PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
Jl. Raya Camplong Kec.Camplong Kab. Sampang
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com
Website : http://pkm-camplong.sampangkab.go.id/
SAMPANG (69281)
Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

dan Keluarga Berencana

di

SAMPANG

SURAT PENGANTAR
NOMOR: 440/ /434.203.300.13/2022

No Jenis yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Berkas pengajuan pencantuman gelar, atas 1 berkas Disampaikan dengan
nama : hormat dan mohon untuk
1. Marya Ulfa, Amd. Keb
ditindak lanjuti

Camplong, 4 Juli 2022

Kepala UPTD Puskesmas Camplong

dr. INTAN RETNOSARI

NIP. 197604102002122002
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
Jl. Raya Camplong Kec.Camplong Kab. Sampang
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com
Website : http://pkm-camplong.sampangkab.go.id/
SAMPANG (69281)
Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

dan Keluarga Berencana

di

SAMPANG

SURAT PENGANTAR
NOMOR: 440/ /434.203.300.13/2022

No Jenis yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Berkas persyaratan data bumil non BPJS 72 berkas Disampaikan dengan
Puskesmas Camplong hormat dan mohon untuk
ditindak lanjuti

Camplong, 4 Juli 2022

Kepala UPTD Puskesmas Camplong

dr. INTAN RETNOSARI

NIP. 197604102002122002
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
Jl. Raya Camplong Kec.Camplong Kab. Sampang
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com Website : -
SAMPANG (69281)
Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

dan Keluarga Berencana

di

SAMPANG

SURAT PENGANTAR
NOMOR: 800/ /434.203.300.13/2022

No Jenis yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Draf SO Puskesmas Camplong Tahun 2022 1 berkas Disampaikan dengan
hormat dan mohon untuk
ditindak lanjuti

Camplong, 22 April 2022

Kepala UPTD Puskesmas Camplong

dr. INTAN RETNOSARI

NIP. 197604102002122002
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
Jl. Raya Camplong Kec.Camplong Kab. Sampang
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com Website : -
SAMPANG (69281)
Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

dan Keluarga Berencana

di

SAMPANG

SURAT PENGANTAR
NOMOR: 800/ /434.203.300.13/2021

No Jenis yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Daftar Nama operator Eformasi Puskesmas 1 berkas Disampaikan dengan
Camplong : hormat dan mohon untuk
1. Meirini Sulistiana, Amd.Kep ditindak lanjuti

Camplong, 3 Maret 2021

Kepala UPTD Puskesmas Camplong

dr. R. Hendry Ariyanto

NIP.198210292009021004
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
Jl. Raya Camplong Kecamatan Camplong Kabupaten Sampang
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com Website : -
SAMPANG (69281)

Kepada

Nomor : 800/ /434.203.300.13/2021 Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran :- dan Keluarga Berencana

Hal : Rekomendasi di
SAMPANG

Bersama ini kami beritahukan bahwa :

Nama : dr. R. Hendry Ariyanto
NIP : 198210292009021004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Camplong
Alamat : Jl. Diponegoro 7 Banyuanyar Sampang
Memberikan Rekomendasi untuk menjadi staff magang di Puskesmas Camplong
Atas nama :
Nama : Indri Novitasari, S.Tr.Keb,
TTL : Sampang, 13 April 1997

Pendidikan : DIV Kebidanan

Demikian Surat Rekomendasi ini digunakan sebagai bahan pertimbangan untuk

penempatan magang di Puskesmas Camplong.

