PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
JL. RAYA CAMPLONG KEC CAMPLONG KAB SAMPANG
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com
SAMPANG (69213)

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 440/ /434.203.300.13/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Intan Retnosari

NIP : 197604102002122002

Pangkat/Golongan : Pembina / IVa

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Camplong

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Camplong

Dengan ini menyatakan bahwa berdasarkan data absensi elektronik dan kehadiran
pegawai di Unit Kerja pada Hari Sabtu tanggal 7 Mei 2022 Pukul 12.00 WIB, dengan rincian
sebagai berikut :

 Jumlah seluruhnya : 62 Orang

 Jumlah Hadir : 48 Orang
 Tidak Hadir : 4 Orang
 Keterangan ketidakhadiran : 1 orang cuti lahir, 2 orang cuti umroh dan 1 orang tanpa
Keterangan
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Camplong, 9 Mei 2022

Kepala UPTD Puskesmas Camplong

dr. Intan Retnosari

NIP. 197604102002122002