PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS JRANGOAN
Jl. Raya Jrangoan Kec. Omben Kab. Sampang
Website : PKM_jrangoan.sampangkab.go.id e mail.pkm_jrangoan@gmail.com
SAMPANG (69291)

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JRANGOAN

Nomor :

TENTANG

SUSUNAN TIM MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS JRANGOAN,

Menimbang ; a. bahwa dalam rangka kegiatan monitoring dan evalusi

yaitu untuk mengamati perkembangan kegiatan
program dan pencapaiannya.
b. bahwa dalam kegiatan Monitoring dan evaluasi ini di
tujukan peningkatan mutu pelayanan Kesehatan di
Puskesmas serta untuk menilai perkembangan dan
kemajuan yang telah di capai oleh Puskesmas.
Mengingat ; 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Pemerintah No 31 Tahun 2022 tentang
Pembentukan Organisasi Tugas dan Fungsi serta tata
kerja Unit Pelaksana tehnis Daerah Dinas Kesehatan
dan Keluarga Berencana Kabupaten Sampang;
3. Peraturan Menteri KesehatanRepublik IndonesiaNomor
43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 128/Men.Kes/SK/II/2004 tentang Kebijakan
Dasar Puskesmas;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JRANGOAN

TENTANG SUSUNAN TIM MONITORING DAN EVALUASI
PROGRAM PUSKESMAS.

Pertama : Menunjuk nama sebagaimana tercantum dalam lampiran

keputusan ini untuk melaksanakan tugas pokok dan
fungsinya yang ada di Puskesmas.

Kedu : Dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab

kepada Kepala UPTD Puskesmas Jrangoan.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan dilakukanperbaikan
sebagaimana mestinya.

Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Di tetapkan di : Jrangoan
Pada tanggal : 24 Maret 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS JRANGOAN

dr. NORA FEBRINA

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JRANGOAN
NOMOR …../……./434.203.200.20/2022
TIM MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM
PUSKESMAS JRANGOAN

SUSUNAN TIM MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PUSKESMAS

Penanggung Jawab : dr.Nora Febrina. (Kepala Puskesmas)

Ketua : drg.Dianita Kusuma Wati
Wakil Ketua : Misnari,SKM.M.MKes
Sekretaris : Meriana candra Eka Dewi
Anggota : 1.Wasiska Suryaningrum,S.ST.B
2. Septin Komala Sari, Amd.Keb.
3. dr. Maria Ulfah.
4. Nasiyatul Aisiyah, Amd.Kep.
5. Syarifah Anisatul.M,S.Kep.Ns.

KEPALA UPTD PUSKESMAS JRANGOAN

dr. NORA FEBRINA