NO 033/SK/KMP/2023

REVISI KE 00

BERLAKU TGL 17 Juli 2023

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NGULANKULON TENTANG KAJI BANDING
PUSKESMAS

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS NGULANKULON
RT. 19, RW.05 Desa Ngulankulon Pogalan Trenggalek Kode Pos 66371
Telp. (0355) 7983998 Email : puskesmasngulankulon@yahoo.co.id
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS NGULANKULON
RT.19, RW.05 Desa Ngulankulon Pogalan Telp.(0355) 7983998
Email : puskesmasngulankulon@yahoo.co.id
TRENGGALEK Kode Pos : 66371

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NGULANKULON

KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 033 / SK / KMP / 2023
TENTANG
KAJI BANDING PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS NGULANKULON KABUPATEN TRENGGALEK,

Menimbang : a. bahwa dengan berlakunya Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 35
Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Trenggalek
Nomor 73 Tahun 2013 Pedoman Tata Naskah Dinas diberlakukan juga
untuk Tata Naskah Puskesmas;
b. bahwa Pedoman Tata Naskah Puskesmas Nomor 001 / SK / KMP /
2022 kurang sesuai dengan Pedoman Tata Naskah Dinas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a dan b perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Ngulankulon tentang Pedoman Tata Naskah Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomer 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 43);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomer 34 Tahun 2022 Tentang Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Laboratorium Kesehatan, UTD,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
 6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.01.07/Menkes/165/2023 Tentang Standar Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat;
7. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor
Hk.02.02/D/4871/2023 Tentang Instrumen Survei Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Kaji Banding Puskesmas sebagai acuan pelaksanaan kegiatan Kaji Banding
Program Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP);
KEDUA : Tim Kaji Banding dimana sebagai Penanggung Jawab dan Koordinator
Program sebagaimana lampiran yang tidak terpisahkan dalam keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Ngulankulon
Pada tanggal 17 Juli 2023
Plt. KEPALA PUSKESMAS NGULANKULON
KABUPATEN TRENGGALEK

Dr. IKA FIBRIN FAUZIAH

Penata Muda Tingkat 1
NIP. 19860219 201903 2 003
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NGULANKULON
KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 033 / SK / KMP / 2023
TENTANG
KAJI BANDING PUSKESMAS
PUSKES

KAJI BANDING PUSKESMAS

A. KETENTUAN KAJI BANDING PUSKESMAS

1. Tujuan Kaji Banding
Menentukan tujuan kaji banding ke Puskesmas yang pencapaian Kinerja nya lebih
baik, meningkatkan pelayanan Kesehatan dan efisiensi operasional.
2. Indikator Kinerja
Menentukan indikator kinerja yang akan digunakan untuk menilai kedua
Puskesmas dan membandingkan pencapaian nya
3. Metode Pengumpulan Data
Metode pengumpulan data dilakukan pada saat wawancara dengan Petugas
Puskesmas yang dituju, analisis dokumen, pengamatan kemudian dilakukan entry
pada Google Doc yang sebelumnya sudah disiapkan
4. Sumber Data
Sumber data berasal dari pencapaian kinerja PKP, catatan medis, dkumen rekam
medis rajal dan ranap dan dokumen pendukung lainnya.
5. Waktu Kaji Banding:
Waktu Kaji banding ditentukan oleh Puskesmas yang dituju dalam 1 hari dalam
bulan Juli
6. Tim Kaji Banding
Tim Kaji banding terdiri dari Kepala Puskesmas, Penanggungjawab upaya,
Koordinator Program
7. Analisis Data
Analisa data dilakukan oelh Koordinator dan Penanggung jawab kemudian di
tuliskan ke dalam google docs
8. Rekomendasi dan Tindakan Korektif
Dilakukan Setelah analisis selesai, tentukan langkah-langkah konkret yang akan
diambil berdasarkan temuan kaji banding. Ini bisa mencakup rekomendasi
perbaikan atau perubahan dalam operasional kedua Puskesmas.
9. Penyampaian Hasil
 Penyampaian hasil kepada Karyawan Puskesmas setelah kegiatan kaji banding
selesai
10. Jadwal Pelaksanaan dan Anggaran
Jadwal pelaksanaan ditentukan pada bulan Juli dengan dana BLUD
11. Evaluasi Pasca-Kaji Banding
Melakukan evaluasi pasca-kaji banding guna memastikan bahwa rekomendasi
telah diimplementasikan dengan baik dan kinerja telah meningkat

