.Md. Keb 19731117 200701 2 005 Bidan Mahir
9. Suliati, A.Md. Keb '19750717 200701 2 018 Bidan Mahir
10. Dewi Rif'atin, A.Md.Keb. '19930718 202012 2 002 Bidan Terampil
11. Feti Rika Jasmianto '198403062022212001 Bidan Terampil
12. Sulastriani '197902252022212001 Bidan Terampil
13. Ratih Dwi Jayanti, A.Md. Keb Bidan Terampil
14. Ria Dwi Wulan P, A.Md.Keb Bidan Terampil
15. Norma Restanty Dwi O. Bidan Terampil
16. Nila Wulandari Bidan Terampil
17. Chris Rinawati, Amd. Kep '19701118 199203 2 007 Perawat Penyelia
18. Sri Lestari, S.Kep. Ns. '19851216 200903 2 015 Perawat Ahli Muda
19. Ria Yuliati K, A.Md. Kep '19720914 200604 2 013 Perawat Mahir
20. Erna Yuniawati, A.Md.Kep. '19770606 200701 2 020 Perawat Mahir
21. Shita Oktaviana S, S.Kep. Ns '19931006 201903 2 006 Perawat Ahli
Pertama
22. 'Erna Fatmawati, A.Md.Kep. '19881120 202012 2 005 Perawat Terampil
23. 'Seppima Ady Candra, '19900915 202012 1 004 Perawat Terampil
A.Md.Kep.
24. 'Atik Deviana '199003232022032002 Perawat Terampil
25. Siti Nafingah, A.Md.Kep Perawat Terampil
26. Joko Endik P. S.Kep. Ns Perawat Terampil
27. Dewi Kurnianingsih, A.Md.Kep Perawat Terampil
28. Riska Nur Afnia, A.Md.Kep Perawat Terampil
29. Yunita Dewi Wulandari Perawat Terampil
30. Mia Ristiana Perawat Terampil
31. Selfie Arizona, A.Md.Kep Perawat Terampil

Pendelegasian Kewenangan Klinis meliputi,

1. Pemberian Obat:
a. Penyediaan dan pengecekan obat-obatan yang diberikan kepada pasien, termasuk
dosis yang sesuai.
b. Penyiapan sediaan obat seperti cairan infus, salep, atau sirup sesuai dengan resep
dokter atau pedoman yang berlaku.
2. Konseling Pasien:
a. Memberikan informasi kepada pasien tentang penggunaan obat, efek samping, dan
interaksi obat.
b. Memberikan nasihat terkait pengaturan dosis dan jadwal minum obat.
3. Monitoring Pasien:
a. Melakukan pemantauan terhadap respons pasien terhadap obat yang diberikan.
b. Memantau efek samping dan perubahan dalam kondisi pasien.
4. Edukasi Kesehatan:
a. Memberikan edukasi tentang penyakit, obat-obatan, dan perawatan kesehatan
kepada pasien dan keluarga.
b. Membantu pasien dalam pemahaman tentang pentingnya kepatuhan terhadap resep
dan perawatan.
5. Pengendalian Persediaan Obat:
a. Melakukan inventarisasi dan manajemen stok obat di fasilitas kesehatan.
b. Memastikan obat-obatan tersedia secara cukup dan dalam kondisi yang baik.
6. Kolaborasi dengan Tim Kesehatan:
a. Bekerja sama dengan dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk
memberikan perawatan pasien yang holistik dan koordinatif.
b. Melaporkan masalah yang ditemui kepada apoteker atau petugas kesehatan yang
berwenang.
7. Kepatuhan Terhadap Peraturan dan Standar:
a. Mematuhi semua peraturan, standar, dan pedoman terkait praktik farmasi yang
berlaku.
b. Melaksanakan praktik-praktik yang memastikan keselamatan pasien dan integritas
obat-obatan.

KEPALA UPT PUSKESMAS NGULANKULON

KABUPATEN TRENGGALEK

Dr. SUDARMAJI
Pembina
NIP. 19670108 200604 1 004