Sampang, 8 Pebruari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Camplong

dr. R. Hendry Ariyanto

NIP.198210292009021004
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
Jl. Raya Camplong Kecamatan Camplong Kabupaten Sampang
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com Website : -
SAMPANG (69281)

Kepada

Nomor : 800/ /434.203.300.13/2021 Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran :- dan Keluarga Berencana

Hal : Rekomendasi di
SAMPANG

Bersama ini kami beritahukan bahwa :

Nama : dr. R. Hendry Ariyanto
NIP : 198210292009021004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Camplong
Alamat : Jl. Diponegoro 7 Banyuanyar Sampang
Memberikan Rekomendasi untuk menjadi staff magang di Puskesmas Camplong
Atas nama :
Nama : Nita Permatasari, Amd.Keb
TTL : Sampang, 03 September 1996

Pendidikan : DIII Kebidanan

Demikian Surat Rekomendasi ini digunakan sebagai bahan pertimbangan untuk

penempatan magang di Puskesmas Camplong.

Sampang, 8 Pebruari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Camplong

dr. R. Hendry Ariyanto

NIP.198210292009021004
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
Jl. Raya Camplong Kecamatan Camplong Kabupaten Sampang
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com Website : -
SAMPANG (69281)

Kepada

Nomor : 800/ /434.203.300.13/2021 Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran :- dan Keluarga Berencana

Hal : Rekomendasi di
SAMPANG

Bersama ini kami beritahukan bahwa :

Nama : dr. R. Hendry Ariyanto
NIP : 198210292009021004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Camplong
Alamat : Jl. Diponegoro 7 Banyuanyar Sampang
Memberikan Rekomendasi untuk menjadi staff magang di Puskesmas Camplong
Atas nama :
Nama : Luluk Erfianti, Amd.Kep
TTL : Madiun, 29 Oktober 1995

Pendidikan : DIII Kebidanan

Demikian Surat Rekomendasi ini digunakan sebagai bahan pertimbangan untuk

penempatan magang di Puskesmas Camplong.

Sampang, 8 Pebruari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Camplong

dr. R. Hendry Ariyanto

NIP.198210292009021004
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
Jl. Raya Camplong Kecamatan Camplong Kabupaten Sampang
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com Website : -
SAMPANG (69281)

Kepada

Nomor : 800/ /434.203.300.13/2021 Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran :- dan Keluarga Berencana

Hal : Rekomendasi di
SAMPANG

Bersama ini kami beritahukan bahwa :

Nama : dr. R. Hendry Ariyanto
NIP : 198210292009021004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Camplong
Alamat : Jl. Diponegoro 7 Banyuanyar Sampang
Memberikan Rekomendasi untuk menjadi staff magang di Puskesmas Camplong
Atas nama :
Nama : Abdullah Hasan, Amd.Kep
TTL : Sampang, 05 Februari 1996

Pendidikan : DIII Keperawatan

Demikian Surat Rekomendasi ini digunakan sebagai bahan pertimbangan untuk

penempatan magang di Puskesmas Camplong.

Sampang, 8 Pebruari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Camplong

dr. R. Hendry Ariyanto

NIP.198210292009021004
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
Jl. Raya Camplong Kecamatan Camplong Kabupaten Sampang
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com Website : -
SAMPANG (69281)

Kepada

Nomor : 800/ /434.203.300.13/2021 Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran :- dan Keluarga Berencana

Hal : Rekomendasi di
SAMPANG

Bersama ini kami beritahukan bahwa :

Nama : dr. R. Hendry Ariyanto
NIP : 198210292009021004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Camplong
Alamat : Jl. Diponegoro 7 Banyuanyar Sampang
Memberikan Rekomendasi untuk menjadi staff magang di Puskesmas Camplong
Atas nama :
Nama : Anisa, S.Kep, Ns
TTL : Sampang, 28 Maret 1996

Pendidikan : S1 Keperawatan + Ners

Demikian Surat Rekomendasi ini digunakan sebagai bahan pertimbangan untuk

penempatan magang di Puskesmas Camplong.

