PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
Jl. Raya Camplong Kec.Camplong Kab. Sampang
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com Website : https://-
SAMPANG (69281)
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
NOMOR : 440/ /434.202.300.13 /SK/2022

TENTANG

TIM PENGELOLA PROGRAM PROLANIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS CAMPLONG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pembinaan peningkatan mutu dan kinerja melalui
perbaikan yang berkesinambungan terhadap sistem manajemen, sistem
manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan dan program
serta penerapan sistem manajemen risiko maka perlu dilakukan
perbaikan mutu puskesmas yang dilakukan secara berkesinambungan
khususnya peserta BPJS;
b. bahwa untuk menjamin terselenggaranya pelayanan yang bermutu di
UPTD Puskesmas Camplong khususnya bagi peserta Prolanis, maka
dipandang perlu menetapkan Tim Pengelola Program Prolanis melalui
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Camplong.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama dan Tempat Praktek Mandiri;
6. Peraturan BPJS Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Norma Penetapan
Besaran Kapitasi dan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan
Komitmen Pelayanan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CAMPLONG

TENTANG TIM PENGELOLA PROGRAM PROLANIS.
Kesatu : Menunjuk dan mengangkat Tim Pengelola Program Prolanis
dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum pada
lampiran keputusan ini;

Kedua : Tim sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu memiliki tugas

sebagai berikut :
1. Menyusun rencana kegiatan program Prolanis;
2. Memfasilitasi kegiatan Program Prolanis;
3. Membentuk komunitasi (klub) Prolanis’;
4. Memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta Prolanis;
5. Melaksanakan rujukan peserta Prolanis;
6. Melaksanakan monitoring dan evaluasi Program Prolanis.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari ada kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Camplong
Pada tanggal : 28 Mei 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS CAMPLONG

INTAN RETNOSARI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
NOMOR : 440/ /434.202.300.13 /2022
TENTANG : TIM PENGELOLA PROGRAM PROLANIS

SUSUNAN TIM PENGELOLA PROGRAM PROLANIS

Pengarah : Kepala UPTD Puskesmas Camplong

Penanggung Jawab : Denny Agus, S.Kep. Ns

Anggota : 1. PP Gizi (Syahriyati Ningsih, Amd. Gz)

2. PP Kesjaor (Fitriya, Amd. Keb)

3. PP UKP (dr. Welly Husaian Suwono)

Pelaksana Harian : 1. Agus Wahyudi, S.Kep.Ns

2. Mulyawati Retno T, S.Tr.Keb

KEPALA UPTD PUSKESMAS CAMPLONG

INTAN RETNOSARI