B. TIM KAJI BANDING PUSKESMAS

Berikut adalah Tim Kaji Banding Puskesmas Ngulankulon
NO NAMA JABATAN URAIAN TUGAS
1. Dr. Ika Fibrin Plt. Kepala 1. Penyelenggara Kaji
Fauziah Puskesmas Banding: Bertanggung
jawab sebagai
penyelenggara utama dari
tim kaji banding.
Memastikan bahwa proses
kaji banding berjalan
lancar sesuai dengan
rencana yang telah
ditetapkan.
2. Koordinasi Tim: Memimpin
dan mengkoordinasikan
seluruh anggota tim.
Memastikan kolaborasi
yang baik antara anggota
tim untuk mencapai tujuan
kaji banding.
3. Penyediaan Data:
Bertanggung jawab atas
pengumpulan dan
penyediaan data yang
diperlukan untuk kaji
banding. Ini meliputi data
kinerja Puskesmas dan
data terkait program-
 program kesehatan yang
dijalankan.
Analisis Data: Terlibat aktif
dalam analisis data dan
menyajikan temuan kepada
tim. Memastikan temuan yang
relevan diidentifikasi dan
digunakan untuk perbaikan.
4. Sujiatik, SKM Penanggungjawab 1. Pemantauan Pelaksanaan:
KMP Memantau pelaksanaan
5. Sri Lestari, S.Kep, Penanggungjawab kaji banding sesuai dengan
Ners Mutu rencana dan jadwal yang
6. Dr. Yuniar safitri Penanggungjawab telah ditetapkan.
UKP 2. Pengumpulan Data
7. Sophia nur H, SST Penanggungjawab Tambahan: Bertanggung
UKM jawab atas pengumpulan
data tambahan yang
mungkin diperlukan selama
proses kaji banding.
3. Pelaporan Interim:
Menyusun laporan interim
tentang kemajuan kaji
banding kepada Kepala
Puskesmas
4. Menyediakan Dukungan:
Memberikan dukungan
kepada Kepala Puskesmas
dalam pengelolaan tim dan
proses kaji banding secara
keseluruhan.
8. Chrisrina Amd. Kep Koordinator DBD 1. Evaluasi Program
9. Imroatul Chasanah, Koordinator Kesehatan: Bertanggung
Amd, KL Kesehatan jawab untuk mengevaluasi
lIngkungan program kesehatan yang
10. Argareza Sandya, Koordinator dijalankan di Puskesmas
Amd, KL Kesehatan dan membandingkannya
lIngkungan dengan Puskesmas yang
11. Fety Rika, Amd Keb Koordinator digunakan untuk Kaji
imunisasi Banding
12. Sulastriani, Amd, Koordinator TBC 2. Analisis Dampak Program:
Keb Melakukan analisis dampak
13. Yuniar Tri Gesela, Koordinator program kesehatan yang
SKM Promosi ada dan mengidentifikasi
Kesehatan area yang perlu perbaikan
14. Putri Dayu s, S.Gz Koordinator Gizi atau peningkatan.
15. Rizsa Puspita, SKM Koordinator 3. Rekomendasi Perbaikan:
Promkes Menyusun rekomendasi

16. Erna Fatma, Amd. Koordinator ISPA perbaikan berdasarkan

Kep DIARE temuan evaluasi

Plt. KEPALA PUSKESMAS NGULANKULON

KABUPATEN TRENGGALEK

Dr. IKA FIBRIN FAUZIAH

Penata Muda Tingkat 1
NIP. 19860219 201903 2 003