Sampang, 8 Pebruari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Camplong

dr. R. Hendry Ariyanto

NIP.198210292009021004
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
Jl. Raya Camplong Kecamatan Camplong Kabupaten Sampang
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com Website : -
SAMPANG (69281)

Kepada

Nomor : 800/ /434.203.300.13/2021 Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran :- dan Keluarga Berencana

Hal : Rekomendasi di
SAMPANG

Bersama ini kami beritahukan bahwa :

Nama : dr. R. Hendry Ariyanto
NIP : 198210292009021004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Camplong
Alamat : Jl. Diponegoro 7 Banyuanyar Sampang
Memberikan Rekomendasi untuk menjadi staff magang di Puskesmas Camplong
Atas nama :
Nama : Susiyanti, Amd.Kep
TTL : Sampang, 10 Juli 1996

Pendidikan : DIII Keperawatan

Demikian Surat Rekomendasi ini digunakan sebagai bahan pertimbangan untuk

penempatan magang di Puskesmas Camplong.

Sampang, 8 Pebruari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Camplong

dr. R. Hendry Ariyanto

NIP.198210292009021004
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
Jl. Raya Camplong Kecamatan Camplong Kabupaten Sampang
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com Website : -
SAMPANG (69281)

Kepada

Nomor : 800/ /434.203.300.13/2021 Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran :- dan Keluarga Berencana

Hal : Rekomendasi di
SAMPANG

Bersama ini kami beritahukan bahwa :

Nama : dr. R. Hendry Ariyanto
NIP : 198210292009021004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Camplong
Alamat : Jl. Diponegoro 7 Banyuanyar Sampang
Memberikan Rekomendasi untuk menjadi staff magang di Puskesmas Camplong
Atas nama :
Nama : Ahmad Mukaram Wibowo, S.Kep, Ns
TTL : Sampang, 11 Maret 1995

Pendidikan : S1 Keperawatan + Ners

Demikian Surat Rekomendasi ini digunakan sebagai bahan pertimbangan untuk

penempatan magang di Puskesmas Camplong.

Sampang, 8 Pebruari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Camplong

dr. R. Hendry Ariyanto

NIP.198210292009021004
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
Jl. Raya Camplong Kecamatan Camplong Kabupaten Sampang
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com Website : -
SAMPANG (69281)

Kepada

Nomor : 800/ /434.203.300.13/2021 Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran :- dan Keluarga Berencana

Hal : Rekomendasi di
SAMPANG

Bersama ini kami beritahukan bahwa :

Nama : dr. R. Hendry Ariyanto
NIP : 198210292009021004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Camplong
Alamat : Jl. Diponegoro 7 Banyuanyar Sampang
Memberikan Rekomendasi untuk menjadi staff magang di Puskesmas Camplong
Atas nama :
Nama : Khairun Nisak, Amd.Kep
TTL : Sampang, 13 Oktober 1996

Pendidikan : DIII Kebidanan

Demikian Surat Rekomendasi ini digunakan sebagai bahan pertimbangan untuk

penempatan magang di Puskesmas Camplong.

Sampang, 8 Pebruari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Camplong

dr. R. Hendry Ariyanto

NIP.198210292009021004
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
Jl. Raya Camplong Kecamatan Camplong Kabupaten Sampang
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com Website : -
SAMPANG (69281)

Kepada

Nomor : 800/ /434.203.300.13/2021 Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran :- dan Keluarga Berencana

Hal : Rekomendasi di
SAMPANG

Bersama ini kami beritahukan bahwa :

Nama : dr. R. Hendry Ariyanto
NIP : 198210292009021004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Camplong
Alamat : Jl. Diponegoro 7 Banyuanyar Sampang
Memberikan Rekomendasi untuk menjadi staff magang di Puskesmas Camplong
Atas nama :
Nama : Wahyu Dita, S.Kep, Ns
TTL : Sampang, 10 Februari 1995

Pendidikan : S1 Keperawatan + Ners

Demikian Surat Rekomendasi ini digunakan sebagai bahan pertimbangan untuk

penempatan magang di Puskesmas Camplong.

Sampang, 8 Pebruari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Camplong

dr. R. Hendry Ariyanto

NIP.198210292009021004