FORMAT PELAYANAN TERPADU PTM

DI PUSKESMAS JATILAWANG

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS JATILAWANG

KABUPATEN/KOTA : BANYUMAS
HARI, TANGGAL KUNJUNGAN :

I. IDENTITAS PASIEN
No Urut Pendaftaran :
Nama :
NIK :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Alamat Rumah :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Golongan Darah :
No. Telp/HP :
Email :

II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT PTM

Riwayat PTM pada Keluarga
Diabetes Mellitus Ya / Tidak / Tidak Tahu
Hipertensi Ya / Tidak / Tidak Tahu
Jantung Ya / Tidak / Tidak Tahu
Stroke Ya / Tidak / Tidak Tahu
Asma Ya / Tidak / Tidak Tahu
Kanker Ya / Tidak / Tidak Tahu
Kolesterol Tinggi Ya / Tidak / Tidak Tahu
PPOK Ya / Tidak / Tidak Tahu
Thalasemia Ya / Tidak / Tidak Tahu
Lupus Ya / Tidak / Tidak Tahu
Benjolan Payudara Ya / Tidak / Tidak Tahu
Gangguan Penglihatan Ya / Tidak / Tidak Tahu
Gangguan Pendengaran Ya / Tidak / Tidak Tahu
Riwayat PTM pada Diri Sendiri
Diabetes Mellitus Ya / Tidak / Tidak Tahu
Hipertensi Ya / Tidak / Tidak Tahu
Jantung Ya / Tidak / Tidak Tahu
Stroke Ya / Tidak / Tidak Tahu
Asma Ya / Tidak / Tidak Tahu
Kanker Ya / Tidak / Tidak Tahu
Kolesterol Tinggi Ya / Tidak / Tidak Tahu
PPOK Ya / Tidak / Tidak Tahu
Thalasemia Ya / Tidak / Tidak Tahu
Lupus Ya / Tidak / Tidak Tahu
Benjolan Payudara Ya / Tidak / Tidak Tahu
Gangguan Penglihatan Ya / Tidak / Tidak Tahu
Gangguan Pendengaran Ya / Tidak / Tidak Tahu

IV. POLA KEBIASAAN HIDUP SEHARI-HARI

Merokok Ya Tidak
Kurang makan sayur dan buah Ya Tidak
Kurang aktifitas fisik Ya Tidak
Minum beralkohol Ya Tidak
Konsumsi jelantah Ya Tidak
Stress Ya Tidak
Gula berlebihan Ya Tidak
Garam berlebihan Ya Tidak
Lemak berlebihan Ya Tidak

V. PENGUKURAN
1. Tinggi Badan :
2. Berat Badan :
3. Lingkar Perut :
4. IMT :
5. Tekanan Darah :

VI. GEJALA KLINIS YANG DIKELUHKAN (PTM)

VII. PEMERIKSAAN FISIK

VIII. DIAGNOSA SEMENTARA (DIFFERENTIAL DIAGNOSA)

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
a. Gula Darah :
b. Kolesterol :
2. IVA – Sadanis :
3. Pap Smear :
4. Krioterapi :
5. Spirometri :
6. Peakflow :
7. Gangguan Penglihatan :
a. Katarak : Ya / Tidak Rujuk : Ya / Tidak
- Mata kanan : Ya / Tidak
- Mata kiri : Ya / Tidak
b. Kelainan Refraksi : Ya / Tidak Rujuk : Ya / Tidak
- Mata Kanan : Ya / Tidak
- Mata Kiri : Ya / Tidak
8. Gangguan Pendengaran : Ya / Tidak Rujuk : Ya / Tidak
a. Curiga Tuli Kongenital : Ya / Tidak Rujuk : Ya / Tidak
- Telinga kanan : Ya / Tidak
- Telinga kiri : Ya / Tidak
b. OMSK/Congek : Ya / Tidak Rujuk : Ya / Tidak
- Telinga kanan : Ya / Tidak
- Telinga kiri : Ya / Tidak
c. Serumen : Ya / Tidak Rujuk : Ya / Tidak
- Telinga kanan : Ya / Tidak
- Telinga kiri : Ya / Tidak
9. Curiga Kanker :

X. DIAGNOSA AKHIR

XI. THERAPY

XII. ANGKA PREDIKSI CARTA

XIII. SARAN

Dokter Pemeriksa

( )